В связи с тем, что диагностика заболеваний поджелудочной железы вообще и ракового ее поражения в частности остается трудной и часто запоздалой, вопросы рационального использования старых методов исследования и разработка новых остаются актуальными. Это положение целиком относится и к методам рентгенологического исследования. Рентгенологический метод, ставший основным в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, имеющий большое значение при исследовании почек, печени, при исследовании поджелудочной железы встречает большие трудности.
Непосредственное контрастирование поджелудочной железы до недавнего времени было невозможным. Обзорная рентгенография области поджелудочной железы, дающая удовлетворительные результаты при выявлении конкрементов (И. А. Шехтер, Е. М. Каган), при опухолевом поражении ее не имеет значения. Из работ ряда авторов (И. А. Шехтер, Е. М. Каган, В. В. Виноградов, Г И. Варновицкий, Людин и другие) очевидно, что обычное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью часто оказывает значительную помощь в распознавании рака поджелудочной железы, давая «вторичные» рентгенологические признаки.
По данным В. В. Виноградова, Г. И. Варновицкого и других, вторичные признаки ракового поражения поджелудочной железы обнаруживаются при данном методе в 40—80% случаев. Бродбенгд в 78% находил вторичные признаки, причем опухоль подозревалась в 54%. Мы при обследовании свыше 50 случаев в 70% наблюдали «вторичные» симптомы (правда, при целеустремленных поисках), а в ряде случаев при ретроспективной оценке полученных рентгенологических данных.
Поджелудочная железа располагается в непосредственной близости к желудку, двенадцатиперстной и поперечноободочной кишкам, естественно, что при изменении ее со стороны этих органов могут появиться «вторичные» признаки. Область головки поджелудочной железы окаймляется антральным отделом желудка и всей двенадцатиперстной кишкой, поэтому именно головка наиболее доступна при данном методе исследования. При локализации ракового процесса в области головки могут появиться следующие вторичные признаки: 1) развернутость дуги двенадцатиперстной кишки большей или меньшей степени; 2) смещение антрального отдела желудка кверху и влево; 3) сужение нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, иногда до очень значительной степени. Сужение может быть циркулярным, односторонним, с бугристыми контурами; 4) нишеобразные выпячивания на различных участках двенадцатиперстной кишки, включая и луковицу.
Все перечисленные признаки с различной частотой мы наблюдали при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта у наших больных. Характер выявляемых вторичных признаков зависит от степени увеличения головки и прорастания опухоли через стенку прилежащих органов. В отличие от клинической диагностики, при которой, как известно, бывает крайне трудно отличить опухоль головки от опухоли фатерова сосочка, рентгенологическое исследование желудоцно-кишечного тракта в ряде случаев способно оказать в этом помощь. Для этого необходимо исследовать рельеф слизистой двенадцатиперстной кишки в горизонтальном положении больного. На рентгенограммах удается различить в нисходящем отделе кишки у медиального контура округлый дефект наполнения до 0,5 см с маленьким депо бария в центре — это нормальный фатеров сосок.
При раковом поражении тела поджелудочной железы нередко можно заметить деформацию антрального отдела желудка. Антральный отдел или приподнимается кверху или отдавливается книзу, малая кривизна оттесняется влево. Иногда антральный отдел как бы распластывается на опухоли, причем рельеф слизистой может быть сохранен. При пальпации же за желудком определяется плотное бугристое образование.
При опухолях хвостового отдела вторичные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются реже и менее выражены, а поэтому на них часто не обращают внимания. Так в одном из наших наблюдений при исследовании желудка больного, у которого подозревалась опухоль в левой половине брюшной полости, был обнаружен небольшой «каскад» в верхнем отделе желудка, на что не обратили внимания. И только ретроспективно, когда больному была произведена забрюшинная пневмография с топографией и обнаружено опухолевое поражение хвостового отдела и тела поджелудочной железы, стало ясно, что «каскад» был обусловлен данной патологией.
Отмеченное Людином смещение желудка кпереди при увеличении поджелудочной железы на боковых снимках имело место в ряде наших случаев. Людин считает, что в норме расстояние от позвоночника до желудка равно ширине одного позвонка. Если это расстояние увеличивается, значит поджелудочная железа увеличена. Вряд ли этот симптом имеет большое диагностическое значение.
