Перед началом профилактических осмотров, особенно массовых, необходимо провести среди населения соответствующую санитарно-просветительную работу, чтобы, идя на такой осмотр, человек знал не только цели осмотра, место и время работы врачей, но и был подготовлен для выполнения некоторых исследований. При проведении параллельных онкологических осмотров в поликлиниках также нужно предупредить больных об осмотре. Для их ознакомления с задачами профилактических онкологических осмотров во многих поликлиниках перед началом работы врача в кабинете с больными проводится беседа или читается лекция, создаются специальные уголки с санитарно-просветительной литературой — брошюрами, буклетами и памятками о целесообразности прохождения профилактических осмотров.
Нередко организуются смотровые кабинеты, в которых все женщины, обратившиеся в поликлинику, подвергаются исследованию гинекологом или акушеркой. В обязанность работникам смотровых кабинетов часто вменяется проведение общемедицинского исследования больных с целью выявления рака. Нередко такие исследования выполняются и в онкологических кабинетах онкологом.
Достаточно полный медицинский осмотр практически здорового взрослого человека может быть проведен в стенах обычного кабинета врача, так как свыше 75% раковых опухолей появляются в таких областях тела, которые доступны осмотру и несложному исследованию.
Желательно, чтобы пациент приходил на прием к врачу уже подготовленным для осмотра. Такой подготовкой создаются не только лучшие условия для исследования, но и сокращается время его проведения. Необходимо, чтобы пациент в течение 2—3 суток до осмотра соблюдал определенную диету: употреблял легкоперевариваемую пищу и не пил алкогольных напитков. В некоторых случаях ему нужно рекомендовать на это время воздержаться от употребления мяса и рыбы.
Утром перед исследованием пациенту не следует пить и есть. Тогда можно будет взять у него для анализа кровь, желудочный сок или провести рентгенологическое исследование желудка. Женщинам нужно двое суток до исследования воздерживаться от подмывания половых органов или ухода за ними. При соблюдении этих условий повысится возможность получения полноценного материала для цитологического исследования.
Наиболее сложна подготовка кишечника для проведения ректосигмоскопии. Подготовка прямой и сигмовидной кишок осуществляется или самим больным дома, или медицинской сестрой в поликлинике. Для этого больному необходимо поставить несколько очистительных клизм. Клизмы нужно делать до тех пор, пока вода начнет отходить без примесей каловых масс. Резиновый наконечник нужно вводить в прямую кишку не более чем на 19—20 см. Объем одноразово вливаемой воды не должен превышать 1,5—2 литра. В противном случае в кишечнике скапливается слишком много воды, которая затрудняет проведение исследований.
Подготовка кишечника таким путем гораздо целесообразнее, чем назначение слабительных средств, особенно пургена. К тому же назначение больным слабительных препаратов абсолютно противопоказано, когда возникают подозрения на непроходимость кишечника.
Очистительными клизмами удается подготовить к исследованию прямую и сигмовидную кишки примерно у 80% больных. Если же очистить кишечник клизмами невозможно, а у больного предполагается какое-либо заболевание толстой или прямой кишки, нужно порекомендовать больному принять на ночь перед посещением врача 50—80 мл касторового масла. После приема масла больные, как правило, спокойно отдыхают ночью и утром имеют хороший стул. Дальнейшая подготовка кишечника такая же, как и описанная выше. Касторовое масло обладает перед другими слабительными средствами следующим преимуществом: способно раздражать опухоль, находящуюся в верхней части кишечника. Появляющиеся при этом кровянистые выделения или слизь обнаруживаются во время ректоскопии. Такие результаты должны насторожить врача, и ему следует назначить более сложное исследование больного.
Методика собирания анамнеза
Если на больного заведена амбулаторная карта, прежде чем начать исследование, необходимо ознакомиться с данными предыдущих медицинских исследований, занесенных в эту.карту, чтобы лучше оценить состояние здоровья больного.
