В последние десятилетия постепенно нарастает число случаев выявления рака легкого среди злокачественных заболеваний. Приводятся также доказательства, что увеличение заболеваемости раком легкого в значительной мере связано с увеличивающимся числом курильщиков сигарет. Некоторые исследователи прямо пишут, что у 80% больных рак легкого возникает вследствие пристрастия к курению. Поэтому основой профилактики рака остается отказ от курения.
Если принять во внимание многие чисто медицинские аспекты данной проблемы и повышенный интерес к раку легкого общественности, необходимо особенно хорошо ориентироваться в диагностике этой формы рака.
На ранних стадиях заболевания появление симптомов рака легкого зависит, как правило, от локализации опухоли и ее соотношения с просветом бронха. Опухоль в стенке крупного бронха может вырасти большой, не вызывая каких-либо неприятных ощущений у больного. Между тем небольшая опухоль в мелком бронхе быстро закупоривает его и этим часто способствует раннему клиническому проявлению рака.
Для обнаружения рака легкого проводятся массовые исследования больших групп населения путем выполнения флюорографии грудной клетки. Такие исследования организуются в основном учреждениями противотуберкулезной службы с целью выявления туберкулеза и других заболеваний легких. Флюорография грудной клетки и для диагностики рака легкого остается пока единственным практикуемым методом исследования здоровых людей. Обычно флюорографические снимки размером 70X 70 мм получаются на крупнокадровом флюорографе. Если их сделать невозможно, предпочтительнее использовать рентгенографический метод исследования легких, чем рентгеноскопический. Лучевая нагрузка на исследуемого и врача во время рентгеноскопии значительно больше, чем при производстве отдельного снимка. Кроме того, метод рентгеноскопии относительно менее эффективен, так как на проведение тщательного осмотра органов грудной клетки затрачивается много времени, требуются идеальная работа аппаратуры, полное затемнение кабинета, хорошая адаптация врача.
Преимущество флюорографии перед рентгеноскопией заключается в том, что для последующего изучения и, возможно, сравнения у врача есть серия снимков. Данные такого сравнения при установлении диагноза рака легкого нередко бывают решающими. Здоровый человек должен проходить флюорографию легких 1 раз в год, а лица, у которых риск заболевания легкого очень высок (злостные курильщики с длительным «стажем» курения, рабские некоторых предприятий),— через каждые 4—6 месяцев.
Кроме массовых флюорографических осмотров рентгенологические исследования проводятся больным, которые посещают поликлиники и находятся в стационарах, а также лицам, поступающим на работу, учебу, некоторым категориям рабочих и служащих.
Немаловажное значение для оценки предракового состояния легких имеют данные цитологического исследования мокроты, выявление в ней атипичных клеток. Учение о клеточной атипии основано на предположении, которое подтверждено результатами многочисленных гистологических исследований легочной ткани, что клетка или ткань в процессе злокачественного превращения последовательно проходит ряд этапов, каждый из которых имеет свои признаки. Со времени обнаружения начальных признаков атипии клеток до уже развившейся злокачественной опухоли проходят многие месяцы и даже годы. Поэтому метод выявления клеток с наклонностью к перерождению в злокачественные имеет особую ценность.
Цитологические исследования мокроты (изучение отслоившихся клеток со слизистой оболочки трахеобронхиального дерева) до недавнего времени выполнялись только в клиниках больным, у которых предполагалось злокачественное новообразование в легких. Использовать этот метод более широко было невозможно в связи с нехваткой кадров цитологов и трудностями в получении необходимых проб мокроты.
Если опухоль расположена далеко от главных бронхов, шансов получения нужного материала мало. Для получения подходящих для исследования проб мокроты выпускаются специальные аппараты с аэрозольными смесями. После вдыхания этих смесей у исследуемого возникает сильный кашель, способствующий выведению мокроты. С увеличением кадров цитологов, усовершенствованием методов получения материала цитологическое исследование мокроты постепенно станет одним из основных методов раннего выявления рака легкого. Пока же участковому врачу необходимо стремиться почаще использовать этот точный диагностический метод.
