Рак молочной железы — одна из наиболее распространенных среди женщин злокачественных опухолей. Хотя молочные железы легко доступны для исследования, диагностика их поражений представляет значительные трудности, особенно начальных стадий рака. Между тем раннее выявление рака молочной железы имеет первостепенное значение для эффективности последующего лечения и прогноза.
Практически установлено, что величина опухоли молочной железы зависит от времени ее развития до тех пор, пока не возникли метастазы. Прогноз тоже тесно связан с размерами раковой опухоли: у больных с небольшими опухолями отдаленные результаты лечения значительно лучше, чем у больных, которым лечение проводилось при распространенном раковом поражении. Раком грудной железы болеют и мужчины, однако приблизительно в 100 раз реже, чем женщины.
Предопухолевые заболевания и предрасполагающие факторы
Эмидемиологические данные, свидетельствующие о причинной связи рака молочной железы с некоторыми социальными и бытовыми факторами, получены у больших групп населения. Что же касается отдельных людей, то проследить у них действие этих факторов чрезвычайно трудно.
Вместе с тем наиболее высокие показатели заболеваемости раком молочной железы отмечаются среди женщин, не живших половой жизнью, немного меньше — у нерожавших, еще меньше — у рожавших, но не вскармливавших детей своим грудным молоком. И наконец, самая низкая заболеваемость раком молочной железы у многорожавших, которые сами вскармливали своих детей.
Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что дочери и сестры женщин, больных раком молочной железы, заболевают им в 2—3 раза чаще, чем дочери и сестры здоровых женщин. Поэтому при исследовании женщин с неясным патологическим процессом в молочной железе следует уточнить семейный анамнез. Эти сведения также важны для выделения «групп с повышенным риском» заболевания раком молочной железы.
Литературные данные свидетельствуют о том, что существенное значение в возникновении и развитии рака молочной железы имеют гормональный статус больной, а также нарушения у нее устойчивого гормонального баланса. Достоверных данных о зависимости возникновения рака молочной железы у человека от травмы, размеров или формы молочной железы, а также от действия так называемого «фактора молока» не установлено.
К предопухолевым заболеваниям молочной железы большинство онкологов относят внутрипротоковую папиллому, фиброзно-кистозную мастопатию, фиброаденому и кисту.
Кисты и фиброаденомы молочной железы перерождаются в рак крайне редко. Однако эти заболевания представляют большой интерес для практического врача при дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной опухолей. Поэтому их признаки будут описаны ниже в разделе диагностики рака молочной железы.
С практической точки зрения особого внимания заслуживает фиброзно-кистозная мастопатия, которая, если не принять соответствующих мер к ее излечению, может озлокачествиться.
Что касается внутрипротоковой папилломы, то ее можно выявить только когда она начнет кровоточить. Сукровичные, кровянистые выделения из соска нередко свидетельствуют о развитии в молочном протоке папилломы, если нет признаков кисты. Описано много случаев перерождения этой папилломы в рак.
Проявления рака молочной железы
Большинство опухолей молочной железы возникает из эпителия молочных протоков. Эти железистые раки (аденокарциномы) в ранних стадиях развития являются внутрипротоковыми новообразованиями. Структура молочной железы, особенно ее молочных протоков, накладывает свой отпечаток и на развитие опухоли. С первичного внутрипротокового очага опухоль вскоре распространяется на целую дольку железы. Тогда уже можно прощупать отдельный узелок.
В клиническом отношении наиболее важны три формы рака: узловатый рак, болезнь Педжета и инфильтративный рак.
Болезнь Педжета, вначале проявляющаяся экземоподобным поражением соска, относится к внутрипротоковому раку молочной железы, который образуется из эпителия протоков у выхода из соска. Инфильтративный (воспалительный, отечный) рак молочной железы протекает особенно злокачественно и мало чувствителен к различным терапевтическим воздействиям. Морфологические классификации опухолей молочной железы, в том числе раковых, очень сложные и неоднородные, так как в их основу положены разнородные признаки (тип клеток новообразования, соотношение соединительной и железистой тканей в опухоли, степень дифференцировки клеток и др.). Эти данные представляют больший интерес для патоморфолога, чем для клинициста, поэтому здесь структура опухолей молочной железы подробно не рассматривается.
К более часто встречаемым видам рака молочной железы относятся скиррозные (в которых преобладает соединительнотканная строма), медуллярные (преобладает железистая ткань), часто с обильным выделением слизи (коллоидные раки), и папиллярные раки (рак молочного протока без инфильтрации окружающей ткани). Эти опухоли развиваются более благоприятно для больных по сравнению с малодифференцированными опухолями. Установлено, что прогноз заболевания ухудшается по мере уменьшения зрелости (дифференцировки) клеток опухоли.
