Неточность дооперационной диагностики рака поджелудочной железы нередко ставит в затруднение хирурга и во время операции. Если диагноз рака желудка или кишечника, благодаря доступности осмотра или ощупывания, редко вызывает сомнения у оперирующего хирурга, то диагноз рака поджелудочной железы в очень многих случаях и во время операции не имеет достаточных обоснований.
Необходимость точной дифференциальной диагностики при опухолях поджелудочной железы неясного происхождения диктуется тем, что, с одной стороны, только радикальная операция способна продлить жизнь больному, а с другой стороны, эта операция, сопряженная с большим риском для жизни, и не должна применяться без крайней необходимости.
Локальное уплотнение железы может быть не только при раковом его поражении, но и при ряде других процессов, в частности, при панкреатите. Кроме того, при раке фатерова сосочка, ампуллярном и раке головки, при наличии сдавления вирсунгова протока, как об этом было уже сказано в главе «Патологическая анатомия», в паренхиме железы имеется воспалительный процесс, и вся железа нередко настолько уплотнена, что трудно прощупать в ней какой-либо ограниченный раковый узел.
В литературе имеется достаточно примеров того, когда хронический панкреатит Па операции ошибочно принимался за опухоль поджелудочной железы и производилась панкреатодуоденальная резекция (А. А. Бусалов, 1953; Пробштейн, Захар и Риндскопф, 1950; Эдельман, 1951 и другие). В приведенной зарубежной работе 1950 г. сообщается, что 16% опухолей поджелудочной железы, расценивавшихся на операции как злокачественные образования, впоследствии оказались доброкачественными. По нашему опыту, для избежания подобной ошибки может оказаться полезным широкая мобилизация головки и выделение задней поверхности железы для бимануального прощупывания.
При раке головки большей частью удается прощупать участок, отличающийся от остальной части железы большей плотностью и малым отграничением от окружающей паренхимы. Таким образом, для ракового процесса в головке характерна неравномерность консистенции ракового узла, более плотная в центре и более мягкая ближе к периферии. Рак ампулы и папиллы более легко определяется при пальпации через двенадцатиперстную кишку, причем ограниченность и плотность его иногда настолько велика, что приходится дифференцировать опухоль от камня.
Биопсия sub operationem, дающая блестящие результаты в других областях, к сожалению мало может быть использована при операции по поводу рака поджелудочной железы. Так Пробштейн, Захар и Риндскопф сообщают, что из 28 биопсий поджелудочной железы диагноз рака был поставлен 10 раз; из них у 4 больных на основании дальнейших клинических наблюдений этот диагноз был отвергнут. Из 18 больных с гистологически доброкачественным процессом у 11 впоследствии оказался рак. Авторы хотя и рекомендуют в сомнительных случаях прибегать к биопсии железы, однако тут же подчеркивают, что отрицательный гистологический диагноз не исключает наличия злокачественной опухоли. Такую же оценку биопсии дают Олбритен и Приссли (1950), Эдельман (1951) и Матевсон (1953).
Нами биопсия поджелудочной железы в сомнительных случаях диагностики производилась 3 раза. При биопсии мы отсекали небольшой кусочек ткани из краевой части задней поверхности головки (вдали от виреунгова протока) после ее мобилизации. В одном случае гистологическим исследованием был установлен диагноз рака. Непосредственных осложнений после биопсии не было. Когда для иссечения подозрительного кусочка ткани приходится проникать в глубь паренхимы железы, может образоваться панкреатический свищ, что особенно опасно в случаях полного сдавления опухолью вирсунгова протока. Вот почему путь через паренхиму железы к раковому узлу в практике применяется редко.
Несколько лучше перспективы и меньше опасности можно ожидать от получения материала для биопсии путем пункции ракового узла. Значительно легче во время операции получить для гистологического исследования регионарные лимфатические узлы, которые нередко оказываются заметно увеличенными и уплотненными. Но, к сожалению, и это мероприятие не особенно эффективно, так как увеличенные и уплотненные лимфоузлы могут быть следствием сопутствующего раку панкретита.
Нами для гистологического исследования многократно брались увеличенные плотные лимфоузлы из печеночно-двенадцатиперстной связки и по верхнему краю железы, зачастую мы получали ответ о наличии неспецифического воспалительного процесса в лимфоузле как в тех случаях, когда был только панекреатит, так и при несомненном раке поджелудочной железы.
Поэтому взятие лимфоузлов мы производим больше для выяснения операбильности случая, чем для диагностических целей, так как наличие раковых клеток в лимфоузлах большей частью говорит о иноперабильности опухоли и является показанием для паллиативной операции.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
