С окончанием операции начинается ответственная и труднейшая часть клинической деятельности хирурга — послеоперационный период. Хотя патофизиологические и биохимические сдвиги в организме больного после операции на поджелудочной железе, в особенности радикальной, изучены недостаточно, тем не менее можно определенно сказать, что главное внимание хирурга на первых порах послеоперационного периода должно быть обращено на предупреждение развития острой печеночно-почечной недостаточности.
Это наглядно показал анализ послеоперационных осложнений у наших больных. Вот почему с первых дней послеоперационного периода нельзя прерывать всех тех мероприятий, о которых говорилось выше в целях поддержания функциональной деятельности печени. В силу этого установленное на операционном столе внутривенное капельное вливание жидкости должно продолжаться в последующие дни. Однако из-за опасений развития тромбофлебитического процесса в вене, в которую производится вливание (к чему очень склонны эти больные), следует спустя сутки канюлю или иглу из вены извлечь и установить внутривенное вливание на другой конечности.
Если даже послеоперационный период после радикальных операций на поджелудочной железе и не будет омрачен какими-либо из описываемых в специальной главе осложнениями, то все-таки следует быть знакомым с некоторыми особенностями ведения указанных больных. Прежде всего, эта особенность проявляется в довольно стойком послеоперационном парезе желудка и кишечника, который, по-видимому, связан с обширностью оперативного вмешательства и травмой нервного аппарата кишечника. Перистальтика обычно полностью восстанавливается к концу первой недели после операции, а поэтому очень благоприятное влияние на больных оказывает систематическое откачивание желудочного содержимого тонким зондом, начиная с утра следующего после операции дня. Как уже говорилось выше, это мероприятие является весьма действенным также для целей профилактики развития явлений печеночной недостаточности (Р. Я. Питель, 1956).
Нужно также помнить, что даже после паллиативных операций, при которых производилась мобилизация двенадцатиперстной кишки, послеоперационный парез желудка может носить особенно упорный характер в связи со стазом в двенадцатиперстной кишке, вызванным нарушением нервных связей кишечной стенки. В этих случаях у больных наблюдаются частые отрыжки, срыгивания и обильная рвота разложившимся желудочным содержимым, что может быть ошибочно принято за высокую послеоперационную кишечную непроходимость.
В прямой связи с этой особенностью послеоперационного периода стоит вопрос о начале естественного кормления после операции. Необходимо первые 3—4 суток запрещать введение через рот какой-либо пищи или жидкости до момента восстановления активной перистальтики кишечника (5—7-й день). Воздерживаясь от раннего кормления в послеоперационном периоде, мы в то же время создаем необходимый функциональный покой для культи поджелудочной железы, что в известной мере может предохранить от просачивания секрета железы через поджелудочно-кишечный анастомоз.
Кормление больного нужно начинать со сладкого чая, бульона, киселя, компота, сырых яиц, жидких каш, кефира и творога. Очень охотно больные едят фруктовое и сливочное мороженое, что, конечно, не вызывает никаких возражений при благоприятном течении. На более грубое и разнообразное питание больных можно переводить не ранее 2 недель с момента операции. Н. И. Лепорский в послеоперационном периоде рекомендует диету, составляющую 3 000 кал., куда входят 120—140 г белка, 50—70 г жира, углеводов — до предела суточного каллоража. В послеоперационном периоде после радикальных операций внешняя секреторная функция поджелудочной железы на первых порах довольно сильно страдает, что обусловливает возможность появления поносов, связанных главным образом с неусвоением жира. Из числа 3 наших больных, выздоровевших после панкреатодуоденальной резекции указанного характера, поносы наблюдались у 2. Это обязывает с момента начала кормления больного после операции назначать панкреатит по 0,5 после каждой еды.
Что касается нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы, то, как показали наши наблюдения, нет никаких оснований для опасений в смысле ожидания ослабления инсулинообразующей функции поджелудочной железы. Более того, довольно высокие цифры сахара в крови до операции обычно к 5—7-у дню снижались до нормы, что освобождало от необходимости дальнейшего введения инсулина.
Вопросы заместительной терапии особенно остро встают после тотальных панкреатэктомий. Интерес хирурга к этим вопросам обусловлен в значительной степени и тем, что технически операция полного удаления поджелудочной железы, по сравнению с резекцией головки, легче и быстрей выполнима, не говоря уже о том, что тотальная панкреатэктомия в большей мере соответствует принципу онкологического радикализма. Однако до самого недавнего времени не было полной уверенности в том, что тотальная панкреатэктомия возможна без ущерба для жизни больного, и хирурги сравнительно редко прибегали к этой операции.
