Опыт наших операций показал, что послеоперационный период после паллиативной и, в особенности, после радикальной операций на поджелудочной железе может осложняться. Тяжелые осложнения в случае их несвоевременного распознавания или неправильных лечебных действий со стороны хирурга могут свести на нет идеально выполненную трудоемкую операцию.
Анализ послеоперационных осложнений свидетельствует, что наиболее характерным и частым осложнением у разбираемой нами группы больных является появление признаков печеночной недостаточности, которая в своей крайней форме может проявиться в виде печеночной комы, обусловленной синдромом печеночно-почечной недостаточности.
Клинические явления гепатаргии начинают сказываться со 2—3-го дня послеоперационного периода. Предвестниками печеночной недостаточности являются: сонливость, вялость, безучастность больного, отвращение к пище, заметное ослабление мышечного тонуса, нарушения со стороны ритма дыхания.
Дыхание становится более уреженным и шумным, кровяное давление имеет тенденцию к понижению, пульс обычно становится уреженным, наполнение его падает. Заметно уменьшается диурез, в моче появляются эритроциты и цилиндры. В этот период у больных нередко наблюдается отрыжка, упорная икота, вздутие живота, сухость во рту, в отдельных случаях может иметь место резкий подъем температуры.
В более тяжелых случаях послеоперационной гепатаргии вялость и апатия сменяются беспокойством больного и бредом, порой тяжелым маниакальным состоянием. Больные перестают ориентироваться в окружающей обстановке, поют, кричат, порываются вскакивать с постели, стараются бежать и т. п. Могут появиться судорожные подергивания в отдельных группах мышц и даже эпилептиформные припадки. Уже в терминальном состоянии наступает полная апатия, больной теряет сознание и при явлениях расстройства дыхания (большое дыхание Куссмауля) наступает смерть.
В ряде казалось бы совершенно безнадежных по тяжести состояния случаев послеоперационных гепатаргий настойчиво проводимые лечебные мероприятия позволили вывести больных из состояния начинающейся печеночной комы. В подобных случаях нельзя переоценить значение обильных внутривенных вливаний плазмы крови, глюкозы, физиологического раствора, инъекций инсулина, камполона, аскорбиновой кислоты и других препаратов, указанных выше. Очень благотворно действуют систематические промывания желудка тонким зондом через нос. Благодаря этому мероприятию из организма выводятся токсические для печени продукты, элиминирующиеся кишечным трактом (А. Я. Пытель, 1956). В крайне тяжелых случаях показано кровопускание с последующим переливанием кровяной плазмы. Иллюстрацией к сказанному может служить следующее наше наблюдение.
Больной Г., 72 лет, оггрирован в клинике 18/Х 1956 г. по поводу опухоли головки поджелудочной железы. Заболевание началось исподволь 3 1/2 месяца назад. Последние 3 недели развилась стойкая механическая желтуха. Объективно: больной заметно истощен, ослаблен. Выраженйая желтуха. Печень плотная, выступает из-под реберной дуги на три пальца. Симптом Курвуазье положительный. Анализы: билирубин крови 6,7 мг%; протромбин 105%; сулемовая проба 1,1; тимоловая 6,3. Холестерин крови 185 мг%. На операции обнаружена массивная опухоль головки поджелудочной железы и метастазы в забрюшинные лимфатические узлы.
Желчный пузырь заметно увеличен и напряжен, общий желчный проток расширен. При выделении общего желчного протока было установлено, что пузырный и общий печеночный проток на протяжение всей печеночно-двенадцатиперстной связки идут параллельно в виде двухстволки, т. е. перегородка между ними являлась в то же время частью стенки одного и другого протоков. Указанная анатомическая особенность хода протоков лишала возможности использовать для внутреннего отведения желчи желчный пузырь, а потому оба протока над местом впадения в двенадцатиперстную кишку были поперечно пересечены и центральный конец их вшит в бок начального отдела пересеченной и выключенной петли тонкой кишки путем «у»-образного межкишечного анастомоза.