Классификации рака легких чрезвычайно разнообразны. Существуют классификации, основанные на патоморфологических признаках злокачественных новообразований, их патогенезе, клинических проявлениях рака.
Плоскоклеточный рак. Наиболее распространенный рак легкого, которым болеют преимущественно мужчины (в 10 раз чаще женщин) в возрасте 50—60 лет. Развитие этого типа рака связывают с курением. Возникает из эпителиальных клеток бронхов.
Железистый рак (аденокарцинома). Это наиболее распространенная форма рака легкого у женщин. Среди некурящих мужчин и женщин она встречается одинаково часто. Выявляется в основном у больных 45-55 лет. Внешние факторы, способствующие развитию этой формы рака, не установлены. В процессе жизнедеятельности клетки опухоли продуцирую слизь, поэтому некоторые исследователи называют этот рак «слизистым раком». Возникает из железистого эпителия бронхов.
Бронхогенный рак. Встречается чаще у мужчин в 50—60 лет. Отличается от других опухолей инфильтративным «ползучим» ростом в подслизистом слое бронхов. Поэтому диагностируется позднее. Возникает из резервных клеток базального слоя слизистой оболочки бронха.
Альвеолярно-эпителиальный рак. Это рак конечных отделов легких. Мужчины и женщины заболевают им одинаково часто и в любом возрасте.
Малодифференцированный рак. К этому типу относятся анапластические, малодифференцированные формы рака легкого. Точность диагноза часто зависит от квалификации патоморфолога и от тщательности проведенного исследования. Нередко при внимательном изучении срезов из разных частей опухоли можно уточнить истинную природу клеток, из которых развивается опухоль. Возникает из любых клеток легкого.
Другие опухоли. К редко встречающимся опухолям легких относятся цилиндромы (тип опухолей слюнных желез), очень склонные к малигнизации, а также гамартомы, которые часто выявляются случайно, на рентгенограммах они имеют форму «монеты». Кроме того, легкие являются «излюбленным местом» для метастазов рака многих органов (прямой кишки, предстательной железы, надпочечников и др.).
Предрасполагающие факторы и предраковые заболевания
Одним из основных и наиболее вероятных факторов развития рака легкого является курение табака. Для выяснения связи между курением табака и ростом заболеваемости раком легкого проведено много исследований. Все исследователи единодушны в том, что курение табака, в особенности сигарет, способствует возникновению рака легкого, в основном эпидермоидной карциномы (плоскоклеточного рака). Как установлено по результатам эпидемиологических исследований, эта форма рака почти в 70 раз встречается чаще среди курильщиков, чем среди некурящих. От этой болезни умирает каждый восьмой курильщик с продолжительным «стажем» курения.
Давно известно, что заболеваемость раком легкого городского населения несколько выше, чем сельского. Такое различие в заболеваемости объясняют более интенсивным загрязнением вредными веществами воздушной среды городов (дымами, выхлопными газами, испарениями асфальта и др.). Вместе с тем можно утверждать, что значение даже сильного загрязнения воздуха в возникновении рака легкого нельзя ставить ни в какое сравнение с курением.
Длительный профессиональный контакт с радиоактивными веществами, а также с пылью асбеста, бериллия, хрома и никеля способствует заболеванию раком легкого. Однако число занятых в производстве этих веществ невелико, мероприятия по технике безопасности осуществляются полно, поэтому случаи заболевания раком легкого рабочих таких предприятий единичные.
Проблема предраковых заболеваний легких еще не разрешена. Из предраковых заболеваний наибольшее значение придается бронхиальной аденоме. Без надлежащего лечения эта гистологически доброкачественная опухоль склонна в половине случаев давать метастазы. Своим клиническим течением она напоминает бронхогенную карциному. Встречается редко, но часто обнаруживается у молодых мужчин и женщин и даже у юношей и девушек.
Многие онкологи к предраковым заболеваниям относят хронические неспецифические заболевания легких. Исходя из концепции о начальном толчке к перерождению ткани путем ее постоянного раздражения, включение в группу предраковых заболеваний указанных выше болезней легких оправдано. К тому же у страдающих хроническими заболеваниями легких рак обнаруживается относительно часто.
