Травматичность одномоментной панкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденэктомии ставит вопрос о расчленении операции на этапы, т. е. о двухмоментной операции. По технике двухмоментной операции производились первые удачные панкреатодуоденальные резекции (Кауш, 1912; Уиппл, Парсонс, Маллине, 1935; Н. Н. Самарин, 1949 и другие).
Конечно, расчлененная на два этапа операция переносится несомненно легче, особенно при наличии у больного обтурационной желтухи и как следствия ее — функциональных нарушений печени, в частности, наклонности больного к холемическим кровотечениям.
Наряду с преимуществами, двухмоментные операции имеют и существенные недостатки. Прежде всего, первый момент при двухмоментной операции — внутреннее отведение желчи, при которой раковая опухоль остается неудаленной. Как показали наши наблюдения, нарушения функции печени, особенно при длительно существовавшей обтурационной желтухе, ликвидируются медленно (функции нормализуются через 3—4 недели), общее состояние больного после операции значительной тяжести восстанавливается также не скоро, а более простые операции холецистоэнтеростомоза мало облегчают второй момент операции.
За время между первой и второй операциями раковый процесс может значительно распростаниться по протяжению и дать метастазы, в связи с чем операбильный случай превращается в неоперабильный. Как показывает опыт повторных вмешательств, после первого момента образуются значительные спайки, затрудняющие второй момент операции. Наконец, существенным моментом является и реакция больного на второй момент операции. Значительное улучшение общего самочувствия, а нередко и полное отсутствие симптомов заболевания после внутреннего отведения желчи, создает у больного представление о полном благополучии и выздоровлении, а вследствие этого больной отказывается от повторной операции.
Больной С., 58 лет, поступил в клинику 16/ХII 1955 г. с жалобами: боль в правом подреберье, желтуха, познабливание. Заболел остро 30/Х 1955 г. После погрешности в пище развились острые боли в животе, был озноб, температура повысилась до 38°. На 8-й день (8/XI) замечена желтуха. В клинике установлен диагноз механической желтухи на почве опухоли холедохо-панкреатической зоны. Операция 29/ХII 1955 г. Печень несколько увеличена в размерах, гладкая, желчный пузырь и общий желчный проток значительно увеличены, расширены и напряжены. В области ампулы фатерова сосочка пальпаторно определяется овальной формы плотная гладкая опухоль размером 1,5X2,5 см. Видимых метастазов нет.
Решено радикальную операцию — панкреатодуоденальную резекцию произвести в два этапа. С этой целью общий расширенный желчный проток поперечно пересечен и наложен анастомоз с изолированной петлей тонкой кишки по типу «у»-образного анастомоза. Приводящий конец тонкой кишки вшит в бок отводящей отступя 40 см от анастомоза с общим желчным протоком. Брюшная полость защита наглухо. Послеоперационный период протекал совершенно гладко. Желтуха спустя неделю почти полностью исчезла, билирубин крови установился на нормальных цифрах. Больной чувствовал себя хорошо, никаких болей не испытывал. От предложенного второго этапа операции большой категорически отказался и, несмотря на настойчивые разъяснения, настоял на выписке (выписка 18/11 1956 г.) Вскоре после выписки больной приступил к работе (бухгалтер), самочувствие оставалось хорошим. Спустя 9 месяцев вновь обратился в клинику в связи с общей слабостью, резким исхуданием, частыми подъемами температуры. При осмотре печень резко увеличена, плотная, отчетливо пальпируется бугристость. По наведенным справкам, после 1 1/2 месячного пребывания в постели больной умер дома.
Таким образом, больной явился для повторной операции только при появлении симптомов диссиминации опухоли и метастазов в печень. В тех случаях, когда это возможно одномоментные операции имеют неоспоримое преимущество. Операция должна быть двухмоментной только в тех случаях, когда общее состояние больного не позволяет провести одномоментную операцию или когда имеются значительные нарушения функции печени.
Мы считаем, что в некоторых наших случаях летальный исход непосредственно после операции наступил потому, что показания к одномоментному вмешательству были поставлены неправильно. По данным Миллер и Докерти (1952), летальность при одномоментных операциях составляет 27,3%, а при двухмоментных — 40%. Однако мы считаем, что отказываться от двухмоментной операции все же нет никаких оснований, так как двухмоментным операциям, несомненно, должна подвергаться группа более тяжелых больных; применение у этих больных одномоментных операций дало бы значительное увеличение летальности в группе одномоментных вмешательств.
Расчленение операции на этапы может быть различное. Основным первым этапом во всех случаях обтурационной желтухи (а обычно только при ее наличии производятся двухмо-ментные операции) является операция внутреннего отведения желчи. Конечно, в зависимости от того, по какому плану будет производиться операция панкреатодуоденальной резекции, первый момент будет различен. Но уже первый момент операции должен облегчать, а не затруднять второй ее момент. В наиболее тяжелых случаях обтурационных желтух из-за необходимости быстрого проведения первого момента можно ставить вопрос о холецистоэнтеростомии, как наиболее простой операции. Но и при ней все же желательно взять петлю тонкой кишки с учетом возможности последующих желудочно-кишечного и панкреато-кишечного анастомоза и, во избежание забрасывания содержимого кишечника в желчный пузырь, наложить дополнительный энтеро-энтеростомоз.
Необходимость более тщательного осмотра для выяснения диагноза и операбильности случая заставляет производить мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, а в подобных случаях естественно желание уже в первый момент операции произвести отведение желчи путем перемещения общего желчного протока и холедохоэнтеростомии. Эта операция значительно более тяжела, чем холецистоэнтеростомия, но она значительно облегчает второй момент операции и позволяет избежать во второй момент возможного просачивания в брюшную полость желчи и панкреатического сока. Операция дает меньшую опасность восходящей инфекции, но также требует дополнительной энтеро-энтеростомии.
При двухмоментном оперировании второй момент советуют (Бержере, 1949) производить через месяц после первой операции. 3 наших попытки двухмоментных операций не увенчались успехом. В одном случае больной не согласился на повторную операцию, в другом — он явился, когда имелись уже метастазы в печень и в 3-м случае мы при повторной операции обнаружили метастазы в печень, не определявшиеся нами при первой операции.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
