Желудочно-кишечный анастомоз накладывается на длинную петлю впередиободочно или позадиободочно, в зависимости от того, как производятся остальные анастомозы. Межкишечный анастомоз мы, как и многие авторы, применяли в большинстве случаев. Однако некоторые хирурги считают, что его применение излишне затягивает операцию. Основная цель межкишечного анастомоза — уменьшить забрасывание содержимого из желудка в приводящую петлю, так как это приводит к инфицированию как желчных ходов, так и выводных протоков поджелудочной железы. При правильном чередовании анастомозов и производстве резекции желудка по методу Финстерера с сужением приводящей петли операция может быть проведена без этого дополнительного анастомоза.
Порядок анастомозов, который соответствовал бы нормальному физиологическому (сначала желудочно-кишечный анастомоз, затем анастомоз с желчными путями и, наконец, с поджелудочной железой), неприемлем, так как при этом будет происходить забрасывание пищевых масс в желчные пути с последующим их инфицированием. Кроме того, отсутствие воздействия щелочного секрета желчи и панкреатического сока на петлю, взятую для анастомоза с желудком, дает, как показал опыт ряда авторов, пептические язвы тонкой кишки.
При одной из наших операций ввиду тотального поражения поджелудочная железа была полностью удалена и наложено 3 анастомоза — холецистоэнтеро, гастроэнтеро- и энтеро-энтероанастомозы. Больной погиб от шока спустя 26 часов после операции. В одном случае пересеченная тонкая кишка была вшита по типу «у»-образного анастомоза ниже 2 анастомозов (холецисто-энтеро и гастро-энтероанастомозы). Культя поджелудочной железы защита наглухо с подведением к ней тампона. Лигированный общий желчный проток погружен в кишку. Больная погибла на 42-й день от панкреатита и метастазов в печень, не определявшихся при операции.
При резекциях без ушивания поджелудочной железы нами применялись различные расположения анастомозов. В одном случае по техническим причинам была взята отдельная петля для анастомоза с желудком и отдельная петля для анастомозов с общим желчным протоком и поджелудочной железой. Наложены 2 энтеро-энтеростомоза. На 5-й день наступил летальный исход вследствие печеночной недостаточности.
Различное расположение анастомозов применялось нами, как и многими авторами, нередко не по каким-либо физиологическим обоснованиям, а больше по техническому удобству их наложения. Чаще всего наиболее близко к двенадцатиперстной кишке мы располагали анастомоз между желчным пузырем и кишкой. По данной методике оперировано 2 наших больных с одним удачным исходом. Один больной погиб от причин, не связанных с техникой операции.
Там, где это технически осуществимо, анастомозу с пузырем следует предпочесть анастомоз общего желчного протока с кишкой с тем же чередованием анастомозов, т. е. первый анастомоз будет между общим желчным протоком, 2-й анастомоз — вшивание резекционной поверхности железы или ее протока в тонкую кишку. Вшивание протока, обоснованное многими экспериментами на собаках, к сожалению, не всегда удается, так как проток, будучи тонкостенным, не всегда виден. Поэтому нередко приходится вшивать в стенку кишки резекционную поверхность железы.
Наконец, 3-м, наиболее низким анастомозом должен быть желудочно-кишечный анастомоз. Все операции производились позадиободочно и во всех случаях накладывались дополнительные энтеро-энтеростомозы. Для ускорения операции в одном случае, прошедшем благоприятно, дополнительный энтеростомоз не накладывался. Чередование анастомозов было следующее: первый анастомоз на поджелудочную железу, 2-й — на общий желчный проток и 3-й — на желудок.
Подводя итоги наших операций, мы склонны, думать, что панкреатоэнтеро- и холецистоэнтеростомозы должны производиться в первую очередь, а во 2-ю — гастроэнтеростомоз. Наложение же энтеро-энтеростомоза не обязательно.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