Больной часто не знает истинной болезни, по поводу которой проводилось лечение или операция, особенно если это рак. Поэтому его сведения уточняются по амбулаторной карте. Если же таких сведений в карте нет, а больной сообщает о проводившемся ему лечении, нужно поговорить с членами его семьи или запросить медицинские учреждения, в которых больной находился на лечении.
Большое значение для проведения целенаправленного исследования больного имеют сведения о его работе или о профессиях на протяжении всей жизни. Особое внимание, естественно, обращается на деятельность, которая может представлять риск возникновения рака (работа с радиоактивными или канцерогенными вещества и др.). В последующем необходимо выяснить, какие вредные привычки у него имелись или имеются, в первую очередь, курит ли он табак и употребляет ли алкоголь. Поэтому, если больной курильщик, устанавливаются способ курения, который он предпочитает, продолжительность курения и его интенсивность. То же самое следу узнать об употреблении алкоголя.
При собирании анамнеза наиболее важно обнаружить жалобы и симптомы, характерные для предраковых заболеваний и рака основных локализаций, тогда во время осмотра на участки тела органы, в которых они чаще всего развиваются, обращается особое внимание.
Чтобы врачу было легче ориентироваться во всем многообразии симптомов, на которые должно быть обращено пристальное внимание, ниже мы приводим основные вопросы, требующие обязательного разрешения. Более полное описание признаков заболеваний отдельных органов дается в соответствующих разделах книги. Прежде всего нужно установить следующее:
Похудел ли больной, на сколько килограммов и за какое время? Ухудшилось ли самочувствие больного, не появлялась ли у него слабость? Изменился ли аппетит, побледнели кожные покровы и слизистые оболочки или нет? Обнаружил ли больной увеличенные лимфатические железы (бугры) на шее, в подмышечных и паховых областях?
Для выявления поражения кожи, губы, тканей полости рта, глотки нужно узнать:
Появились ли опухоли, бугристости, язвы, шелушения на коже? Имеются ли долго незаживающие язвочки, трещины и уплотнения, а также белесоватые участки на губах?
Существуют ли кариозные зубы с острыми краями, постоянно травмирующие слизистую оболочку щек, языка? Есть ли на слизистой оболочке полости рта белесоватые затверделые участки? Обнаружил ли больной во рту и на языке язвы; не было ли кровоточивости десен, щек, неприятного, гнилостного запаха изо рта? Отмечается ли постоянная болезненность и не затруднено ли проглатывание пищи?
У больных для определения поражений органов дыхания следует спросить:
Изменился ли голос, не возникла ли постоянная охриплость? Появился ли кашель, изменился ли он (стал сухим, лающим)? Выделяется ли мокрота, какова она (слизистая, гнойная, с примесью крови)? Отмечает ли больной чувство неловкости и боли в груди? Не возникли ли одышка, свистящее дыхание? Часто ли и когда болел пневмониями?
Если нарушены функции органов пищеварения, необходимо выяснить:
Задерживается ли пища при проглатывании (комок в груди), сопровождаясь болями в спине между лопаток? Не нарушено ли пищеварение в желудке (вздутие его, урчание, «симптомы язвы»)? Часто ли бывают икота, рвоты, особенно с примесью крови в рвотных массах? Чередуются ли поносы с запорами, нет ли примеси крови в каловых массах?
Были ли случаи, когда стул напоминал дегтеобразную массу?
В случаях заболевания молочной железы и женских половых органов весьма желательно установить:
Не изменились ли соски молочной железы: стали шелушиться, изъязвились или появились выделения из сосков, особенно кровянистые? Были или есть уплотнения в молочных железах, не болезненны ли они? Вскармливала ли женщина детей своим молоком и до какого их возраста? Не обнаружила ли она выделений из влагалища, особенно, кровянистых, не связанных с менструацией? Отмечаются ли какие-либо другие нарушения в функциях половой сферы?