К месту анастомоза протоков был подведен тонкий резиновый дренаж. Первые 2 дня послеоперационного периода протекали сравнительно гладко. С 4-го дня состояние больного заметно ухудшилось: быстро стала нарастать общая слабость, адинамия, появилась упорная икота, частые срыгивания желудочным содержимым, иногда рвота. На 8-й день в дневнике истории болезни отмечено: состояние крайне тяжелое, сознание затемнено, временами впадает в сонливость, пульс 50—60 ударов в минуту, температура 38°. Дыхание ослабленное, прерывистое. Больной был переведен в изолятор. Такое состояние больного продолжалось около недели, а затем под влиянием настойчиво проведенных лечебных мероприятий, о которых говорилось выше, состояние больного стало постепенно улучшаться и 22/XI 1956 г. он достаточно окрепшим был был выписан домой.
К числу более ранйих осложнений послеоперационного периода нужно отнести шок, перитонит и панкреатит. Мероприятия по профилактике послеоперационного шока практически слагаются из: 1) всей предоперационной подготовки больного; 2) не травматичности выполнения самой операции, при тщательном соблюдении гемостаза; 3) применения наименее токсичных препаратов для обезболивания (мы рекомендуем спинномозговую анестезию); 4) проведения всей операции под непрерывным капельным внутривенным вливанием жидкости, при обязательном врачебном контроле за состоянием кровяного давления, пульса и дыхания.
Капельное внутривенное вливание жидкости должно продолжаться и после операции до тех пор, пока состояние больного не перестанет внушать каких-либо опасений в отношении позднего развития послеоперационного шока. Как показывает наш опыт, весьма благоприятное действие на кровяное давление оказывает добавление 1 мл 5% раствора солянокислого эфедрина к 1 000 мл физиологического раствора, вводимого внутривенно. Если к вечеру дня операции состояние больного остается тяжелым, показано переливание плазмы крови или же вливание противошоковой жидкости Полосухина, которые обычно улучшают состояние больных. В течение первых суток после операции не следует вводить больному более чем 2 000 мл жидкости. С учетом той жидкости, которую больной уже получил во время операции (1 000—1 500 мл)., это составит более 3 000 мл в сутки.
Специальные исследования, проведенные на кафедре аспирантом Е. И. Бехтеревой (1958), показали, что внутривенное введение более чем 3 000 мл жидкости у ослабленных может оказаться непосильной нагрузкой для сердечно-сосудистой системы и повести к развитию отека легких. Шок может развиться как во время операции, так и после ее окончания в течение первых суток. В этот период наблюдение за больным должно быть особенно тщательным. Нельзя полагаться в оценке состояния больного исключительно на его самочувствие. Дело в том, что желтушные больные, по-видимому, из-за интоксикации высших отделов нервной системы, обычно недооценивают тяжести своего состояния. Нередко больные вообще не предъявляют никаких жалоб, а в отдельных случаях заявляют, что им стало лучше, несмотря на явные признаки ухудшения в их состоянии. Вот почему в послеоперацинном периоде контроль за пульсом и кровяным давлением должен осуществляться динамически, каждые 1—2 часа. При падении кровяного давления следует незамедлительно начать проведение противошоковых мероприятий, интенсивность которых должна соответствовать степени ухудшения состояния больного.
Мы не останавливаемся на вопросе выбора противошоковых средств и последовательности их применения, ибо каждое хирургическое учреждение имеет свой положительный опыт в этом деле, который и должен быть использован. Однако мы хотим предупредить, что не следует перед проведением противошоковых мероприятий вводить больному морфин. Морфин затемняет всю картину шока и во многом препятствует проявлению ответных, положительных нервно-рефлекторных реакций на противошоковые мероприятия. Новейшие экспериментальные исследования по борьбе с шоком, проведенные в физиологической лаборатории Е. А. Неговского, убедительно свидетельствуют о недопустимости применения морфина в тяжелых случаях шока. Конечно, этот запрет применения морфина не затрагивает вопроса о целесообразности его применения в профилактике послеоперационного шока. В этих случаях применение его никаких возражений не вызывает, более того, это мероприятие является безусловно необходимым.