В большинстве случаев раковые опухоли развиваются в верхненаружном квадранте молочной железы. Однако многие новообразования локализуются в центральной области (около ареолы) и во внутренних квадрантах молочной железы. Хотя рак молочной железы даже в начальной стадии может дать отдаленные метастазы, чаще он проявляет тенденцию к распространению через регионарные лимфатические пути. Поэтому опухоли, расположенные в наружных квадрантах, вначале метастазируют в подмышечные и подключичные лимфоузлы, а опухоли в центральной зоне или во внутренних квадрантах молочной железы более склонны к распространению в лимфоузлы, находящиеся за грудиной.
В начальной стадии раковые опухоли молочной железы в большинстве случаев развиваются без каких-либо симптомов. В эту стадию небольшая опухоль обнаруживается во время профилактического осмотра или случайно самой больной. Иногда женщина обращает внимание на молочную железу вследствие чувства дискомфорта в ней, нарастания полноты и, очень редко, болезненности.
Первичным клиническим признаком ракового процесса в молочной железе, определяемым при исследовании больной, является опухоль или более обширное уплотнение в виде одиночного или множественных узлов или диффузных уплотнений без четких границ. Если же рак развивается на фоне четкой фиброзно-кистозной мастопатии, для которой характерно обширное уплотнение, то на этом уплотнении возникает один или несколько твердых участков. Иногда первым признаком рака бывают сукровичные или кровянистые выделения из соска. Хотя этот признак чаще свидетельствует о развитии внутрипротоковой папилломы, исключить папиллярную карциному также невозможно.
Карцинома протока молочной железы нередко проявляется шелушением и поверхностным изъязвлением соска. Сосок покрывается корочками, процесс напоминает экзематозное поражение, это и есть болезнь Педжета.
Для рака молочной железы свойственна склонность его фибро-бластических элементов к быстрому разрастанию с включением в процесс кожи и грудной фасции. В результате этой фиброзной реакции в зависимости от расположения опухоли натягивается кожа или фасция. Так возникает симптом «апельсиновой корочки» при вовлечении в процесс подкожной клетчатки и кожи, а также симптом втягивания кожи при натяжении фасции и соединительной ткани стромы молочной железы.
Отмечаются углубления, неровности на коже железы, а иногда инверсия соска. Вследствие этих деформаций нарушается симметрия молочных желез. Однако такие симптомы характерны для более поздних стадий развития рака молочной железы.
В основном же рак молочной железы распространяется в трех направлениях: увеличивается первичная опухоль, которая начинает давать регионарные и отдаленные метастазы.
Естественно, что этот процесс идет по разным направлениям с различной интенсивностью и установить четкие закономерности или проследить за последовательностью поражения метастазами отдельных органов невозможно. Однако общие симптомы запущенных стадий рака молочной железы могут быть представлены.
Если первичная опухоль становится большой, на поверхности железы появляется четкий венозный рисунок. Нарастает отек молочной железы и кожи, последняя принимает вид свиной кожи. Все отчетливее определяются признаки втяжения и фиксации кожи, опухоль изъязвляется и обсеменяет раковыми элементами всю молочную железу. Общее состояние больной усугубляется вследствие присоединения вторичной инфекции. Больную беспокоят боли, которые постепенно усиливаются. При большом распаде опухоли может наступить сильное кровотечение из образовавшейся язвы.
В большинстве случаев метастазы вначале поражают подмышечные лимфоузлы, затем под- и надключичные. В результате нередко нарушается отток лимфы из верхней конечности (возникает отек руки). Однако такой порядок метастазирования более характерен для опухолей наружных квадрантов молочной железы.
При развитии рака в центральной зоне или во внутренних квадрантах железы ближайшим коллектором лимфы будут лимфоузлы, расположенные за грудиной, в которых и развиваются метастазы. В итоге в процесс вовлекаются окружающие ткани средостения, нервные стволы и др. Когда метастазы развиваются за грудиной, нередко наблюдается симптом Горнера. В некоторых случаях метастазами поражается и другая молочная железа.
Метастазами рака молочной железы чаще поражаются кости, легкие, плевра, печень и некоторые другие органы. При развитии метастазов в костях во многих случаях боли за
несколько недель и месяцев предшествуют появлению других симптомов. Наиболее часто поражаются метастазами позвоночник, ребра, кости таза, плечо. Определяемый в пораженных костях процесс в основном остеолитического типа, но может быть остебластическим или смешанным. Обнаруживается также синдром гиперкальцемии.
