Общая подготовка больных к операции на поджелудочной железе не отличается от подготовки ко всякой тяжелой операции и проводится соответственно установленным общехирургическим правилам. В настоящей главе мы остановимся только на отличительных моментах подготовки больных к операции, исходя из специфики самого заболевания.
Большинство больных с первичным раком поджелудочной железы поступает для хирургического вмешательства в тяжелом состоянии после длительного безуспешного терапевтического лечения. К моменту, когда разрешается вопрос о необходимости оперативного лечения, в организме больного успевают развиться значительные патофизиологические и биохимические сдвиги, обусловленные выключением секреторной и нарушением инкреторной функций поджелудочной железы и наличием механической желтухи. В итоге у больных с первичным раком поджелудочной железы в той или иной степени развиваются: истощение, обезвоживание, гиповитаминоз, гипопротеинемия, понижение уровня протромбина крови, явления печеночно-почечной недостаточности и различные нарушения со стороны нервно-психического статуса.
Предоперационная подготовка всецело должна быть направлена на устранение указанных выше изменений в организме больного и в то же время не быть длительной. Обычно предоперационная подготовка нами проводится наряду с обследованием больного, на что уходит не более 10—12 дней. С первых дней внимание врача должно быть направлено на создание больному спокойной обстановки, вселяющей уверенность в выздоровление. Последнее лучше всего достигается не многословными беседами и обещаниями врача, а наглядной демонстрацией соседнего больного, недавно перенесшего аналогичную или подобную операцию.
Абсолютно прав П. А. Куприянов, заявивший на XXVI Всесоюзном съезде хирургов: «Если вы хотите иметь спокойного больного, покажите ему хорошие результаты после операции». Вот почему мы не рекомендуем злоупотреблять назначением различных седативных и снотворных средств, в особенности барбитурового ряда, которые к тому же далеко не безразличны для и без того ослабленной функции печени.
В ряде случаев нормальный сон больного нарушается упорным, порой изнурительным кожным зудом, для борьбы с которым нами был испробован ряд рекомендаций, как например, внутривенное введение новокаина, прием димедрола, общая теплая ванная, различные местнодействующие отвлекающие средства и другое, но все они оказались недостаточно эффективными.. По совету американских авторов (Ллоид-Тома, Шерлок, 1952), для борьбы с кожным зудом мы стали назначать небольшие дозы метилтестостерона, что обычно сопровождалось неизменным успехом.
Для борьбы с истощением, обезвоживанием и гипопротеинемией необходимо, контролируя содержание белков в плазме крови, вводить больному парэнтерально различные белковые препараты. Как показал наш опыт, лучше всего больные переносят внутривенное введение сухой плазмы или же аминопептида до 500 мл в сутки. Вливание видовонеспецифической сыворотки капельным методом также довольно хорошо переносится больными.
От переливания цельной крови в предоперационном периоде при наличии желтухи мы обычно воздерживались. Однако в случаях кровотечения из распадающейся опухоли фатерова соска переливание крови с целью гемостаза и заместительной терапии вполне показано. Очень хорошее действие на больных оказывает внутривенное вливание 40% глюкозы (до 100 мл), обязательно в сочетании с аскорбиновой кислотой (5% —2,0), с предварительной подкожной инъекцией инсулина в количестве 10—15 единиц (из расчета 1 единица инсулина на 3—5 г глюкозы). Как показали наши наблюдения, в нередких случаях сочетания опухоли с сахарным диабетом дозировка инсулина должна быть увеличена до 40—50 единиц в сутки.
Мы не разделяем опасений А. А. Шалимова (1957), что введение инсулина, вызывая стимуляцию секреторной деятельности поджелудочной железы при закрытых протоках, поведет к набуханию железы и усилению болей. Сколько-нибудь заметного усиления болей после введения инсулина мы у своих больных не наблюдали.
Сильно обезвоженным и истощенным больным, наряду с внутривенным вливанием белковых препаратов и глюкозы, следует ежедневно вводить подкожно физиологический раствор поваренной соли до полного восстановления водного баланса, определяемого по количеству выделяемой мочи. Если суточный диурез составляет 1,5 л мочи, то это обычно указывает на достаточное насыщение организма водой.
Из-за блокады внешнесекреторной функции поджелудочной железы и непоступления желчи в кишечник, особого внимания заслуживает диета больных. Пища таких больных не должна содержать большого количества жира и белков. Диета наших больных основывалась на рекомендациях Н. И. Лепорского, суточный каллораж составлял 3 000—3 500 кал. и включал, примерно 20% белков, 74% углеводов и 6% жиров. Из белковой пищи можно давать обезжиренный творог, кефир, простоквашу, нежирный сыр, омлет, овсянку и другое; из углеводов — прежде всего сахар, фрукты и ягоды сладких сортов, компоты, кисели и другое.
Лечебная роль углеводов двоякая — повышение фиксации гликогена в печени и сбережение белковых запасов. Из жиров лучше всего употреблять небольшое количество сливочного масла. Во избежание развития жирового перерождения печени, которое, по литературным данным, встречается при раке головки поджелудочной железы в 20—25% случаев, необходимо, после каждого приема пищи давать больному высушенный препарат поджелудочной железы панкреатин (по 0,5—1 г 3—4 раза в день), а также недавно выпущенный в таблетках гормон поджелудочной железы липокаин (по 0,1—0,2 после еды). Для максимального лечебного эффекта целесообразно одновременно с липокаином назначать липотропные вещества: холин (20% раствор по 1 чайной ложке 3—5 раз в день) или же яичные желтки, содержащие лицитий.
В предоперационную подготовку обязательно должны быть включены мероприятия по повышению уровня протромбина крови, который у желтушных больных, как показали наши наблюдения, нередко оказывается пониженным. Лучшими из этих мероприятий являются ежедневные инъекции водорастворимого препарата витамина К — 0,3% викасола по 5 мл внутримышечно. При поднятии уровня протромбина до 70—80%, как показывает наш опыт, можно почти не опасаться послеоперационного холемического кровотечения. Если почему-либо, несмотря на применение витамина К и переливания цельной крови, не удалось поднять уровень протромбина выше 50 %, то риск послеоперационного холемического кровотечения значительно возрастет.
Для поднятия функциональной деятельности печени А. Я. Пытель (1946) рекомендует применение веществ, содержащих глицин (гепатин, гепалон, камполон, антианемин и другие). С целью повышения общего тонуса больного мы рекомендуем с первых дней проводить занятия по лечебной гимнастике с упором на дыхательные упражнения, а из медикаментозных средств — ежедневные инъекции 0,1% раствора азотнокислого стрихнина по 2 мл в сутки и витамина B1.
Для профилактики послеоперационного перитонита, подавления кишечной флоры мы в последние годы назначали больным за 2—3 дня до операции прием внутрь антибиотиков из группы мицинов (биомицин, террамицин, синтомицин или же колимицин). Однако мы должны подчернуть, что назначение любых антибиотиков без определенных показаний, в особенности повторно, и, главное, на длительный срок, должно быть осуждено, ибо литературные данные последнего времени свидетельствуют о возможности развития тяжелых осложнений у лиц с пониженной функциональной деятельностью печени. Это замечание полностью должно учитываться при проведении послеоперационного периода.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