Естественно, что во всех случаях, в которых отмечаются признаки развивающегося шока, прежде всего необходимо исключить послеоперационное холемическое кровотечение.
Мы потеряли от послеоперационного шока 2 больных. В одном случае тяжелый шок развился у ослабленного больного к концу операции тотальной панкреатодуоденэктомии, выполненной под местной анестезией. После внутриартериального переливания крови и внутривенного введения жидкости Полосухина состояние больного значительно улучшилось — кровяное давление поднялось до исходных цифр. Казалось, что опасность миновала; однако спустя 12 часов после повторной инъекции морфина вновь отмечено прогрессивное падение кровяного давления и ослабление пульса. Никакими мероприятиями восстановить состояние больного не удалось и спустя 26 часов от момента операции наступила смерть. В патогенезе послеоперационного шока у данного больного, видимо, не последнюю роль сыграло полное выключение как внешней, так и внутренней секреции поджелудочной железы в результате ее удаления. Тем не менее у нас сложилось определенное впечатление, что повторное введение морфина оказало губительное влияние на компенсаторные механизмы центральной нервной системы.
Во 2-м случае смертельный послеоперационный шок развивался после первого этапа операции (холедохоэнтеро-, гастроэнтеро- и энтеро-энтероанастомоза). Операция проводилась под эфирно-кислородным наркозом. Больной спал плохо и операция растянулась на 4 1/2 часа. Противошоковые мероприятия оказались безуспешными и больной спустя 28 часов скончался.
Послеоперационный перитонит может проявиться в 2 формах: так называемый ранний перитонит, обусловленный инфицированием брюшной полости в ходе операции и поздняя форма перитонита, связанная с несостоятельностью швов, а также с некрозом тканей и последующей перфорацией. В случаях раннего перитонита у больного с первых дней
после операции наблюдаются явления тяжелого пареза кишечника, не уступающего никаким лечебным мероприятиям, быстро нарастает тяжелая интоксикация с характерными общими и местными признаками перитонита. Смерть наступает в течение ближайших дней. В отдельных случаях на фоне незначительных признаков раздражения брюшины к вечеру дня операции наступает тяжелейшая интоксикация с бредом, эйфорией и резким упадком сердечной деятельности, что приводит к смерти в течение первых 24—28 часов после операции. Такое течение послеоперационного периода обычно свидетельствует о молниеносно текущем деструктивном панкреатите, что в последующем подтверждается данными аутопсии в виде распространенных некротических изменений в поджелудочной железе и окружающей клетчатке.
Нужно полагать, что более легкие формы панкреатита значительно чаще осложняют течение послеоперационного периода, но благодаря тому, что эти больные выздоравливают, панкреатит редко диагностируется. В этом мы убедились на собственном опыте.
Больной Н., оперирован в клинике 31/III 1958 г. по поводу опухоли фатерова сосочка. В качестве первого этапа радикальной операции произведено наложение холедохоеиюноанастомоза с брауновским межкишечным анастомозом. Первые 3 дня послеоперационного периода протекали довольно тяжело. Температура 38—39°, сухой язык, вздутие живота, срыгивания, легкие явления раздражения брюшины, общее беспокойство. Улучшение наступило с 7-го дня. В дальнейшем — гладкое течение. На выполнение второго этапа операции больной долгое время не давал согласия. Операция была произведена 12/VI 1958 г. (спустя 40 дней). На вскрытии брюшной полости обнаружен выраженный спаечный процесс и множество участков уплотнения в сальнике и брыжейке кишек в виде массивных пакетов узлов, которые первоначально были расценены, как метастазы (?). После взятия биопсии брюшная полость была зашита. Только запоздалое гистологическое исследование биопсированных тканей выявило резко выраженный воспалительный процесс в сальнике с наличием множественных олеогранулем.