О поражении легких метастазами рака молочной железы свидетельствуют плотные узлы в одном или обоих легких, а также просовидные диффузные лимфангоиты по всему легкому. Вследствие вовлечения в процесс плевры возникают боли, кашель, одышка, в полости плевры скапливается жидкость. Если метастазы развиваются в печени, последняя увеличивается, на ее поверхности прощупываются плотные узлы, позже появляется желтуха. Когда метастазами поражаются мозг, сердце, кишечник, отмечаются признаки нарушения деятельности этих органов.
В заключение следует добавить, что рак молочной железы у беременных и кормящих женщин протекает неблагоприятно. Возраст женщины сам по себе не имеет существенного значения для прогноза заболевания, хотя прежде считали, что у молодых женщин рак молочной железы протекает более злокачественно. В зависимости от степени распространения злокачественного процесса различают 4 стадии рака молочной железы.
I стадия — опухоль диаметром менее 3 см располагается в толще железы, не переходит на окружающую клетчатку и покровы и не метастазирует в регионарные лимфоузлы (устанавливается гистологически).
II стадия — опухоль менее 5 см в диаметре переходит на подкожную клетчатку, но не метастазирует в регионарные лимфоузлы, или поражает одиночные подмышечные лимфоузлы.
III стадия — опухоль диаметром более 5 см прорастает кожу или проникает в подлежащий фасциально-мышечный слой, но не метастазирует в лимфоузлы; опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечных или подключичных лимфоузлах или с метастазами в надключичных или парастернальных лимфоузлах.
IV стадия — опухоль поражает большую часть молочной железы, диссеминирует кожу или изъязвляется; опухоль плотно срастается с грудной стенкой или дает метастазы в отдаленные органы и ткани.
Диагностика рака молочной железы
Осмотр и пальпация — основные методы обнаружения рака молочной железы. Рентгенологическое исследование молочных желез (маммография), предлагаемое многими исследователями для выявления рака при проведении профилактических осмотров, пока не проводится широко, но в клинике оно пользуется успехом. Прежде чем перейти к описанию тактики врача, заподозрившего у женщины рак молочной железы, необходимо уточнить методику исследования молочной железы, так как от ее правильного проведения нередко зависит эффективность выявления рака в ранней стадии развития.
Комната, в которой исследуется женщина, должна быть хорошо освещена. Предпочтительнее источник освещения расположить возле врача. Больная, раздетая до пояса, стоит или сидит перед врачом. Ее руки сначала вытягиваются вдоль туловища, а затем поднимаются над головой. Следует обратить внимание на форму и симметричность молочных желез, на уровень расположения сосков, их изменения; осмотреть ареолу и кожу.
После осмотра железы нужно приподнять руку больной, чтобы удобнее было определить состояние лимфатических узлов в подмышечной впадине, а также в подключичных и надключичных областях.
Молочные железы пальпируются в лежачем положении больной. Сначала ее рука отводится в сторону, затем под голову. Чтобы равномерно распластать молочную железу по поверхности грудной клетки, под спину больной с исследуемой стороны подкладывается небольшая подушечка, валик или полотенце. Пальпировать молочные железы следует нежно, легко прикасаясь всеми пальцами руки. Пальцы двигаются по концентрическим окружностям, начиная с периферических отделов молочной железы и постепенно приближаясь к соску, не пропуская ни одного отдела. Некоторые онкологи предпочитают пальпировать молочную железу по отдельным квадрантам, от периферии к соску. Не так уж обязательно придерживаться одного способа пальпации. Важно лишь, чтобы исследование железы было полным и безболезненным.
Особое внимание надо обратить на верхний наружный квадрант молочной железы, в котором опухоли встречаются наиболее часто. Зона вокруг ареолы и соска должна быть тщательно ощупана. При этом следует попытаться осторожно выдавить секрет из соска, особенно если известно, что выделения из соска ранее отмечались. Полученные выделения из соска наносятся на предметное стекло для цитологического исследования.
Если обнаружена опухоль, нужно выяснить, свойствен ли ей инфильтративный рост, то есть определить симптомы втягивания кожи и «апельсиновой корочки». Еще когда больная лежит, врач, слегка надавливая на железу большим и указательным пальцами и сводя их, пытается сморщить кожу над опухолью. Если кожа инфильтрирована над опухолью, она принимает вид «апельсиновой корочки».