Наши наблюдения (в полном соответствии с данными литературы) подтверждают, что вторичные признаки выявляющиеся со стороны желудочно-кишечного тракта при опухолевом поражении поджелудочной железы, не являются патогномоничными для данного страдания. Такие признаки, как развернутость дуги двенадцатиперстной кишки, смещение различных отделов желудка могут иметь место также при кистах поджелудочной железы. Однако при кистах поджелудочной железы стенка прилежащих органов сохраняет свою целостность, поэтому рельеф слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняется (В. В. Виноградов, Г. И. Варновицкий).
При раковом поражении поджелудочной железы часто в опухолевый процесс вовлекаются и стенки прилегающих органов (поэтому может разрушаться рельеф слизистой), нарушается смещаемость этих органов и т. д. Перипроцесс с вовлечением соседних органов может иметь место и при панкреатитах. При опухолевом поражении забрюшинных лимфоузлов может выявиться в различной степени сужение двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании желудка обнаруживается сужение двенадцатиперстной кишки, но с полициклическими контурами, выявляется как бы ряд овальных дефектов наполнения.
У нас было 3 таких наблюдения, где на операции оказался лимфогранулематоз забрюшинных лимфоузлов. Это были молодые женщины, присланные с диагнозом «опухоль поджелудочной железы» или «опухоль двенадцатиперстной кишки с явлениями частичного нарушения проходимости». Периферические лимфоузлы не были увеличенными.
Однако, несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов, тщательное и целенаправленно проведенное исследование желудочно-кишечного тракта имеет большое значение в диагностике рака поджелудочной железы, оно должно являться первым этапом рентгенологического исследования больных с подозрением на данное заболевание.
Пероральная холецистография применялась нами не во всех случаях, ибо при механической желтухе на почве сдавления общего желчного протока опухолью она в подавляющем большинстве случаев дает отрицательные результаты.
В 1948 г. в медицинскую практику был введен новый метод исследования забрюшинно расположенных органов и органов средостения — ретропневмоперитонеум (Риус Ривас — цитир. по И. А. Шехтеру, 1954). В 1950 г. этот метод был применен для исследования поджелудочной железы в сочетании с томографическим исследованием (Сансоне, Макарини, Олива). Позднее этот метод (ретропневмоперитонеум) был более усовершенствован другими авторами также применительно к поджелудочной железе (Гарбш, Кайнд и другие).
В отечественной литературе имеется несколько работ о применении ретропневмоперитонеума для исследования органов забрюшинного пространства и органов средостения
(И. А. Шехтер и другие, А. П. Радзиевский, Ф. А. Керобян, Г. С. Мартиросян, Г. И. Варновицкий), причем как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеются указания на то, что наибольшие трудности представляет выявление патологии поджелудочной железы. Мы применили данный метод в цепи комплексного исследования больных с раком поджелудочной железы в 30 случаях. В ряде случаев это исследование назначалось для исключения патологии со стороны поджелудочной железы.
Как известно, органы брюшной полости и забрюшинного пространства для рентгенологического исследования нуждаются в искусственном контрастировании (барий для желудочно-кишечного тракта, сергозин и пневморен для почек и т. д.). Метод ретропневмоперитонеум, или забрюшинная пневмография, основанный на введении газа в забрюшинную клетчатку, как бы просветляет фон и позволяет достаточно хорошо исследовать несколько органов одновременно: почки с надпочечниками, печень, селезенку, диафрагму и т. д. Надо сказать, что, результаты исследования значительно улучшаются с применением томографии.
Наша методика введения газа в забрюшинное пространство несколько отличается от методик других авторов. Накануне и за 2 часа до исследования больным ставится очистительная клизма. В кабинет больные являются натощак. Под контролем просвечивающего экрана мы вводим в желудок больного дуоденальный зонд. Затем больной принимает коленно-локтевое положение. Посередине копчико-анального расстояния после соответствующей анестезии (30—40 мл 1/2% раствора новокаина) вводится длинная игла на глубину 3—4 см, а затем под контролем пальца, введенного в задний проход, игла продвигается вдоль внутренней поверхности копчика еще дальше, за мышечный сфинктер (палец вводится для контролирования введения иглы и предотвращения прокола прямой кишки). Затем, через иглу медленно вводится кислород или из кислородной подушки через специальный клапанный тройник и систему резиновых трубок, или с помощью аппарата для пневмоторакса. Количество вводимого кислорода зависит от роста и веса больного и колеблется от 1 200 мл до 1 600 мл. Для исследования поджелудочной железы необходимо создать дополнительный фон с помощью кислорода, введенного через зонд в желудок в количестве 800—1 000 мл. Таким образом, поджелудочная железа находится между двумя слоями газа.
