Клинические и экспериментальные данные убеждают в том, что несмотря на сложность наложения анастомоза между кишечником и культей или протоком железы, оно предпочтительнее, чем перевязка протока с ушиванием железы, хотя последнее проще осуществимо. Кроме того, ушивание железы с перевязкой панкреатического протока в половине случаев в послеоперационном периоде дает панкреатические, долго незаживающие свищи, которые иногда требуют дополнительного оперативного вмешательства, а порой они приводят к гибели больного.
Техника вшивания культи поджелудочной железы в изолированную при помощи «у»-образного анастомоза тощую кишку была разработана в 1909 г. Коффи. В этом же году Кот на трупах и на животных разработал способ операции с последующим вшиванием отсепарованного панкреатического протока в оставшийся конец двенадцатиперстной кишки. Файкис и Родзинский при вшивании культи поджелудочной железы в просвет тонкого кишечника накладывали швы между серозной оболочкой кишки и капсулой железы. Впервые в клинике при резекции головки поджелудочной железы по поводу опухоли фатерова сосочка вшивание культи железы в просвет тонкой кишки по типу конец в конец было произведено Каушем в 1912 г.
Имеются и другие предложения. Вшивание культи поджелудочной железы или протока в оставшуюся часть двенадцатиперстной кишки рекомендуют Эндерлин (1900), Н. Н. Соколов (1929), Хорсли (1941), В. И. Карташев (1954), Я. Д. Витебский (1956). Вшивание оставшейся части поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку после панкреатодуоденальной резекции нужно считать нецелесообразным ввиду того, что при возможном последующем росте опухоли в результате рецидива или метастазирования панкреатодуоденальный анастомоз будет в первую очередь вовлечен в опухолевый процесс. Кроме того, при вшивании культи или протока железы в двенадцатиперстную кишку, оставшейся части двенадцатиперстной кишки может быть недостаточно для тщательного создания панкреатодуоденального анастомоза, так как на культе кишки отсутствует перетональный покров, и возможно просачивание панкреатического сока с последующим расхождением швов и образованием панкреатического и дуоденального свища.
Суит и Симонс (1915), Патри, Пиль, Валь (1917), Триполи и Шервин (1934), Глен (1939), Уэльс, Шефферд, Гиббон (1952), Дил-Расселл (1952), Нансон (1954) разрабатывали в клинике и эксперименте технику панкреатогастростомии. Л. М. Евтушенко в экспериментальных исследованиях на собаках применил вшивание поджелудочной железы в желудок. Культя железы в области анастомоза погружалась в стенку желудка по Витцелю.
Технические неудобства, связаны с большими трудностями создания анастомоза между нежной тканью оставшейся части поджелудочной железы и массивным желудком. Операция не представляет никаких преимуществ перед вшиванием культи или протока железы в тощую кишку, и поэтому панкреатогастростомия редко применяется хирургами.
Большинство советских хирургов (А. А. Бусалов, А. Н. Великорецкий, В. В. Виноградов, Н. И. Махов, А. А. Шалимов, В. Н. Шамов), а также иностранные хирурги (Жлеже, Сове, Супо, Кохан, Кэттл, Гесс, Чайльд, Орр, Смит) считают физиологичным и более правильным вшивать культю или проток поджелудочной железы в просвет тощей кишки.
Имеются лишь разные мнения о методике вшивания культи железы в тощую кишку и типе операции конец в конец, когда культя поджелудочной железы вшивается в конец пересеченной тощей кишки или конец в бок, когда культя железы вшивается в боковой разрез тощей кишки. Принципиального значения это расхождение мнений не имеет, но все же необходимо отметить, что вшивание культи железы в конец пересеченной тощей кишки бывает не всегда возможным, особенно в тех случаях, когда диаметр пересеченной поджелудочной железы будет больше диаметра кишки. Вшивание культи железы в боковой просвет кишки по типу конец в бок осуществимо гораздо легче и дает возможность оперирующему хирургу свободно произвести необходимой ширины боковой разрез стенки соответственно имеющемуся диаметру культи поджелудочной железы.
Уиппл, Парсон, Маллинс (1935), Немени (1937), Хант (1941), Уо (1946) произвели панкреатодуоденальные резекции с вшиванием культи железы в тощую кишку.