В мировой литературе значительной статистики тотального удаления поджелудочной железы нет. На протяжении длительного времени для доказательства допустимости полного удаления поджелудочной железы в зарубежной литературе цитировался случай Франка (1901), когда больная, перенесшая тотальную панкреатэктомию, прожила 5 1/2 месяцев, а в отечественной литературе приводилось единственное наблюдение И. И. Грекова (1913) почти полного удаления поджелудочной железы с непревзойденным по длительности отдаленным результатом. Больная И. И. Грекова, пользуясь препаратами поджелудочной железы, прожила 16 лет и умерла от случайной причины. Данный случай примечателен также и в физиологическом отношении. При практически полном удалении поджелудочной железы (так расценивал свой случай сам И. И. Греков) у больной не только отсуствовали явления сахарного диабета, но за все время наблюдения ни разу не было найдено сахара в моче. Это дало основание И. И. Грекову (1922) считать допустимым полное удаление поджелудочной железы с обязательной заместительной терапией препаратами поджелудочной железы.
Углубленная разработка вопросов физиологии поджелудочной железы позволила устранить ряд тяжелых нарушений, почти неминуемо возникавших после ее полного удаления. Так открытие и получение Фишером и Алланом нового фермента поджелудочной железы — липокаина — в значительной степени способствовало предотвращению жировой дегенерации печени, обычно наступавшей вслед за полным удалением поджелудочной железы. П. В. Кравченко (1947) экспериментально доказал, что собаки при условии получения в послеоперационном периоде до 100—150 г сырой поджелудочной железы в сутки переносят операцию полного удаления поджелудочной железы, и у них жировой дегенерации печени не наступает.
Уже к 1949 г. Эдельман (1951) в статистическом обзоре обнаружил 12 случаев полного удаления поджелудочной железы с 5 непосредственными летальными исходами.
Боуэрс (1950) считает, что назначение в послеоперационном периоде панкреатина, липокаина и инсулина делает операцию полного удаления поджелудочной железы вполне переносимой для больного. При этом автор подчеркивает, что в случае наличия блуждающей ткани поджелудочной железы в каком-нибудь органе применение заместительной терапии не является обязательной.
Смит (1953) также утверждает, что утрата сока поджелудочной железы при ее полном удалении безопасна для больного, осложнения этой операции (жировая инфильтрация печени, а также поносы) устраняются применением экстрактов соков поджелудочной железы. В доказательство автор приводит случай Пристли (1949), когда больной после полной панкреатэктомии оставался в хорошем состоянии в течение 5 1/2 лет.
Из сообщения В. Н. Шамова (1958) видно, что Росс (1957) удачно выполнил 5 полных панкреатэктомий, при которых применение панкреатина и инсулина позволило полностью компенсировать основные функции удаленной поджелудочной железы. 2 из больных Росса находятся во вполне удовлетворительном состоянии уже в течение 5 лет. Таким образом, первые успехи произведенных тотальных панкреатэктомий убеждают как в возможнсти выполнения такой операции с непосредственно хорошим исходом, так и в возможности длительного существования больных с относительно небольшими нарушениями обмена веществ при условии использования новейших препаратов заместительной терапии.
Однако в первые дни послеоперационного периода, когда особенно остро стоит вопрос о применении заместительной терапии, хирург практически лишен возможности использовать ее в полной мере. Дело в том, что за сключением инсулина все препараты заместительной терапии даются для приема внутрь, а этот путь исключен для только что оперированного больного. Вот почему мы считаем возможным рекомендовать пересаживание под кожу больного небольшого кусочка ткани удаленной поджелудочной железы при условии, если раковый процесс не распространился на все ее отделы.
Мы являемся сторонниками осторожного активного ведения больных в послеоперационном периоде. К вечеру дня операции больным разрешается сгибать ноги, поворачиваться на бок. На следующие сутки проводится дыхательная гимнастика под руководством методиста. При благоприятном течении послеоперационного периода на 7—8-е сутки можно разрешить садиться, а ходить — на 10—12-е сутки после операции.
Следует еще раз подчернуть, что мы не претендуем на исчерпывающее изложение всех вопросов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Все эти вопросы настолько сложны и новы, что, естественно, по мере накопления клинического опыта и дальнейшего изучения патофизиологической стороны вопроса ряд наших рекомендаций, вероятно, будет подлежать пересмотру.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
