В настоящее время, когда имеется уже значительное число проделанных радикальных операций при раке головки поджелудочной железы, многообразие тактических приемов и все продолжающиеся технические усовершенствования этих операций, предлагаемые разными авторами, вызывают необходимость создания единой классификации. По этому вопросу Г. А. Васильев пишет: «Естественное желание произвести классификацию многочисленных предложений и дать им критическую оценку встречает серьезные трудности, заключающиеся в большом количестве предложений и редком применении их на практике».
Говоря об операции дуоденопанкреатектомии или панкреатодуоденальной резекции мы можем указать на четыре главных момента этой операции, находящихся в тесной взаимосвязи друг с другом, которые и характеризуют только дуоденопанкреатэктомию (резекцию) и никакую операцию больше. Эти четыре основных этапа операции следующее: 1) удаление пораженного злокачественным процессом участка поджелудочной железы (в основном ее головки); 2) резекция двенадцатиперстной кишки; 3) восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта; 4) восстановление проходимости желчных путей.
Первый момент обязателен, так как он и является основой и целью всей операции. Второй момент неизбежно сопутствует первому, ибо для удаления головки железы, необходимо резецировать и тесно прилежащий к ней нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки с пересечением ее в 2 местах. Как неизбежно вытекающие из первых двух моментов следуют и последующие два, ибо с резекцией двенадцатиперстной кишки нарушается нормальная проходимость пищевых масс по кишечной трубке и желчи по желчным путям (общему желчному протоку).
В свою очередь каждый из этих основных моментов имеет ряд существенных деталей. Первый момент — удаление поджелудочной железы — может быть двух видов: полным или неполным. В случае неполного удаления поджелудочной железы, т. е. когда резецируется лишь головка и часть тела железы вместе с подковой двенадцатиперстной кишки, возникает необходимость обработки оставшейся культи. Как показывает практика, имеются два основных вида такой обработки: 1) ушивание культи по одному из предложенных многочисленных способов (кетгутовые швы, пластическое прикрытие культи сальником, брюшиной, брыжейкой поперечноободочной кишки, стенкой различных отделов кишечника и т. д.); 2) вшивание оставшейся культи в просвет тонкого кишечника (вшивание оставшейся культи в просвет желудка или выведение ее в брюшную рану является малопригодными, казуистическими операциями и нами не разбираются). Вшивание может быть произведено или в конец кишки (по Каушу), или в ее бок, через дополнительный разрез стенки кишки. Этот способ предложил Кеттл в 1945 г.
Двенадцатиперстная кишка как правило пересекается в 2 местах. В верхней горизонтальной части кишка может быть пересечена на уровне пилорического отдела (на границе с желудком) или же на том или ином уровне может быть пересечен желудок (резекция желудка). Уровень пересечения желудка (пилорический отдел или тело) зависит от данного конкретного случая и от выбора способа гастроэнтеростомии.
Возможны 2 варианта уровня пересечения нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки: 1) Если линия пересечения проходит правее места, где через кишку перекидываются верхние брыжеечные сосуды, то следует говорить о неполном удалении двенадцатиперстной кишки. При таких условиях часто возникает необходимость наложения дополнительного анастомоза или между петлями тонкой кишки (типа Брауна) или анастомоз конец в бок («у»-образный анастомоз). Последний накладывается в тех случаях, когда дистальный отдел тонкой кишки используется для анастомоза с желчными путями и культей поджелудочной железы, а проксимальный отдел кишки вшивается в этот, проведенный для анастомозов, отрезок. 2) Если двенадцатиперстная кишка пересекается в области связки Трейца, то говорят о полном удалении ее. В техническом отношении этот способ сложнее, так как возникает необходимость извлекать нижний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки из-под брыжейки поперечноободочной кишки и верхних брыжеечных сосудов. Наложение межкишечного анастомоза в настоящее время стараются избежать, однако в ряде случаев он может быть необходим.
3-й частью нашей классификации является проблема восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта. Резекция желудка, естественно, предусматривает наложение гастроэнтероанастомоза. Общепринятой методикой наложения этого анастомоза следует считать задний гастроэнтероанастомоз. В некоторых случаях применяется «у»-образный анастомоз. Передний гастроэнтероанастомоз в настоящее время применяется редко. Выбор способа гастроэнтеростомии всецело зависит от высоты резекции желудка и условий, которые диктуются данным конкретным случаем.
Лишь в некоторых случаях, при первичном раке желудка, прорастающем в головку поджелудочной железы, возможно решиться на гастродуоденопанкреатэктомию с последующим наложением эзофагоэнтероанастомоза. Такая операция была не без успеха осуществлена Бруншвигом, Риккетсом и Байглоу в 1945 г.
Качественную оценку тому или иному виду желудочно-кишечного анастомоза дать трудно, это входит в проблему желудочной хирургии; мы ее не затрагиваем. Наконец, последняя, 4-я часть классификации рассматривает вопрос восстановления проходимости желчи по желчным путям. Здесь имеются следующие возможности: 1) для анастомоза может быть использован общий желчный проток; 2) для анастомоза может быть использован желчный пузырь (общий желчный проток в этом случае обычно перевязывается). И в том и в другом случае 2-й составной частью анастомоза может быть желудок или тонкая кишка.
Вопрос о том, какие из этих возможностей предпочтительней использовать в повседневной практике, до сих пор не решен окончательно. Наложение соустья между желчными путями и просветом желудочно-кишечного тракта может быть как самостоятельной операцией, так и предварительным этапом двухмоментной дуоденопанкреатэктомии или панкреатодуоденальной резекции.
Такая классификация подробна и в деталях охватывает все возможные варианты дуоденопанкреатэктомии. Становится очевидным и то обстоятельство, на которое мы уже указывали, а именно — главными составными этапами дуоденопанкреатэктомии (резекции) являются четыре ведущих этапа, которые и характеризуют эту операцию.
Они не зависят ни от характера случая, ни от желания и выбора хирурга. В свою очередь каждый из этих четырех этапов может идти по тому или иному руслу, выбор которого принадлежит оператору. Мы надеемся, что предлагаемая схема-классификация поможет хирургу выбрать тот или иной путь операции, а при невозможности его осуществления во время операции заменить на другой, подходящий к данному случаю.