В методике панкреатодуоденальной резекции, описанной Чайльдом, культя поджелудочной железы анастомозируется с тощей кишкой, проведенной через окно в брыжейке поперечноободочной кишки. Предварительно перед вшиванием культя железы мобилизуется на 2 см со всех сторон и при помощи 2 тянущих нитей вводится в конец тощей кишки, а затем накладываются 2 линии узловатых швов таким образом, что 2-й ряд швов инвагинирует первый.
Бинкли (1951) предложил телескопический метод вшивания культи поджелудочной железы в конец тощей кишки, когда культя железы погружается и втягивается в кишку надвиганием пересеченного конца тощей кишки. Телескопический метод инвагинации культи поджелудочной железы в воронку, предварительно созданную в конце кишки при помощи 2 кисетных швов, применил А. В. Цагерейшвили в эксперименте на собаках.
Оригинальную методику вшивания культи поджелудочной железы в боковой просвет тощей кишки 4 «п»-образными кет-гутовыми швами через 2-й противоразрез стенки кишки предложил Супо (1952). Наложение таких швов дает тесное соприкосновение серозной оболочки кишки и капсулы поджелудочной железы в области анастомоза. Необходимо отметить, что манипуляции, проводимые через 2-й противоразрез кишки во время операции, удлиняют и усложняют ее и дополнительно инфицируют операционное поле. Кэттл (1948) предложил отсепарованный панкреатический проток вшивать в просвет тощей кишки, ушивая при этом часть культи железы.
При небольшом диаметре панкреатического протока он предлагает перевязывать конец отсепарованного протока тонким кетгутом и подшивать тонкой хромированной нитью конец протока к подслизистому слою тощей кишки, не вскрывая ее просвета. Это так называемый некротический метод вшивания панкреатического протока. Сущность метода заключается в том, что в результате перевязывания конца панкреатического протока и подслизистого слоя тощей кишки происходит некроз тканей в этом месте. Получается как бы внутренний свищ протока поджелудочной железы в просвет тощей кишки. Одновременно производится подшивание ушитой культи железы к серозно-мышечному слою кишки. Хорошее сращение культи железы и стенки тощей кишки произойдет в асептических условиях, до наступления некроза тканей и восстановления панкреатического протока, так как в области анастомоза имеется перевязанный панкреатический проток и невскрытая тощая кишка.
Леннингером (1942) было предложено имплантирование протока поджелудочной железы в просвет тощей кишки при помощи виталиевой трубки. Отделенная часть культи железы ушивается и подшивается за капсулу к серозной оболочке. В последующие годы Уиппл предлагал вставлять в проток тонкий резиновый дренаж при накладывании анастомоза, Пот — маленькую серебряную трубочку, Варко — резиновую трубку с множественными отверстиями на конце. Резиновая трубка берется несколько большего диаметра, чем вирсунгов проток. Трубка вводится в проток на металлическом катетере (зонде) в растянутом виде, что уменьшает диаметр трубки. После этого катетер (зонд) удаляется, а трубка, расправляясь, тесно прилегает к стенкам вирсунгова протока, и проток подшивается к слизистой тощей кишки на трубке, как на каркасе. 2-й конец резиновой трубки вводится в просвет тощей кишки. Затем панкреатическая культя подшивается к серозной оболочке тощей кишки.
В тех случаях, когда имеется значительный расширенный панкреатический проток, возможно вшивание протока в просвет тощей кишки. Это можно производить следующим образом: панкреатический проток на расстоянии 1—1,5 см очищается от окружающей паренхимы поджелудочной железы, культя железы ушивается матрацными швами. Накладывается первый ряд узловых шелковых швов между капсулой железы и серозно-мышечной оболочкой кишки, делается разрез стенки до подслизистого слоя соответственно диаметру культи железы. В подслизистом слое делается отверстие в просвет кишки соответственно диаметру панкреатического протока. Проток подшивается к слизистой тощей кишки 4—6 кетгутовыми или шелковыми швами. Последний ряд узловых шелковых швов между капсулой железы и серозной оболочкой кишки накладывается таким образом, что укрывает и инвагинирует предыдущие швы.