Проявления рака легкого
В зависимости от места расположения и размеров опухоли в картине заболевания преобладают те или иные признаки. По клиническим признакам часто трудно определить, процесс локализованный или же обширный. Следует сразу же оговориться, что на ранних стадиях развития рак легких часто ничем не проявляется. Однако при тщательном изучении анамнеза, как правило, выясняется, что больного беспокоят кашель, кровохаркания, дискомфорт в груди, одышка, повторяющиеся воспаления легких. В «бессимптомном» периоде заболевания опухоли легких обнаруживаются случайно во время проведения флюорографии или других исследований.
В начале заболевания больной иногда обращает внимание на появление кашля или на его изменение. Редкий сухой кашель у курильщиков, в основном по утрам или после первой сигареты, внезапно становится более частым и раздражающим, нередко приступообразным с жестким «металлическим» оттенком (лающий кашель). Часто такие изменения кашля замечает не сам больной, а его близкие. В дальнейшем появляется мокрота или количество выделяемой мокроты увеличивается. Вследствие быстрого изъязвления опухоли часто в мокроте обнаруживаются прожилки крови или даже сгустки и плевки крови.
Во многих случаях в раннем периоде заболевания больной жалуется на дискомфорт в груди в области локализации опухоли. Это еще не боли, характерные для запущенного заболевания, а чувство давления, ощущение в груди чего-то постороннего.
Со временем вследствие роста опухоли частично или полностью бронх закупоривается ее массой. В таких случаях относительно рано возникает одышка. Механизм ее появления двоякий. В результате частичной закупорки бронха опухолью начинает отмечаться эффект клапана, в основном при выдохе: для полного удаления воздуха из легкого больному приходится делать некоторое усилие, при вдохе помеха почти не ощутима. Когда же опухоль полностью закупоривает бронх, возникновение одышки обусловлено развитием компенсаторной эмфиземы оставшейся части легкого. Если образовался ателектаз, он нередко вторично инфицируется и осложняется экссудативным плевритом, которые усугубляют развитие резкой одышки.
Из-за присоединения вторичной инфекции к ателектазу легкого, скрывается истинное заболевание, так как клинические и рентгенологические признаки свидетельствуют о воспалении легких без каких-либо отличительных черт. Однако, установив склонность такой пневмонии к рецидиву или неполному рассасыванию, врач должен подумать о раке в очаге поражения.
При исследовании больного единственным косвенным признаком рака легкого может быть свистящее дыхание, которое прослушивается при выдохе или даже после его окончания обычно с одной стороны. Нередко свистящее дыхание больной ощущает сам и может точно указать место, где оно должно прослушиваться наиболее четко. Такое дыхание возникает вследствие прохождения воздуха через бронх, частично закупоренный опухолью.
Ателектаз в легком обычно обнаруживается при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Если он существует долго, как правило, вследствие присоединения вторичной инфекции, развиваются перифокальное воспаление, бронхоэктазы или абсцессы. Поэтому основными клиническими методами исследования определяются признаки неспецифического воспаления легких.
Выпот в плевральной полости чаще всего свидетельствует о распространении опухолевого процесса на плевру. Иногда он возникает в результате реакции плевры на перифокальный воспалительный процесс. Следовательно, экссудативный плеврит при раке легкого не всегда бывает признаком неоперабельности опухоли. Некоторые больные и в относительно раннем периоде заболевания предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, похудание, бледность, периодические повышения температуры тела, булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук. Однако чаще эти признаки более характерны для запущенного рака легкого.
Есть много признаков значительного распространения злокачественного процесса в легком, когда в опухолевом конгломерате оказываются окружающие органы, нервные стволы и крупные кровеносные сосуды. У некоторых больных с опухолями возле нервных стволов и сосудов возникают признаки, более характерные для запущенного рака легкого. Но такие случаи бывают относительной редко.
В клиническом течении рака легкого выделяются 4 стадии.
I стадия. Когда обнаруживается ограниченная опухоль крупного бронха, растущая эндо- или перибронхиально, или небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов, которая еще не проросла плевру и не дала метастазов.