Несмотря на то, что ранние формы послеоперационного перитонита обычно не являются следствием несостоятельности швов, тем не менее будет правильным таких больных срочно релапаротомировать, ибо надежда на успех от применения антибиотиков в этих случаях сомнительна. Такая тактика позволит, во-первых, снять все подозрения о возможно просмотренных технических погрешностей в операции и, во-вторых, путем введения тампонов создать надежду локализовать перитонит верхним этажом брюшной полости. Мы дважды предприняли раннюю релапаротомию в послеоперационном периоде по поводу перитонита. Приводим одно наблюдение.
Больной С., 54 лет, после одномоментной панкреатодуоденальной резекции по поводу опухоли фатерова сосочка был оперирован повторно на 2-й день при картине перитонита. В брюшной полости найдено значительное количество мутного желчного выпота при отсутствии где бы то ни было несостоятельности швов. Операция закончена подведением тампонов и дренажей к верхнему этажу брюшной полости (область пузырно-кишечного и панкреато-кишечного анастомозов). Больной вышел из крайне тяжелого состояния и спустя 5 дней был оперирован вновь по поводу ограниченного гнойника в левой подвздошной области, откуда было выпущено более стакана гноя. Еще через 14 дней, был вскрыт левосторонний поддиафрагмальный гнойник путем резекции XII ребра. Казалось бы все последствия перитонита были ликвидированы, однако больной продолжал худеть и на 64-й день после первой операции умер от раковой кахексии. На вскрытии, совершенно неожиданно для нас, были обнаружены метастазы в паренхиме печени, не выявленные нами при первой операции.
Как уже говорилось выше, симптом послеоперационного перитонита на почве несостоятельности швов обычно сказывается несколько позже (на 4—7-й день после операции). Редко, когда несостоятельность швов проявляется в виде характерной картины перфорации с ее кинжальной болью. У ослабленных и истощенных больных, каковыми, как правило, являются больные с опухолью поджелудочной железы, нелегко подметить внезапное наступление этого момента. Тем не менее, быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастанием перитониальных явлений, позволяет заподозрить такое осложнение. В этих случаях тактика хирурга также дожна быть максимально активной. Правда, в отдельных случаях несостоятельность швов может закончиться ограничением процесса с образованием инфильтрата или же абсцесса, который в дальнейшем может потребовать специального вскрытия. Но такой исход предвидеть никогда нельзя, а потому лучше сразу повторно оперировать для ликвидации очага инфекции, или хотя бы его дренирования.
Так как хирургическое вмешательство при опухолях поджелудочной железы нередко производится при наличии выраженной механической желтухи, то в послеоперационном периоде грозит опасность возникновения холемического кровотечения.
До недавнего времени опасность холемического кровотечения считалась весьма реальной и, по сообщению Н. Н. Прокофьева (1955), являлась основной причиной смерти в послеоперационном периоде. По данным указанного автора, из числа 53 больных с опухолью поджелудочной железы, после исключительно паллиативных операций, смертельный исход наступил у 21 больного, причем в 11 случаях причиной смерти явилось холемическое кровотечение (52%). Как показывает наш опыт, в современных условиях, при правильно проведенной предоперационной подготовке, о чем речь шла выше, опасность холемического кровотечения во многом уменьшались. На 62 различных операциях, включая пробные лапаротомии, мы наблюдали один случай холемического кровотечения, который закончился смертельным исходом. В этом случае смерть наступила при типичной картине тяжелого внутреннего кровотечения спустя 14 часов после операции внутреннего отведения желчи. На вскрытии в брюшной полости найдено большое количество свободной жидкой крови, однако кровоточащего сосуда найти не удалось. У нас есть основание подозревать, что кровотечение возникло из нежных венозных сплетений, травмированных в момент мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, которая производилась с целью ревизии.
Кроме холемических кровотечений, которые обычно наступают в первые дни и часы после операции, следует помнить о кровотечениях характера вторичных, имеющих в своей основе эрозию сосуда в связи с переваривающим действием панкреатического сока. Послеоперационные кровотечения этого происхождения обычно наступают в более поздние сроки, нередко при ликвидации желтухи, и характерно, что эти кровотечения, в отличие от холемических, способны в ряде случаев под влиянием консервативных мероприятий останавливаться, и в то же время рецидивировать.