Для лучшей герметичности анастомоза между панкреатическим протоком и тонкой кишкой возможно использование так называемого «потерянного» резинового дренажа, который вводится в проток, и на нем, как на каркасе, производится сшивание протока и слизистой тощей кишки. Это создает условия для более асептического сращения места анастомоза и исключает возможность попадания панкреатического сока в область наложения швов. В последующем нужно ждать отхождения этой трубки через естественные пути кишечного тракта. Ввиду того что резиновая трубка, оставленная в протоке, должна быть мягкой, эластичной, длиной не более 5 см, то лучше, если трубка будет изготовлена из рассасывающегося в организме материала.
В опубликованных А. А. Шалимовым (1956) 11 операциях резекции головки поджелудочной железы по поводу рака головки поджелудочной железы или фатерова сосочка культя поджелудочной железы во всех случаях вшивается в ооковои просвет тощей кишки. В клинике, руководимой профессором А. Н. Великорецким, с 1954 г. по 1958 г. произведено 9 панкреатодоудональных резекций по поводу рака головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. Культя оставшейся поджелудочной железы
вшивалась в боковой просвет тощей кишки 8 раз, а в одном случае оставшаяся культя железы была ушита и дренирована.
С 1956 г. вшивание культи поджелудочной железы производится путем создания защитного футляра для панкреатокишечного анастомоза из стенки тощей кишки.
Методика операции заключается в следующем. Длинная петля тощей кишки проводится через образованное отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки, и на ней образуется колено петли в виде двустволки путем наложения 1—2 серозномышечных швов. Культя поджелудочной железы мобилизуется со всех сторон на 2 см. На вершине образованного колена двустволки делается разрез соответственно поперечному размеру железы, и культя железы вшивается двумя рядами шелковых швов. Первая линия швов накладывается между нижней поверхностью железы и серозно-мышечным слоем стенки кишки. 2-я линия узловатых швов накладывается через массу нижнего края железы и через все слои нижней губы бокового отверстия кишки. Затем точно так же, только в обратном порядке, узловые шелковые швы накладываютсячерез верхний край культи железы и все слои стенки верхней губы отверстия кишки, и последний ряд швов — между капсулой железы и серозно-мышечным слоем кишки.
Таким образом, получается достаточная инвагинация культи железы. При подшивании культи железы к вершине образованного колена двустволки с нижней поверхности панкреато-кишечного слоя образуется как бы защитный слой из стенки кишки. Для создания такого же защитного слоя сверху панкреато-кишечного анастомоза производится перитонизация путем наложения стягивающих серозно-мышечных швов между приводящим и отводящим коленами кишки. В результате такого мероприятия панкреато-кишечный анастомоз оказывается укрытым в виде футляра со всех сторон стенками тощей кишки. Такой футляр приводит к тесному соприкосновению серозных оболочек кишки с капсулой железы в области швов панкреато-кишечного анастомоза, преграждая таким образом просачивание панкрентического сока, и способствует развитию местного спаяния в области анастомоза между кишечными петлями и капсулой железы, что дополнительно укрепляет наложенный панкреато-кишечный анастомоз. Идея этой методики вшивания культи поджелудочной железы в боковой просвет тощей кишки принадлежит А. Н. Великорецкому, а проверка ее в эксперименте на собаках выполнялась М. А. Галеевым. Данная методика была применена на 5 больных при радикальной операции панкреатодуоденальной резекции по поводу рака фатерова сосочка.
Приводим отдельные протоколы операции. Больная С., 44 лет, поступила 15/IX 1956 г. Операция (С. М. Микиртумова) 2/Х 1956 г. Под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией правосторонним угловым разрезом в правом подреберье с пересечением прямой мышцы живота вскрыта брюшная полость. Печень заметно увеличена в размерах, умеренно плотна, гладкая. Метастазов нет. Желчный пузырь увеличен до размеров мужского кулака, напряжен. Пункция желчного пузыря, удалено около 150 мл серозной жидкости с легкой желтушной окраской.
Двенадцатиперстная кишка вместе с головкой поджелудочной железы мобилизована по Кохеру. По задней стенке двенадцатиперстной кишки на уровне фатерова соска определяется плотное опухолевидное образование размером 2Х1,5 см, прорастающее в головку поджелудочной железы. Тело и хвост поджелудочной железы без какой-либо патологии. После препаровки печеночно-двенадцатиперстной связки выделен и взят на держалку общий желчный проток; последний расширен до толщины пальца, он содержит светлую желчь, вдоль протока расположено несколько увеличенных мелких лимфатических узлов. Выделена по верхнему краю двенадцатиперстная кишка и перевязана желудочнодвенадцатиперстная артерия. Головка поджелудочной железы отделена от нижней полой вены и аорты до воротной вены (крючкообразного отростка).