II стадия. Определяется такая же опухоль, как в I стадии, или большая, но не проросшая плевральных листков, с одиночными метастазами в ближайших регионарных лимфатических узлах.
III стадия. В эту стадию новообразование выходит за пределы легкого, врастает в один из соседних органов и дает множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия. Выявляются опухоли легких, распространившиеся на грудную стенку, средостение, диафрагму и плевру с обширными регионарными или отдаленными метастазами.
Запущенные состояния рака легкого характеризуются обширным распространением опухоли в пределах грудной клетки или же наличием метастазов ее в отдаленных органах при небольшом первичном очаге поражения. Вследствие прорастания опухолью прилегающих органов и тканей появляются обособленно или в комбинации с другими признаками следующие симптомы: синдром верхней полой вены, синдром Горнера, синдром верхней борозды или опухоли Пенкоста, паралич голосовой связки, паралич диафрагмального нерва, признаки непроходимости пищевода и поражения сердца.
Синдром верхней полой вены возникает после частичной или полной закупорки этого сосуда опухолью. У больных становится одутловатым лицо и отекает шея, появляется цианоз, начинают четче просматриваться очертания вен в области верхней половины грудной клетки, верхних конечностей, шеи и головы. Если опухоль прорастает крупные сосуды, в них нередко образуются тромбы.
Синдром Горнера обычно появляется, когда опухоль прорастает последний шейный и первый грудной сегменты симпатической нервной системы. При этом отмечаются миоз, птоз, сужение глазной щели, односторонне изменяется температура тела с резким потоотделением на верхней его половине.
Синдром верхней борозды или опухоли Пенкоста обнаруживается у больных с новообразованием в верхних сегментах легкого, когда в процесс вовлекаются ребра, позвонки, шейный симпатический узел и плечевое нервно-сосудистое сплетение. Больной при этом отмечает боли в верхней части груди, в плече, верхних конечностях, которые сопровождаются слабостью мышц и парестезией. Иногда появляется и синдром Горнера.
При параличе голосовых связок возникает характерная хрипота, свидетельствующая о том, что в области средостения опухолью поражен левый возвратный нерв. Иногда паралич голосовых связок наступает вследствие прорастания опухолью правого возвратного нерва у основания шеи. Для паралича диафрагмы, который возникает в результате поражения диафрагмального нерва в грудной полости, характерны резкий подъем диафрагмы и ее парадоксальная подвижность. При этом часто отмечается неукротимая икота.
Когда пищевод сдавливается или прорастает опухолью, нарушается акт проглатывания пищи. А если опухоль распространяется на перикард или миокард, нарушается ритм работы сердца (тахикардия, аритмия), а также начинает развиваться экссудативный перикардит. Рак легкого склонен к обширному метастазированию. Его метастазы обнаруживаются практически во всех частях тела. Нередки случаи, когда подозрение на рак легкого возникает только после обнаружения метастатической опухоли в других органах и тканях.
В лимфатические узлы, печень, мозг и кости рак легкого метастазирует особенно часто, при поражении метастазами печени последняя увеличивается, ее поверхность становится бугристой. Метастазы в головном мозгу проявляются теми же симптомами, что и первичная опухоль мозга или расстройства мозгового кровообращения. Метастазы в кости, особенно в ребра и позвонки, вызывают сильные боли. При этом у больных нередки патологические переломы и трещины костей.
Как правило, рак легкого метастазирует в лимфатические узлы грудной клетки, шеи, околоключичной области и брюшной полости. Очень часто на вскрытии умерших от рака легкого его метастазы обнаруживаются в надпочечниках, хотя при жизни у них явления недостаточности надпочечников не замечались.
Диагностика рака легкого
Если возникает подозрение на рак легкого после проведения флюорографии или во время сбора анамнеза, рекомендуется выполнить такие наиболее распространенные исследования в следующем порядке: сделать дополнительные рентгеновские снимки легких и сравнить их с предыдущими, провести несколько цитологических исследований мокроты, выполнить бронхоскопию с биопсией патологического материала или взятием промывных вод с бронхов для цитологического исследования. Если по результатам этих исследований невозможно установить окончательный диагноз, производится диагностическое вскрытие грудной клетки. Естественно, что в любом случае указанные исследования можно дополнить или изменить порядок их проведения, но в большинстве случаев он остается неизменным.
