Основным показанием к паллиативной операции является синдром обтурационной желтухи при наличии растянутого желчного пузыря (симптом Курвуазье) при невозможности радикального оперативного лечения.
Надо отметить, что в ряде случаев даже очень значительное увеличение объема пузыря не определяется при обследовании, так как нередко пузырь прикрыт увеличенной печенью и, располагаясь по ее нижней поверхности, недоступен для пальпации. Кроме того, при прощупывании имеет большое значение напряженность стенки пузыря.
Поэтому в значительном числе случаев вопрос об увеличении объема пузыря решается во время операции.
Кроме увеличения объема пузыря показанием для операции внутреннего отведения желчи является повышение давления в желчных путях. Хорошие непосредственные результаты внутреннего отведения желчи даже в тяжелых случаях длительно протекающих обтурационных желтух при ампулярных раках и особенно раках головки поджелудочной железы позволяют хирургам широко применять эту операцию. Высказывается даже мнение (Ван-Вель, 1953), что при раке головки железы средняя длительность жизни больных после паллиативных операций больше, чем при радикальных.
Данную точку зрения нельзя признать правильной, так как результаты радикальных операций всецело зависят от времени диагностики и от усовершенствования техники операции. Значительно более трудный вопрос — это выбор случаев рака поджелудочной железы, подлежащих радикальному лечению. При решении данного вопроса должны быть учтены следующие моменты: общее состояние больного и степень его выносливости, локализация опухоли, ее распространенность и техническая операбильность, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и в других органах (в частности в печени).
Детальное изучение состояния внутренних органов, их функциональное обследование лишь частично дают ответ на вопрос о выносливости больного. Большую травматичность операции, ее длительность, шокирующие моменты, особенно при выделении железы, далеко не всегда переносят даже больные, находящиеся как будто в хорошем состоянии. Ответ на вопрос о выносливости больного при предполагаемой операции является одним из наиболее трудных. Локализация опухоли в хвосте и теле железы при отсутствии обтурации выводного протока железы исключают паллиативные операции и, конечно, являются показанием для радикального оперативного лечения. К сожалению, данная локализация вначале развития опухоли дает совершенно недостаточную симптоматологию, а при поздней диагностике мы не имеем при данной локализации операбельных случаев.
При раке папиллы и ампулярном раке решение вопроса об операбильности не представляет больших трудностей. Подлежат тщательному обследованию лишь лимфатические узлы и соседние органы, в частности, печень (см. ниже).
Одним из очень трудных для решения является вопрос о технической операбильности при раке головки железы. Распространенность опухоли за пределы капсулы, особенно по задней поверхности, таит в себе опасность интимной связи и прорастания в воротную вену, что осложняет и так очень трудную операцию. Наиболее трудным является решение вопроса об операбильности при раковой инфильтрации, идущей по верхнему краю железы, так как трудности отделения железы без повреждения печеночной артерии в подобных случаях настолько возрастают, что приходится отказаться от радикальной операции.
Принимая во внимание данное обстоятельство, первые этапы операции, в частности выделение задней поверхности железы, необходимо проводить так, чтобы оставалась возможности перехода на паллиативную операцию. Таким образом, решить вопрос об операбильности мы можем только после выделения задней поверхности головки и тщательного осмотра верхней границы распространения опухоли.
Нижняя граница опухоли реже является препятствием для радикальной операции, но и в этом направлении должен быть решен вопрос о возможности отойти от верхней брыжеечной артерии и от средней ободочной артерии.
Решение вопроса о распространении опухоли на регионарные лимфатические узлы является также трудным. В большинстве случаев рака поджелудочной железы мы наблюдали значительное увеличение лимфатических узлов по краю печеночнодвенадцатиперстной связки и по верхнему краю железы. Объемистые мягкие лимфатические узлы зависят, по-видимому, от сопутствующего раку головки панкреатита. Но увеличенные, достаточной плотности регионарные лимфатические узлы, как показал наш опыт, при биопсиях не дают указаний на раковое их поражение. Поэтому увеличение лимфатических узлов, без гистологического подтверждения путем срочной биопсии наличия в них ракового поражения, не служит противопоказанием к радикальной операции.
Наличие метастазов в других органах, конечно, является противопоказанием к радикальной операции. К сожалению, как показывает наш опыт, для решения данного вопроса (особенно по отношению к печени) мы имеем чрезвычайно неточные методы определения. При ощупывании печени метастазы, находящиеся в глубине печени и особенно забрюшинно, по заднему ее краю, не определяются, несмотря на значительный их размер.
Мак Дермот (1953) предложил резицировать при удалении головки поджелудочной железы участок воротной вены и селезеночной вены с окружающими ее лимфатическими узлами с имплантацией верхней брыжеечной вены в полую вену. Эта резекция мало помогает радикализму операции.