Все операции при механической желтухе преследуют цели разгрузить переполненные печеночные ходы путем отведения желчи из печени в желудочно-кишечный тракт либо через анастомозы желчных путей с различными отделами желудочно-кишечного тракта, либо путем восстановления проходимости желчных протоков, или, наконец, путем наружного отведения желчи.
Первые операции на желчных путях ограничивались наиболее простыми вмешательствами — вскрытием желчного пузыря и наружным отведением желчи. Однако метод наружного отведения желчи не может быть применим при хронической механической желтухе, особенно при злокачественном поражении головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. И. А. Мстибовский, Т. А. Грасмик и другие считают, что наружное отведение желчи при злокачественном поражении фатерова сосочка и головки поджелудочной железы приводит к еще большему истощению и без того истощенных больных.
Из целого ряда предложений, преследующих цель разгружения переполненных печеночных ходов (прокол пузыря, наружный свищ желчного пузыря и протоков), заслуживал внимания лишь путь, более приближающийся к естественному, т. е. создание анастомоза между желчными путями или желчным пузырем с просветом желудочно-кишечной трубки.
Внутреннее отведение желчи как оперативный метод лечения больных, страдающих механической желтухой на почве различных заболеваний, в настоящее время занял довольно прочное место. Особенно большое внимание уделяется внутреннему отведению желчи в связи с разработкой проблемы панкреатодуоденальной резекции по поводу злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и фатерова сосочка.
Разработку методики внутреннего отведения желчи путем создания анастомоза желчного пузыря с желудочно-кишечным каналом начали еще в 80 годах XIX столетия.
В 1883 г. Харлей впервые предложил наложить на сближенные стенки желчного пузыря и кишки ряд швов в виде небольшого круга. Перед заканчиванием этого круга он рекомендовал произвести прижигание стенки желчного пузыря и кишки едким кали (внутри круга). Таким образом, он надеялся на образование сращения в области наложенных швов и на постепенное омертвение прижженных тканей, в результате чего должно было образоваться соустье. На людях эта операция не нашла применения из-за своей ненадежности и опасности.
В основу всех анастомозов желудочно-кишечного тракта с желчным пузырем легла методика Кольци (1886), разработанная в условиях опытов на собаках. Методика заключалась в следующем. Прокалывалось дно желчного пузыря, он опорожнялся и промывался. После этого рана расширялась до 2 см в длину и пузырь брался на зажим. На подведенной петле тонкой кишки делалось отверстие таких же размеров. На сближенные края раны накладывался один ряд швов, соединяющий края разрезов стенки желчного пузыря и кишки через серозо-мышечный слой, не захватывая слизистой оболочки.
Однако вскоре выявились отрицательные стороны этого анастомоза. Было отмечено быстрое зарастание созданного отверстия. Тогда Кольци начал применять двойной шов: серозо-мышечный (наружный) — поддерживающий и другой — наподобие каймы (внутренний), точно соединяющий слизистые оболочки желчного пузыря и кишки. После этого зарастание отверстия наблюдалось реже. Позднее А. Г. Радзиевский, В. В. Александров, А. Ф. Пономарев, Моккуот, Гатевод, Паппе и другие описали больных, оперированных по методу Кольци, у которых было отмечено попадание посторонних тел (клубок шерсти, куски дерева, соломы) в желчные пути и инфицирование последних. Поэтому многие хирурги стали искать новые пути, при которых уменьшилась бы опасность попадания пищевых масс в желчные протоки с последующей восходящей инфекцией. При этом одни (Мечковский, Наунин, Эберт, Штольц) рекомендовали создать анастомозы возможно больших размеров, другие (П. А. Герцен, А. Н. Великорецкий, П. Д. Соловов и другие) ставили опасность восходящей инфекции в прямую зависимость от места соединения желчного пузыря, полагая, что чем дальше от желудка отстоит анастомоз, тем больше возрастает опасность восходящей инфекции.