Двенадцатиперстная кишка в нижней горизонтальной части пересечена, периферический конец зашит наглухо и перитонизирован. После мобилизации желудка по больной и малой кривизне общий желчный проток у места впадения в кишку перевязан и пересечен. Поджелудочная железа на границе с телом поперечно пересечена, и головка поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой и выходным отделом желудка удалены. Через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки в верхний этаж живота проведена длинная петля тонкой кишки, которая анастомозирована конец в бок с общим желчным протоком путем образования небольшого канала в стенке кишки. Ниже в отводящую кишку наложен анастомоз конец в бок между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по описанной выше методике.
Петля тонкой кишки, взятая для анастомозов, выключена путем наложения межкишечного анастомоза бок в бок. Для анастомозирования с культей желудка взята 2-я петля тонкой кишки, которая после наложения анастомоза с культей желудка также была выключена путем межкишечного анастомоза бок в бок. К месту анастомоза культи поджелудочной железы и тонкой кишки подведен дренаж и тампоны, концы которых выведены в паружний угол раны. В брюшную полость влито 500 000 ME пенициллина и 1,0 стрептомицина в растворе. Брюшная стенка послойно защита наглухо до дренажей.
В результате острой печеночной недостаточности на 5-й день после операции больная умерла. При патологоанатомическом исследовании отмечалось хорошее состояние панкреато-кишечного анастомоза, наложенного по описанной выше методике.
Больной Н. 51 года, поступил 14/II 1957 г. Диагноз: рак фатерова сосочка. Операция (проф. А. Н. Великорецкий) 20/II 1951 г. Под местной ийфильтрационной анестезией угловым разрезом в правом подреберье на уровне X ребра с пересечением правой прямой мышцы вскрыта брюшная полость. Печень заметно увеличена в размерах, ровная, гладкая, узлов не содержит. Желчный пузырь резко напряжен, увеличен, выступает из-под края печени. Общий желчный проток расширен до толщины двух пальцев, напряжен. Двенадцатиперстная кишка вместе с головкой поджелудочной железы мобилизована по Кохеру.
Пальпаторно на уровне фатерова соска обнаружена плотная опухоль овальной формы величиной 2X1,5 см, вдается в просвет кишки. Поджелудочная железа диффузно уплотнена. В области головки железы имеется подозрение на прорастание опухоли.
Общий желчный проток над местом впадения в двенадцатиперстную кишку перевязан и пересечен. Предварительно троакаром из пузыря удалено более 100 мл темной желчи. В месте пересечения протока имеется слияние пузырного и печеночного протоков, которые имеют общую внутреннюю стенку. Двенадцатиперстная кишка освобождена от печеночно-двенадцатиперстной связки. По верхнему краю ее на глаз перевязана желудочнодвенадцатиперстная артерия, обнажена воротная вена. После мобилизации желудка по большой и малой кривизне пересечена нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, периферический конец которой наглухо ушит. Поджелудочная железа в области тела кнутри от воротной вены поперечно пересечена.
В момент отделения головки железы произошло кровотечение из воротной вены, которое было остановлено путем наложения пристеночного шва с дополнительной пластикой свободным сальником. Выходной отдел желудка с двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы удалены единым препаратом. В верхний этаж брюшной полости через отверстие в мезоколон проведена начальная петля тонкой кишки, которая последовательно анастомозирована с общим желчным протоком, культей поджелудочной железы и культей желудка в изоперистальтическом направлении. Анастомоз культи поджелудочной железы с просветом тонкой кишки наложен по вышеизложенной методике. Отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки подшито к культе желудка. К концу операции замечено кровоточение из довольно мощного сосуда ложа головки поджелудочной железы, которое было остановлено. В ходе всей операции отмечалось упорное кровотечение из расширенной венозной системы. В брюшную полость введено 400000 ME раствора пенициллина через резиновую трубку, которая выведена в наружный угол раны. Брюшная стенка послойно зашита наглухо. Больной выписался домой в удовлетворительном состоянии.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