Когда возникает подозрение на вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы, нужно спросить:
Не учащено ли мочеиспускание, нет ли жжения при этом, не утончилась ли струя мочи? Была ли у больного почечная колика или боли внизу живота? Появлялась ли моча, окрашенная кровью?
Порядок проведения исследования
Для выполнения исследования врачу необходим помощник, особенно когда предполагается проведение ректоскопии и гинекологических осмотров. Роль такого помощника обычно исполняет медицинская сестра или акушерка.
Проводя осмотр, необходимо стремиться исследовать все органы и системы организма, обратив наибольшее внимание на органы, в которых чаще обнаруживаются раковые и предраковые заболевания. Во время осмотра больному нужно раздеться как можно более полно, чтобы врач мог получить больше возможностей для изучения его внешнего вида. По бледности и желтушности кожи, исхуданию и другим признакам можно получить предварите представление о состоянии осматриваемого человека.
Особенно тщательно исследуется кожа лица, ушных раковин, губ, тыльной стороны рук, то есть тех мест, на которых выявляется почти 90% раковых опухолей кожных покровов. Выявленные патологические изменения желательно рассмотреть под лупой.
Следует внимательно осмотреть полости рта и носа с помощью носового зеркала и шпателя при хорошем освещении. В первую очередь нужно обратить внимание на состояние зубов. Затем осмотреть красную кайму губ, особенно у углов рта, десны, небо, подъязычное пространство, язык, прежде всего участки, прилегающие к зубам, миндалины и глотку. В случае обнаружения каких либо изменений слизистой оболочки эти изменения необходимо тщательно ощупать. Пальцем в напальчнике ощупывается корень языка, увидеть который невозможно при прямом осмотре полости рта. С помощью ушных воронок и лобного рефлектора проверяются слуховые проходы.
Лица с любыми нарушениями функций гортани, особенно с часто повторяющейся или постоянной охриплостью, а также отмечающие неловкость или легкую боль при глотании немедленно подвергаются полному ларингологическому исследованию. Если у исследуемых нет жалоб и признаков заболевания гортани, можно и не осматривать последнюю с помощью гортанного зеркала. Однако исследовать гортань у злостных курильщиков необходимо, даже когда они не предъявляют никаких жалоб на изменение голоса или чувство дискомфорта. Обязательно исследуется гортань и у лиц, у которых на шее обнаружены какие-либо узлы или припухлости.
Области сосредоточения лимфатических узлов — шейные, надключичные, подключичные, подмышечные и паховые — обследуются особенно тщательно. Одновременно ощупываются околоушные и подчелюстные слюнные железы, а также щитовидная железа.
При исследовании органов грудной клетки обращается внимание на деформации грудной клетки, признаки ателектаза легкого и плеврита, а также на тип и частоту дыхания. После осмотра, как правило, проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, предпочтительнее делать крупнокадровую флюорограмму.
Молочные железы исследуются в таком порядке. Вначале смотрят, на одном ли уровне расположены соски, есть ли шелушения или изъязвления на них. Для выявления деформации или асимметрии молочных желез больную просят поднять руки над головой, затем опустить их вдоль туловища. Попросив больную опереться кистью на плечо врача, врач ощупывает лимфатические узлы в подмышечной области и надключичной впадине. Затем при горизонтальном положении больной поочередно пальпируются молочные железы, сначала когда рука больной отведена в сторону, затем когда рука положена под голову. Чтобы распластать молочную железу по поверхности грудной клетки, под спину больной со стороны исследуемой железы подкладывается небольшой валик, обычно из скатанного полотенца.
Пальпируя железу, легко прикасаются ладонной поверхностью пальцев обеих рук. При этом обращают внимание на выделения из соска и, если они появляются, делают мазок для цитологического исследования.