Хайффорт (1953) при наличии панкреатического свища наблюдал появление желудочно-кишечного кровотечения на 18 день после панкреатодуоденальной резекции, которое спустя 3 дня повторилось вновь. Во время срочной операции было установлено, что кровотечение исходило из поверхностных эрозий на тонкой кишке в области желудочно-кишечного анастомоза.
Автор произвел резекцию анастомоза с частью оставшейся культи желудка и наложил новый желудочно-кишечный анастомоз на более удлиненной петле, вслед за чем наступило выздоровление. Анализируя данный случай и присоединяя к нему 11 наблюдений из литературы, автор считает, что для избежания подобных кровотечений необходимо производить субтотальную гастроэктомию с вшиванием культи поджелудочной железы вдали от гастроэнтероанастомоза. Трудно сказать, насколько такое мероприятие поможет избежать эрозийных кровотечений, но оно само по себе свидетельствует о реальной опасности возникновения указанных кровотечений после радикальных операций.
Мы дважды наблюдали подобные кровотечения после панкреатодуоденальных резекций. В одном случае довольно обильное кровотечение в рану открылось на 20-й день после операции и на протяжении 3 недель повторялось 11 раз. После первого кровотечения мы срочно произвели ревизию раны, дошли до ушитой культи поджелудочной железы, вокруг которой было найдено много свежих сгустков крови, однако обнаружить кровоточащий сосуд не представлялось возможным, и операция закончилась тампонадой.
У другого больного кровотечение в желудочно-кишечный тракт (обильная рвота кровью, черный дегтеобразный стул) имело место на 9-й день после вскрытия левостороннего поддиафрагмального гнойника, которое, в свою очередь, было произведено на 14-й день после панкреатодуоденальной резекции. Указанное кровотечение повторялось трижды и затем прекратилось. Больной выздоровел и был выписан из клиники. Таким образом, если исходить из нашего, пока небольшого опыта в отношении тактики при послеопарационных кровотечениях, то, пожалуй, будет правильным придерживаться консервативного метода.
Особого внимания заслуживают такие осложнения послеоперационного периода, как образование различных свищей. Последние могут встречаться в виде свищей панкреатических, желчных, кишечных или в их комбинации. Появление свищей нужно ожидать не в первые дни послеоперационного периода, а, примерно на 5—7-й день и позже. По данным иностранной литературы (Лежа и Бреан, 1956), стравнительно частым после радикальных операций является возникновение панкреатических свищей (от 13 до 40%), что связано со способом операции.
Чайльд (1944) на 7 панкреатодуоденальных резекциях наблюдал один случай фистулы поджелудочной железы и один случай полного свища двенадцатиперстной кишки.
Уиппл (1941), представив данные о 64 случаях панкраето-дуоденальных резекций, сообщил, что дуоденальные свищи наблюдались у 2 больных, свищи поджелудочной железы — у 18 и свищи желчных путей — у 12 больных. А. А. Бусалов (1953) в 2 случаях панкреатодуоденальных резекций наблюдал желчные и панкреатические свищи, причем это осложнение у одного больного явилось причиной смерти.
Количество выделяемого панкреатического сока из свища может быть различным — от 200—250 мл в сутки до 1 500—1 800 мл. Это зависит от характера свища. Свищ может быть полным, когда весь сок из культи поджелудочной железы выделяется наружу, или частичным, когда наружу выделяется только небольшая часть секрета поджелудочной железы, а основная масса поступает в кишечник. В последнем случае нет особых оснований для волнения, ибо такие свищи поддаются консервативному лечению и в сравнительно короткие сроки полностью закрываются. Этому способствуют такие терапевтические мероприятия, как назначение специальнои диеты с большим содержанием жира, что подавляет секрецию поджелудочной железы, назначение двууглекислой соды для ощелачивания кислотности желудочного сока, назначения атропина и других медикаментозных, в частности ганглиоблокирую-щих средств, тормозящих секрецию поджелудочной железы.