Во избежание попадания в желчные пути содержимого кишечника, проходящего мимо соустья, П. А. Герцен, П. Д. Соловов, Краузе рекомендовали выключение той петли тонкой кишки, с которой образуется анастомоз, путем образования межкишечного анастомоза бок в бок. Для более надежного устранения возможности попадания пищевых масс в желчные пути Монпрофит предлагал образовать из петли тонкой кишки «у»-образный анастомоз, а Н. К. Холин и Крукенберг — пришиваемый к пузырю отрезок тонкой кишки слегка повернуть вокруг своей оси. Маммана рекомендует выделенный для анастомоза отрезок тонкой кищки сузить еще несколькими серозомышечными швами до желаемого размера.
Желчнопузырное соустье при помощи эластической лигатуры Гастона, клапанообразный анастомоз по Фаверу не получили широкого распространения и в настоящее время не применяются из-за своей сложности и ненадежности.
Не уменьшилось попадание пищевых масс и инфицирование желчных путей и после образования анастомоза желчного пузыря с желудком по Терье. Золлингер пытается предотвратить затекание содержимого в желчные пути путем образования косого канала в стенке желудка. Однако и эта модификация не улучшила результаты желудочно-желчнопузырного анастомоза и не получила широкого распространения в хирургической практике. По-видимому, этому способствовали сложность техники операции и опасности, связанные с выделением желчного пузыря почти на всем протяжении, а также возможности перекручивания пузырного протока.
Хотя некоторые клиницисты и предпочитают анастомоз желчного пузыря с желудком (И. И. Греков, В. И. Добротворский, В. В. Виноградов и другие), а А. Д. Очкин во всех случаях опухолей головки поджелудочной железы и фатерова сосочка рекомендует для отведения желчи только анастомоз между желчным пузырем и желудком, многие (Т. А. Грасмик, П. А. Герцен, Горбаудт, Баумгартен) считают его нецелесообразным. Мы также считаем его нежелательным при злокачественном поражении фатерова сосочка и головки поджелудочной железы, так как при резекции головки поджелудочной железы, как правило, приходится резецировать части желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому условия для образования анастомоза желчного пузыря с желудком ухудшаются, ибо создаются новые затруднения для сближения желчного пузыря с культей желудка. Попытка насильственного сближения желчного пузыря с культей желудка может привести к перегибу пузырного протока и нарушению его проходимости, а натяжение места анастомоза — к несостоятельности швов и желчному перитониту.
Ряд хирургов, занимающихся операциями на желчных путях (А. В. Мартынов, И. К- Спижарный, И. И. Греков), считают самым подходящим местом для отведения желчи двенадцатиперстную кишку. Однако этот участок желудочно-кишечного тракта, являющийся наилучшим для отведения желчи в физиологическом отношении, не годится для образования анастомоза с желчными путями при злокачественном поражении головки поджелудочной железы и фатерова сосочка, так как непосредственная близость злокачественного новообразования с местом соустья может привести к недостаточности швов и перитониту, кроме того, вскоре после создания анастомоза имеющаяся опухоль может распространиться в этот участок.
За последние годы в связи с разработкой операции панкреатодуоденальных резекций при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы и фатерова сосочка все большее внимание уделяется анастомозам общего желчного протока с различными отделами желудочно-кишечного канала. При этом анастомозы общего желчного протока с желудком или двенадцатиперстной кишкой применяются реже по причинам, перечисленным выше. Поэтому наиболее подходящим местом для образования анастомоза с общим желчных протоком остается начальный отдел тонкой кишки. Сторонниками этого анастомоза являются М. Д. Вольфензон, Г. А. Васильев, А. Н. Великорецкий, Гроссо, Гулеке, В. В. Лавров, Е. В. Смирнов, Кэттл, Вож и другие.
Рейнольдс и Марлоу рекомендуют холедохоэнтеростомию во всех случаях механической желтухи, считая при этом лучшим способом соустья конец в конец или конец в бок. Они
утверждают, что при создании анастомоза общего желчного протока конец в конец или конец в бок сужение места анастомоза не происходит.
В. Д. Келеман также предлагает при резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки как метод выбора анастомоз общего желчного протока с начальной петлей тонкой кишки способом конец в бок. Он считает, однако, что для предупреждения возможных послеоперационных осложнений необходимо наложить дополнительный анастомоз желчного пузыря с тонкой кишкой.