Больному сначала производятся прямая и боковая обзорные рентгенограммы для ориентации в расположении органов. При положении больного на левом боку производится несколько томографических срезов на различных уровнях. Область тела исследуется на уровне остистых отростков и на 1 см в ту или другую стороны. Обычно это срезы 15—16 см; область головки на 2—3 см вправо и область хвостового отдела 2—3 см влево. При данном методе лучше всего доступна исследованию область тела поджелудочной железы, очевидно, в силу своего расположения (тангенциально к пучку рентгеновских лучей). Область головки менее всего доступна для исследования.
К этому следует добавить, что метод ретропневмоперитонеума достаточно прост, удовлетворительно переносится больными, представляет большую диагностическую ценность.
Наши больные были в возрасте от 19 до 68 лет. Серьезных осложнений мы не наблюдали. Возможна подкожная эмфизема и проходящий парез кишечника. Конечно, в каждом случае необходимо тщательно исследовать состояние сердечно-сосудистой системы и легких. Важно также ввести достаточное количество газа. Малое количество неэффективно для исследования, при большом количестве возможно его попадание в средостение, чего мы старались избегать. Больные после исследования в течение суток находились в постели. Через сутки кислород оставался лишь в паранефральной клетчатке.
Метод ретропневмоперитонеум приобретает особенную ценность в сочетании с томографическим исследованием. В таком сочетании этот вид исследования несомненно найдет применение в клинике, что позволит полнее изучить его диагностические возможности, уточнить показания и противопоказания к его применению.
За последнее время стало применяться контрастное исследование протоков поджелудочной железы, особенно пропагандируемое французскими авторами (Леже и Р. Суполь).
Контрастное исследование протоков поджелудочной железы может в настоящее время производиться непосредственно на операционном столе. Французские авторы производят его или с помощью катетеризации сфинктера Одни, или через прокол расширенного протока иглой, или пункцией паренхимы поджелудочной железы. Возможно косвенное исследование состояния дистальных отрезков протоков поджелудочной железы с помощью контрастирования желчных протоков. Контрастирование желчных протоков на операционном столе производится с помощью пункции общего желчного протока или же пункцией паренхимы печени. В качестве контрастных веществ мы использовали сергозин и кардиотраст. Выгоднее производить контрастное исследование желчных протоков до операции, что достигается с помощью внутривенной холецистографии.
Контрастное исследование протоков поджелудочной железы даже во время операции имеет определенное значение. Данный метод позволяет дифференцировать раковое поражение поджелудочной железы от некоторых форм панкреатитов (деревянистый), позволяет судить о состоянии протоков поджелудочной железы, об уровне распространения опухоли. В нашей стране метод контрастного исследования протоков поджелудочной железы еще не получил достаточно широкого распространения. Он, несомненно, должен разрабатываться в дальнейшем.
Тщательно и целенаправленно проведенное рентгенологическое исследование, проведенное в послеопрационном периоде (после операций на поджелудочной железе) позволяет судить также о результатах операции, о функциональном состоянии желудочно-кишечного тракта, о возможных осложнениях — попадание контрастной массы, а следовательно, и пищи в желчный пузырь после операции внутреннего отведения желчи и наложения межкишечного анастомоза. Такое осложнение имело место у 2 больных.
В заключение следует сказать, что различные методы рентгенологического исследования, примененные в определенной последовательности, значительно помогают в диагностике ракового поражения поджелудочной железы. Нет необходимости в каждом случае применять все методы рентгенологического исследования. Первым этапом должно явиться обычное контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Противопоказаний для проведения данного исследования почти нет, помочь же данный метод может во многом. Если само рентгенологическое исследование не решает вопроса о диагнозе, то помогает наметить дальнейший ход исследования больного. Показания для проведения забрюшинной пневмографии нужно устанавливать в каждом случае отдельно при совместном обг суждении хирурга, терапевта и рентгенолога. Данный метод также не всегда дает определенный результат, так как поджелудочная железа не выявляется во всех случаях, причем не всегда удается выяснить причины неудачи. В ряде случаев может быть недостаточно количество введенного газа, неравномерное его распределение из-за спаечного процесса.
Рентгенологическое исследование в момент операции, хотя и ценно, имеет все же меньшее значение, чем исследование, проведенное до операции. Безусловно, что во всех случаях диагноз ставится с учетом клинических данных.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