Недавно Д. А. Дмитриев (1958) сообщил о весьма успешном применении рентгенотерапии для заживления длительно существовавшего послеоперационного свища поджелудочной железы.
При полных панкреатических свищах особенных надежд на консервативное лечение возлагать нельзя, к тому же длительное истечение панкреатического сока крайне тяжело переносится больными. Тем не менее и в этих случаях следует прибегать к консервативным мероприятиям, о которых сказано выше, и позаботиться о создании хорошего оттока выделенному из свища секрету. Придерживаясь такой тактики, Эдельман (1951) добился ликвидации панкреатического свища после субтотальной дуоденопанкреатэктомии. Томасс и Росс (1949) для ликвидации панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции в течение 16 дней держали больного исключительно на парэнтеральном питании. Больной ежедневно получал до 2 л жидкости, в которую входили: дексторза, аминокислоты и гидролизаты протеина. Панкреатический свищ к 12-у дню лечения полностью закрылся.
Мы в своей практике панкреатических свищей после радикальных операций на поджелудочной железе не имели однако, по некоторому опыту лечения дуоденальных свищей (которые по своему характеру во многом подобны панкреатическим) можем рекомендовать использование водоструйного отсоса для постоянного отсасывания отделяемого из свища. Эго мероприятие позволило нам не раз полностью ликвидировать дуоденальные свищи. При безуспешности консервативного лечения полных панкреатических свищей показано оперативное вмешательство с вшиванием свища в просвет тонкой кишки. Такую операцию с успехом осуществил Н. Н. Самарин (1949).
Значительно меньше беспокойства доставляют желчные свищи, развивавшиеся в результате частичной несостоятельности анастомоза между пузырем или общим желчным протоком и просветом кишечника. Если только обеспечен хороший отток по свищу и нет препятствий ниже места анастомоза, то такие свищи обычно закрываются самостоятельно в довольно короткие сроки. Мы трижды столкнулись с такими осложнениями после паллиативных операций (внутреннего отведения желчи) и все 3 раза желчные свищи полностью закрывались самостоятельно.
Значительную опасность представляет появление желчного свища в сочетании с кишечным, что, в частности, может иметь место при полном расхождении желчно-кишечного анастомоза. Так, в одном из наших наблюдений при завершении панкреатодуоденальной резекции в приводящую петлю тонкой кишки, идущей к культе желудка, последовательно был вшит общий желчный проток, а затем культя поджелудочной железы. Ввиду резкого иртойчения стенок общего желчного протока полной уверенности в герметизме анастомоза не было, из-за чего был подведен резиновый дренаж. Первые 5—6 дней после операции по дренажу выделялось до 200—300 мл желчи за сутки. На 7-й день повязка обильно промокла от жидкого кишечного содержимого с примесью пищевых масс. Рана брюшной стенки была расширена, в глубине под печенью обнаружен полностью некротизированный желчный пузырь и зияющее отверстие в приводящей петле тонкой кишки, из которого выделялось содержимое желудка, забрасывавшееся в приводящую петлю. Больной на 30-е сутки после операции погиб в результате множественных гнойных затеков в брюшной полости и истощения.
Данное наблюдение еще раз свидетельствует о том, что для анастомозирования желчных путей и культи поджелудочной железы с кишечником лучше брать полностью изолированную петлю тонкой кишки по типу «у»-образного анастомоза. Это мероприятие в случае образования кишечного свища предотвратит развитие истощения больного.
Мы не считаем необходимым останавливаться на разборе более редких осложнений (поддиафрагмальный абсцесс или же послеоперационная кишечная непроходимость и другое), так как диагностика и лечение их не отличаются никакими особенностями.
В заключение позволим себе заметить, что своевременная диагностика различных послеоперационных осложнений и успешная борьба с ними не мыслима без постоянного тесного делового контакта хирурга и терапевта, хорошо знакомого с патологией печени и умеющего правильно истолковывать разнообразные сложные лабораторные исследования.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