С целью предупреждения возможности попадания пищевых масс в желчные пути Маммана предлагает метод создания анастомоза общего желчного протока с различными отделами желудочно-кишечного тракта с образованием «искусственного фатерова сосочка». Однако эта операция слишком сложна в техническом отношении, не всегда удается при коротком протоке и поэтому не применяется при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы и ампулы общего желчного протока.
В клинике общей и госпитальной хирургии санитарно-гигиенического факультета 1-го МОЛМИ И. М. Сеченова за период с 1952 по 1958 г. оперативные вмешательства по поводу обтурационной желтухи на почве злокачественных новообразований внепеченочНых желчных путей, в том числе опухолей головки поджелудочной железы и фатерова сосочка, произведены в 79 случаях, наружное отведение желчи произведено только в 8 случаях, и лишь тогда, когда нельзя было предпринять для облегчения страдания больного что-либо другое. В одном случае к холецистостомии прибегли при раковом поражении нижнего отдела общего желчного протока, осложненного эмпиемой желчного пузыря.
Более частыми операциями были холецистоеиюностомии. Они производились с начальной петлей тощей кишки 35 раз. С целью уменьшения опасности восходящей инфекции в 19 случаях наложен анастомоз на изолированной петле тонкой кишки, с образованием «у»-образного анастомоза, а в остальных случаях на изолированной петле тонкой кишки путем наложения межкишечного анастомоза бок в бок.
В основном непосредственные результаты этих операций можно считать удовлетворительными. В тех случаях, когда послеоперационных осложнений не было, на 6—7-е сутки после операции мы отмечали заметное улучшение общего состояния больных. Начиная с 5 суток у подавляющего большинства исчезал кожный зуд, начинала уменьшаться желтушность, каловые массы принимали обычный цвет. Значительные изменения наступали и в биохимической картине крови: содержание билирубина и холестерина снижалось до нормальных цифр.
Однако необходимо отметить, что не во всех случаях холецистоеиюностомии послеоперационный период протекал так гладко и без осложнений. В ряде случаев в послеоперационном периоде, несмотря на уменьшение явлений механической желтухи, мы наблюдали картину инфицирования желчных путей, что сопровождалось периодическими повышениями температуры и ознобами.
У таких больных мы проводили рентгенологическое исследование, направленное на проверку проходимости анастомоза и на возможность попадания пищевых масс в желчные пути путем введения контрастного вещества через рот. При этом, несмотря на наличие межкишечного анастомоза бок в бок, мы обнаруживали свободное попадание содержимого кишечника в желчный пузырь. Он почти на половину заполнялся контрастным веществом, а выше определялось наличие газа.
В тех случаях, когда накладывался анастомоз желчного пузыря с изолированной петлей тонкой кишки, с образованием «у»-образного межкишечного анастомоза, при рентгенологическом исследовании, попадания контрастного вещества в желчный пузырь не отмечалось. При патологоанатомическом исследовании мы всегда наблюдали явления выраженного ангиохолита, в 4 случаях имелись абсцессы и микронекрозы печени. 4 наших больных погибло от желчного перитонита.
Необходимо отметить, что не во всех случаях источником желчного перитонита являлась несостоятельность швов и просачивание желчи на месте анастомоза. В одном случае, после резекции головки поджелудочной железы и образования соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой, источником желчного перитонита явилась пересеченная и перевязанная культя общего желчного протока. В слепом мешке культи протока образовались желчные камни, которые, травмируя слизистую оболочку протока, способствовали развитию воспалительного процесса и прободению его стенки.
Большая частота развития восходящей инфекции желчных путей при анастомозах желчного пузыря с различными отделами желудочно-кишечного такта объясняется, по-видимому, не столько размерами соустья, сколько анатомофизиологическими особенностями этого органа. Из 61 случаев внутреннего отведения желчи в 15 случаях мы создавали анастомоз желчных протоков с желудочно-кишечным каналом. Из них: холедохоеиюноанастомоз — 11, анастомоз общего печеночного протока с тонкой кишкой — 2, анастомоз общего печеночного протока с двенадцатиперстной кишкой — 1, холедохогастроанастомоз — 1. Значительная часть анастомозов общего желчного протока с тонкой кишкой наложена при панкреатодуоденальных резекциях.
