Как и при всяком другом раковом процессе, основным принципом оперативного лечения рака поджелудочной железы является удаление всей территории тканей с возможным распространением ракового процесса. Хирург встречается при этом с большим затруднением, так как опухоль поджелудочной железы распространяется нередко на территории, трудно доступные для широкого оперирования.
В связи с этим многие авторы считают радикальные операции мало эффективными и предпочитают только паллиативные операции (Броуэрес, 1950; Ван-Вель, 1953; и другие).
Разработка методики радикального оперативного лечения и получение несомненно положительных и стойких результатов у ряда авторов (Кеттл, 1948; Орр, 1952; Бринталь, 1952; Леже, 1956; А. А. Шалимов, 1957 и другие) заставляют считать это мнение необоснованным. По мнению других авторов (Эльман и Холлондер, 1952; Гарлетон-Матевсон, 1953 и другие), радикальному оперативному лечению подлежат лишь ампулярные опухоли и опухоли самой папиллы.
С нашей точки зрения, столь категорическое утверждение также неуместно, ибо в данном случае мы имеем дело скорее с вопросом о необходимости своевременной диагностики рака головки поджелудочной железы, чем о хирургической тактике, а это, естественно, позволит шире прибегать к радикальному лечению при опухоли данной локализации. В этой связи мы считаем, что радикальная операция при опухолях головки поджелудочной железы вполне оправдана при условии, если опухоль имеет ограниченные размеры и не затрагивает важных сосудистых образований.
Нельзя считать онкологически обоснованными и операции при раке ампулы и фатерового соска через двенадцатиперстную кишку. Эти операции, применявшиеся нами в прежние годы, давали тяжелое осложнение в виде забрюшинной флагмоны. Применение антибиотиков и более правильная техника позволяют в настоящее время избегать этих осложнений (В. И Добротворский, 1921; Г. А. Грасмин, 1933; А. В. Гуляев, 1938).
Основным возражением против этих операций является малая их радикальность и онкологическая обоснованность, так как удаление ткани железы при этом методе ограничивается чрезвычайно небольшим участком, что, конечно, при раке недопустимо. Безусловно правильно поэтому мнение Ван-Веля (1953) о том, что операция трансдуоденального экзереза не отвечает онкологическому принципу радикальности.
Однако учитывая, что радикальные операции типа панкреатодуоденальной резекции все еще сопряжены с высокой непосредственной смертностью (по данным Боуэрса, 1950), смертность составляет от 30 до 80% (в зависимости от опытности хирурга), мы считаем вполне допустимым применение операции трансдуоденального иссечения опухоли фатерова сосочка у резко ослабленных лиц преклонного возраста. Такой же точки зрения на целесообразность паллиативной резекции — трансдуоденального удаления опухоли придерживается Смит (1954). По его данным, эта операция дает не выше 10% смертности.
В случае когда требуются паллиативные операции для внутреннего отведения желчи, мы рекомендуем накладывать анастомоз между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой с дополнительным Брауновским анастомозом. Однако в тех случаях, когда операции подвергается резко ослабленный больной, эти операции ввиду их сравнительной сложности и длительности не должны производиться. В этих случаях мы, так же, как и клиника А. Н. Бакулева считаем вполне оправданной значительно менее травматичную быстро выполняемую операцию холецистогастростомию.
Вполне онкологически обоснованной операцией является экстирпация железы, однако крупным ее дефектом следует считать выпадение экскреторной и особенно инкреторной функции. Технически эта операция выполняется более легко, чем резекция головки железы.
Кроме нарушений углеводного обмена, которые принуждают всю жизнь вводить инсулин, отмечается также нарушение жирового обмена, выражающееся в ожирении печени. Подопытные животные после депанкреатизации, несмотря на введение инсулина, гибнут от ожирения печени (С. М. Лейтес, 1955). Драгстед считает, что существует второй гормон поджелудочной железы — липокаин. Для предупреждения этого осложнения необходимо введение с пищей сырой поджелудочной железы. Удаление поджелудочной железы вызывает также понижение возбудимости блуждающего нерва (В. Русских, 1954) вследствие прогрессирующей дегенерации его.
Допустимость резекции головки железы подтверждается как патологоанатомическими данными, так и изучением отдаленных результатов после этой операции. Гистологическое изучение удаленных при операции участков железы, и особенно оставшихся ее частей при летальных исходах операции, показывает, что операции производились в пределах здоровых тканей и что опухоль не имеет тенденции распространяться по выводным протокам и сосудам от головки к хвосту железы. Недостаточный радикализм операции, обнаруженный на секции, заключался в невыявленных метастазах в печень и мезентериальные лимфатические узлы, так как прощупать метастазы в глубине ткани печени не удается. Приводим характерный пример.
Больной С., 51 года, поступил в клинику 5/VI 1954 г. с жалобами на общую слабость, потерю аппетита, тупые боли в животе, запоры, желтуху. Заболевание началось исподволь 2 месяца назад. Желтуха появилась за 3 дня до поступления в клинику. Обследованием установлен диагноз механической желтухи на почве опухоли холедохо-панкреатической зоны. 12/VI 1954 г. произведена операция. Печень тусклая, диффузно увеличенная в размерах, равномерно плотная. Желчный пузырь и общий желчный проток расширены, напряжены. Вся головка поджелудочной железы охвачена неподвижной, массивной, плотной бугристой опухолью. Над капсулой железы вдоль верхнего края несколько увеличенных плотных лимфоузлов — метастазы (?). Случай признан радикально неоперабильным. Произведена операция внутреннего отведения желчи (холедохо-энтеро- и энтеро-энтероанастомозы). На 6-е сутки после операции больной скончался в результате развития перитонита. Патологоанатомический диагноз: рак головки поджелудочной железы, метастазы в печень. Кахексия. Перитонит. В забрюшинных лимфоузлах явления хронического лимфаденита.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