Первичное рентгенологическое исследование больного, у которого заподозрен рак легкого, заключается в производстве снимков грудной клетки в прямой и боковой проекции. Уже по результатам такого исследования предположительный диагноз рака легкого может быть установлен у 80—85% больных.
Как уже упоминалось выше, необходимо сравнить последние рентгенологические данные с данными, полученными ранее, чтобы не только изучить динамику заболевания и уточнить диагноз, но и существенно сократить время для его установления. Например, если на снимках, сделанных сравнительно недавно (3—6 месяцев назад), не было отмечено никаких изменений, подозрительных на новообразование, а на последних они появились, то вероятность развития рака легкого существенно повышается.
Если на снимках, выполненных ранее, обнаруживались такие же изменения, как и на снимках, выполненных впоследствии, следует предположить, что процесс находится в неактивной фазе. В таком случае возможность развития рака сравнительно небольшая, особенно когда между производством первого и последнего снимка прошло более 1 года. Значительно увеличивается подозрение на рак легкого, если на первом снимке отмечены меньшие патологические изменения, чем на более поздних снимках.
Когда приходится использовать только данные последних рентгенологических исследований, врач, естественно, лишается очень ценных сведений. Это лишний раз свидетельствует о том, что необходимы регулярные флюорографические исследования органов грудной клетки. При возникновении подозрения на рак легких нужно сразу же предпринять все возможное для уточнения диагноза, в том числе выполнить сложные и повторные рентгенологические исследования.
Правда, сложные рентгенологические исследования выполняются на специальных аппаратах высококвалифицированными рентгенологами в специализированных диспансерах и больницах. На наш взгляд, стремление проследить за динамикой процесса ничем не оправдано. За время ожидания процесс может прогрессировать, а состояние больного из операбельного перейдет к инкурабельному. Больной лишится последнего шанса продлить жизнь.
Одновременно с рентгенологическим исследованием, а в некоторых случаях и ранее его проводятся цитологические исследования мокроты с целью определения в ней злокачественных клеток. Если они будут обнаружены, отпадает необходимость в дальнейшем рентгенологическом исследовании.
Цитологические исследования мокроты выполняются сразу же после рентгенографии легких, во всяком случае перед назначением сложного рентгенологического исследования. В последнее время многие клиницисты выдвигают цитологические исследования вообще на первое место в плане исследования больного на предмет выявления рака легкого. Такая тенденция, по-видимому, останется и в ближайшем будущем, потому что этот метод прост, доступен и высоко достоверен.
Если у больного во время первого посещения врача отмечены кашель с выделением мокроты, последнюю можно взять на исследование уже в кабинете врача. Если же у больного нет кашля и он не выделяет мокроту, кашель вызывают с помощью ингалятора путем вдыхания в течение нескольких минут паров специальной смеси (15% хлористого натрия, 20% пропиленгликоля и 65% воды). Эта процедура проста и легко переносится больными. Необходимо только ее осторожно проводить у больных эмфиземой легких и бронхиальной астмой.
После соответствующей обработки мокроты и изучения приготовленных препаратов под микроскопом уже через несколько дней можно получить окончательный ответ, подтверждающий диагноз рака легкого у 80% больных. Естественно, что получить такие результаты цитологического исследования можно только при правильном сборе мокроты и ее исследовании опытным цитологом.
Перед назначением цитологического исследования мокроты больного нужно тщательно проинструктировать, как ее собирать. Обычно мокроту собирают в течение трех дней. Мокрота собирается в сухие чистые стеклянные бутылочки (пробирки), которые с целью лучшего сохранения клеток можно до половины заполнить водным раствором 50% спирта. Как правило, больному дают несколько бутылочек с таким расчетом, чтобы можно было приготовить три препарата. Каждая бутылочка предназначена для сбора мокроты в течение суток. Если же мокрота выделяется обильно, для приготовления препарата будет достаточно порции мокроты, выделенной утром после приступа кашля.