Симптом втягивания кожи часто обнаруживается уже при первичном осмотре молочной железы, особенно когда больная стоит с поднятыми над головой руками. Однако часто у больных с относительно небольшим локализованным раковым поражением этот признак проявляется только в определенном положении молочной железы.
Больную просят сесть и упереться руками в бедра, чтобы натянуть грудную фасцию. При этом здоровая молочная железа слегка приподнимается, а пораженная подтянута кверху, нередко отклоняя сосок в сторону поражения и усиливая втягивание (углубление) кожи. Если приподнять молочную железу и таким образом ослабить натяжение ткани железы, то симптом втягивания кожи проявится более отчетливо.
Можно также попросить больную наклониться и вытянуть руки вперед, чтобы, взяв пальцы больной в свои руки, осмотреть железы в таком положении. При этом молочные железы свободно свисают с грудной клетки и асимметрия их, а также явления втягивания кожи могут быть выявлены более отчетливо. Симптомы втягивания кожи и «апельсиновой корочки» характерны для рака. Если они не обнаруживаются, следует полагать, что у женщины доброкачественная опухоль или злокачественная в начальной стадии, когда ее инфильтративный рост еще не проявляется.
Примерно у 10% больных с клинически установленной доброкачественной опухолью во время ее хирургического удаления диагностируется рак молочной железы, а у внушающих подозрение, что развивается злокачественное новообразование, он выявляется в 25—30% случаев. Приведенные данные свидетельствуют о том, что дифференциальная диагностика опухолевых заболеваний молочной железы без их хирургического удаления и морфологического исследования препаратов сложна и ответственна. Поэтому стремление онкологов к секторальным резекциям молочной железы для определения истинной природы опухолей оправдывается опытом.
Если при исследовании больной выявляется опухоль хотя бы с малейшим подозрением на раковую, больная немедленно должна быть госпитализирована для проведения секторальной резекции молочной железы и исследования препарата опухоли. Однако если при всесторонней оценке опухоли складывается впечатление, что она доброкачественная, больную необходимо повторно исследовать в середине менструального цикла (спустя 9—14 дней после менструации), когда меньше всего искажений паренхимы молочной железы, связанных с менструальным циклом, и клиника опухолевого процесса выражена более ясно.
Что касается пункционной биопсии опухоли, которую рекомендуют многие онкологи, то она имеет значение, когда в пунктате обнаружены раковые клетки. В таких случаях диагноз рака молочной железы бесспорный. По отрицательным результатам пункционной биопсии нельзя исключить развитие рака, поэтому тактика врача по отношению к больной должна остаться прежней.
Особенно часто пунктируются молочные железы, когда подозревается развитие кисты. Обычно пункции выполняются под местной анестезией толстой иглой, надетой на шприц объемом 10 мл. Полученную жидкость вливают в пробирку с 50% раствором спирта и направляют в цитологическую лабораторию. На пунктированную молочную железу на сутки накладывают давящую повязку.
Если при пункции удалось отсосать всю жидкость и опухоль полностью исчезла, больной назначают повторный осмотр через 1 месяц. Однако когда из опухоли жидкость получена не была или же она оказалась кровянистой, а также когда уплотнение после отсасывания жидкости полностью не исчезло или киста быстро наполнилась вновь, рекомендуется срочная секторальная резекция молочной железы.
Результаты цитологических исследований выделений из соска, как и исследований пунктата, важны только в том случае, если обнаружены раковые клетки. В большинстве случаев при раке молочной железы выделений из соска не бывает, а если они и есть, то очень редко содержат раковые клетки.
Кровянистые выделения из соска чаще всего свидетельствуют о развитии внутрипротоковой папилломы. Между тем такие же выделения бывают и при протоковой карциноме. В некоторых случаях можно определить, из каких протоков поступает жидкость, если, надавливая на молочную железу, последовательно ее прощупать от периферии к соску. Когда рука надавит на пораженные протоки, появятся выделения из соска. Определение местонахождения протокового новообразования очень существенно для хирурга при выборе участка для секторальной резекции молочной железы, так как нередко другие изменения в молочной железе не выявляются.
Систематические врачебные осмотры не всегда возможны, и, как показывает практика, около 90% опухолей молочной железы обнаруживают случайно сами больные. Таким образом, необходимость поощрения самообследования очевидна. В результате регулярного самообследования можно выявить уплотнения и другие изменения в молочной железе на несколько месяцев раньше врачебного исследования.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