Во время исследования пищевода необходимо осведомиться у больного, нет ли каких-либо затруднений или неприятных ощущений при проглатывании пищи, потому что опухолевые заболевания пищевода проявляются прежде всего нарушением функции глотания. Вначале неприятные ощущения возникают только во время проглатывания большого пищевого комка. Чтобы комок прошел по пищеводу, больной вынужден выпивать немного воды. Такие нарушения глотания наступают без каких-либо заметных для больного причин. По мере увеличения опухоли и уменьшения просвета пищевода они повторяются все чаще, а затем становятся постоянными, даже когда проглатывается мягкая и хорошо прожеванная пища. Вследствие застревания пищевого комка в пищеводе во многих случаях возникают икота, срыгивания, а иногда боли за грудиной, в подложечной области или в спине между лопатками. Если выявлены признаки дисфагии (задержки пищевого комка в пищеводе, хотя и не постоянные), больному необходимо провести рентгенологическое исследование.
Исследование желудка должно быть комплексным, основанным на данных изучения анамнеза, клинического, лабораторного и рентгенологического исследований. Из вспомогательных методов диагностики в последние годы все чаще проводятся гастроскопия, нередко с одновременным иссечением кусочка слизистой оболочки желудка для гистологического исследования, а также микроскопическое исследование осадка промывных вод желудка с целью обнаружения опухолевых клеток.
Уже в результате тщательного собирания анамнеза и жалоб больного во многих случаях приходится заподозрить развитие новообразования желудка. Существенным подтверждением рака желудка оказывается обнаруженный у больного путем опроса клинический синдром «малых признаков» рака желудка. С целью определения этого синдрома в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена был разработан опросник, пользуясь которым, можно выявить следующее:
изменение самочувствия больного (появление немотивированной общей слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость); немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к еде; появления «желудочного дискомфорта», в особенности когда оно сопровождается местными желудочными симптомами — ощущением переполнения желудка, распирания его газами, чувством тяжести, иногда болезненности в подложечной области, изредка тошнотой, рвоте; беспричинное прогрессивное похудание больного, сопровождающееся побледнением покровов, которые нельзя объяснить другими нежелудочными расстройствами;
психическую депрессию, утрату радости жизни, потерю интереса к окружающему, к труду, апатию, отчужденность.
Эти признаки в начале заболевания иногда настолько слабо проявляются, что больные обычно долгое время не придают им значения; они обнаруживаются только при внимательном опросе.
В дальнейшем у больного появляются отрыжка, тошнота, позднее рвота; иногда возникают тупые боли в подложечной области. Особенно опасно, когда такие симптомы выявляются у пожилых людей и у лиц, страдающих хроническими заболеваниями желудка. При опросе последних нужно придать особое значение их словам об изменении характера болей, уменьшении их интенсивности и о связи этих болей с приемом пищи, одновременным ухудшением аппетита, похуданием.
При исследовании желудок надлежит пальпировать в четырех положениях больного: лежа на спине, на левом и правом боку, стоя (подвижная опухоль желудка легче всего выявляется в таком положении). Вспомогательным симптомом служит определяющиеся натощак «шум плеска», нередко с резкой перистальтикой, которые свидетельствуют о задержке эвакуации содержимого из желудка. Свободная жидкость в брюшной полости (асцит) лучше всего обнаруживается перкуторно в коленно-локтевом положении больного.
Дополнительно, с целью исключения отдаленных метастазов, ощупываются печень, надключичные и околопупочная области, исследуется через прямую кишку дугласово пространство, а у женщин ректо-вагинальным путем определяется состояние яичников.
В лабораторных методах диагностики большое значение придается исследованию желудочного сока, так как известно, что в большинстве своем злокачественные новообразования желудка развиваются на фоне его пониженной секреторной деятельности. Исследовать кал на скрытую кровь нужно многократно после тщательной подготовки больного: назначается безмясная и безрыбная диета в течение 3—4 дней, больному запрещается чистить зубы щеткой и есть твердую пищу, чтобы не вызвать кровотечения из десен и ссадин слизистой оболочки полости рта. Исследование желудка обязательно и при обнаружении малокровия неясного происхождения.