Одновременно со сбором мокроты больной может подвергаться и другим диагностическим процедурам без всякого ущерба для результатов цитологических исследований.
В сопроводительной записке к бутылочке с мокротой, передаваемой в лабораторию на цитологическое исследование, указываются фамилия, имя и отчество больного, его возраст, дата получения мокроты, а также предварительный диагноз и краткие данные анамнеза. Если раньше проводились подобные исследования мокроты, цитолог должен быть ознакомлен с их результатами.
Проведение бронхоскопии целесообразно, когда по данным рентгенологических снимков и результатам цитологических исследований нельзя получить прямых подтверждений развития рака. Путем прямого обозрения бронхов, взятия при этом кусочка ткани из опухоли и его морфологического исследования или получения промывных вод с бронхов и их цитологического исследования уточняют или устанавливают диагноз. Кроме того, и это особенно важно для хирургов, во время бронхоскопии нередко можно определить размеры опухоли, возможности оперативного лечения и др.
Бронхоскопия как метод установления диагноза зачастую разочаровывает исследователей, потому что даже опытным специалистам бронхоскопию с биопсией удается провести только у 35—50% больных раком легкого. Самой доступной областью для биопсии новообразований во время бронхоскопии являются главные бронхи. Однако когда опухоль расположена на периферии бронхиального дерева или даже относительно близко от центра в верхних долях легких, исследовать ее с помощью бронхоскопа технически невозможно. Поэтому многие важные области бронхиальных путей недоступны для бронхоскопии даже в наилучших условиях ее проведения.
Во время бронхоскопии, с целью получения смыва отшелушившихся клеток бронхиального тракта, бронхи промываются физиологическим раствором. Однако смыв с бронхов менее ценный материал для установления диагноза по сравнению с получаемыми пробами мокроты. Бронх промывается одномоментно на ограниченном участке. Поэтому в полученном смыве находятся клетки только с этого участка бронха, в то время как в мокроте содержится отделяемое из всего трахеобронхиального дерева, причем оно долго накапливается в бронхах.
Имеются также абсолютные противопоказания к проведению бронхоскопии. Основными из них являются следующие: свежее легочное кровотечение, расстройство дыхания вследствие легочной или сердечной недостаточности, синдром верхней полой вены с сопутствующими венозным застоем и одышкой.
Как известно, в легкие часто метастазируют злокачественные новообразования других органов: почек, молочной железы, желудка, прямой и толстой кишок, щитовидной железы и др. Первичная опухоль в одном из перечисленных органов может быть относительно небольшой, а метастазы нередко напоминают рак легкого. Широко известная среди онкологов фраза «Опухоль молчит, а метастаз кричит» полностью подходит к таким случаям. Поэтому нужно тщательно исследовать больного, чтобы исключить раковую опухоль в перечисленных выше органах.
Рак легкого, в свою очередь, нередко склонен к раннему метастазированию. В связи с этим рентгенологическое исследование костей, исследование материала, полученного при чрескожной биопсии плевры и легкого, если процесс находится в периферических отделах легкого, обязательны. Для уточнения диагноза выполняется также биопсия лимфатического узла из передней шейной цепочки узлов или лимфоузла из надключичной области, в которых часто находят метастазы рака легкого. Благодаря этим диагностическим процедурам можно получить очень важные сведения не только для уточнения диагноза, но и для выбора соответствующего лечения.
У 20% больных, у которых рак клинически не доказан, но подозревается, во время диагностического вскрытия грудной клетки подтверждается предположительный диагноз. У мужчин же старше 45 лет, которые долго курили, подозрительные на рак патологические процессы в легких оказываются злокачественными новообразованиями еще чаще. Поэтому большинство клиницистов-онкологов рекомендуют производить диагностическую торакотомию всем больным с подозрительными на рак процессами в легких, когда рентгенологическими, цитологическими, бронхоскопическими и другими методами исследования невозможно установить истинную причину заболевания.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