Выбору холедохоеиюноанастомоза при этом способствует несколько обстоятельств. Во-первых, при всех случаях, когда имеется механическое препятствие для нормального оттока желчи, общий желчный проток и вообще все внепеченочные и внутрипеченочные желчные ходы резко расширяются (в некоторых случаях мы наблюдали расширение общего желчного протока до 2 см в диаметре). Это обстоятельство в значительной степени облегчает образование соустья между ним и любым отделом желудочно-кишечного тракта и не создает опасности сужения места анастомоза. Во-вторых, при панкреатодуоденальных резекциях в силу необходимости приходится выделять и пересекать общий желчный проток. Третьим моментом, который заставлял нас применять анастомоз общего желчного протока с тонкой кишкой, были собщейия в хирургической литературе о возможных случаях соскальзывания лигатуры с культи общего желчного протока (И. И. Греков, А. А. Бусалов, Паннет и другие) и опасность образования желчных камней в слепом мешке общего желчного протока, что наблюдалось в одном нашем случае.
Учитывая опасность несостоятельности швов и просачивания желчи, мы видоизменили, по предложению А. Н. Великорецкого, методику образования холедоеиюностомии.
Операция холедохоеиюностомии производится у нас следующим образом. После выделения общего желчного протока на расстоянии около 2—3 см последний пересекается у места впадения в двенадцатиперстную кишку. Периферическая культя перевязывается и удаляется вместе с двенадцатиперстной кишкой. Терминальный конец общего желчного протока подшивается к серозной оболочке тощей кишки, проведенной через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки, тремя боковыми швами с каждой стороны. Между задней стенкой культи общего желчного протока и передней стенкой тощей кишки накладывается 1—2 шва. На передней стенке тонкой кишки, у места прилегания культи общего желчного протока делается разрез, соответствующий просвету протока, и накладываются кетгутовые швы через все слои общего желчного протока и задний край резреза тонкой кишки. После этого, наложением швов между стенкой общего желчного протока и передним краем разреза стенки тонкой кишки, конец культи общего желчного протока погружается в полость кишки.
Далее поверх общего желчного протока на стенку тонкой кишки накладываются серозо-мышечные швы. Таким образом, общий желчный проток оказывается покрытым со всех сторон серозной оболочной тонкой кишки. Следует подчеркнуть, что во избежание натяжения общего желчного протока необходимо прикрепить петлю тонкой кишки несколькими швами к брюшине, ближе к воротам печени. Как обычно, при этой операции между приводящим и отводящим коленами тощей кишки накладывается межкишечный анастомоз; в последнее время холедохоэнтеростомоз накладывается на изолированную петлю тонкой кишки по Монпрофит.
Одним из важных условий успеха этой операции является создание нормальной проходимости общего желчного протока. Поэтому диаметр просвета трубки, образованной наложением серо-серозных швов поверх общего желчного протока, должен соответствовать диаметру общего желчного протока, что дает возможность избежать сдавления последнего.
Оперируя таким способом, мы получали вполне удовлетворительные результаты. В послеоперационном периоде после холедохоеиюностомии, мы никаких осложнений, связанных с методом внутреннего отведения, не наблюдали. В тех случаях, когда операция заканчивалась летальным исходом (смерть в этих случаях наступала от причин, не связанных с техникой анастомоза) при патологоанатомическом исследовании обнаруживалось вполне хорошее состояние анастомоза. Проходимость его была свободная, просачивание желчи на месте анастомоза не наблюдалось.
Нам кажется, что холедохоеиюноанатомоз по вышеописанной методике надежно гарантирует от несостоятельности швов. Других осложнений, как например, сужения места соустья, при этом мы также не встречали. Данный метод может быть рекомендован как метод выбора для отведения желчи при панкреатодуоденальных разекциях.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