Основными в диагностике заболевания желудка являются данные рентгенологического исследования. В случаях недостаточной подготовки больного (когда в желудке осталось содержимое, делается замытый рельеф слизистой оболочки и др.) или не снятого подозрения на опухоль желудка после отрицательного рентгенологического исследования исследование больного в рентгеновском кабинете необходимо повторить спустя 10—15 дней.
Во многих случаях, когда по клиническим данным невозможно исключить подозрения на рак, а результаты лабораторных и рентгенологических исследований отрицательные, показана диагностическая лапаротомия.
Перед исследованием прямой кишки необходимо выяснить у больного путем опроса, есть ли у него свищ, трещины заднего прохода, геморрой, не сменяются ли стойкие запоры поносами, не возникают ли у него неприятные ощущения и легкая тупая боль во время дефекации, не видел ли он на кале крови или гноевидной слизи. В случае утвердительного ответа нужно произвести пальцевое исследование прямой кишки в положении больного на боку с приведенными к животу коленями, в коленно-локтевом положений или в положении приседания. Если обнаружены патологические изменения или результаты пальцевого исследования отрицательные, а по клиническим данным подозрение на рак прямой кишки не исключается, обязательна ректороманоскопия с биопсией. В заключение у мужчин исследуются половой член, мошонка, а также ощупывается предстательная железа.
Одним из наиболее ранних признаков онкологических заболеваний мочевого пузыря и почки является гематурия. Во всех случаях стойкой или же периодически повторяющейся макро- и микрогематурии показаны цистоскопия и другие необходимые урологические исследования.
В исследовании половых органов у женщин необходимо соблюдать такую последовательность: сначала осматриваются наружные половые органы и мочеиспускательный канал, затем до применения каких-либо расширителей берется содержимое влагалища для цитологического исследования, после этого с помощью расширителей осматриваются шейка матки и стенки влагалища, далее с поверхности шейки матки и из цервикального канала берется содержимое для цитологического исследования, после изъятия расширителей бимануально исследуются органы таза (тело матки и ее придатки), в заключение проводится ректо-вагинальное исследование.
Что касается лабораторных исследований, то в первую очередь необходимо выполнить: анализ крови с определением содержания гемоглобина и лейкоцитарной формулы; анализ мочи, включая микроскопическое исследование; исследование желудочного сока; анализ кала с целью выявления в нем крови; флюорографию грудной клетки. Другие лабораторные исследования назначаются в процессе опроса, осмотра и других видов клинического исследования больного.
После окончания осмотра больного немаловажное значение имеет правильное оформление результатов исследования. Последние могут понадобиться в будущем для сравнительной оценки происшедших изменений в состоянии здоровья больного или для дачи справки о результатах исследования.
Необходимо наиболее тщательно описать любые выявленные патологические изменения органов и систем, в которых чаще развиваются злокачественные новообразования. Если же была обнаружена раковая опухоль или предраковое заболевание, следует указать точное ее месторасположение, размеры в сантиметрах и подвижность, а также отношение к другим органам и тканям. Если больной уже исследовался врачом ранее, нужно отметить изменения, которые произошли за это время в состоянии его здоровья, указать, что является причиной этих изменений. Если даже эти первоначальные впечатления в последующем изменятся, они все равно имеют большое значение, в первую очередь для накопления клинического опыта врача. В амбулаторную карту желательно также занести рекомендации, какие были даны больному, и записать, когда назначено ему повторное посещение врача. Повторный визит часто необходим и потому, что для выполнения некоторых анализов и для получения сведений о больном из других медицинских учреждений требуется несколько дней.
Небесполезно также проследить за изменениями заболевания, особенно если больной предварительно получал какое-либо лечение. В заключительной беседе врач должен рассказать больному о результатах исследования, объяснить значение симптомов, тяжесть заболеваний и насколько важно их излечить для сохранения здоровья. Если вынуждают обстоятельства, то и объяснить больному потребность в проведении дальнейших исследований, консультаций или лечения.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
