Рак желудка по заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований занимает одно из первых мест во многих странах мира. В структуре заболеваемости раком населения БССР, как среди мужчин, так и среди женщин, на рак желудка приходится более 25% всех раковых заболеваний. Результаты лечения рака желудка пока еще далеко не утешительные. Случаи выявления рака желудка в ранней стадии развития немногочисленны, поэтому больные подвергаются лечению относительно поздно.
Основная задача всех медиков вообще и участковых врачей в частности заключается в преодолении трудностей выявления рака при еще локализованном поражении желудка или бессимптомном его течении, потому что раковая опухоль в относительно ранней стадии заболевания изъязвляется, и тогда ее почти невозможно отличить (клинически и рентгенологически) от обычной язвы желудка.
Есть основания верить, что благодаря широкому применению современных методов исследования и диагностики в недалеком будущем улучшится раннее выявление рака желудка. Тем не менее высокая заболеваемость раком желудка требует настойчивого изучения этой проблемы как экспериментаторами, так и клиницистами.
В различных странах мира заболеваемость и смертность населения от рака желудка чрезвычайно различные. Например, в Японии и Исландии указанные показатели являются самыми высокими в мире и в пять раз превышают такие же показатели в США. Если в Японии и Исландии приблизительно 50% всех смертей от рака у мужчин и 35% смертей от рака у женщин приходятся на смерти от рака желудка, то в США на них приходится соответственно 8,5 и 6%. Высокие показатели смертности населения от рака желудка зарегистрированы в Чили, Финляндии.
Результаты эпидемиологических исследований наводят на мысль, что развитие рака желудка у человека каким-то образом связано с особенностями питания и быта, что при этом имеет значение ритм питания, вид пищи, ее температура и способ приготовления. Правда, многие исследователи придерживаются прямо противоположной точки зрения. Они опровергают значение быта и питания в этиологии рака желудка, и не без основания. Как, например, объяснить высокую заболеваемость раком желудка населения Японии и Финляндии, которые по образу питания и быта совершенно различны?
Не оправдались попытки найти взаимосвязь между заболеваемостью раком желудка и вредными привычками — курением и употреблением алкоголя. Если одни исследователи видят в этом существенную зависимость, то другие ее оспаривают. Таким образом, утверждения, что возникновение рака желудка обусловлено курением, употреблением алкоголя, питанием, местом жительства и др., до сих пор нуждаются в дополнительных доказательствах.
Некоторые исследователи полагают, что на возникновение рака желудка в отдельных группах населения влияют наследственные факторы, хотя их происхождение и степень значимости пока не выяснены. В доказательство они приводят сведения о повышенном риске заболеть раком желудка родственников страдающего этим заболеванием. Возможно, это и так, но на родственников в питании и быту могут действовать одинаковые экзогенные факторы. Попытки обосновать появление и развитие рака желудка наследственным состоянием организма, прибегая к данным изучения групп крови и компонентов плазмы, также до сих пор безуспешны. Скорее всего, имеют значение расовые особенности.
Хотя предрасполагающие к развитию рака желудка факторы еще четко не определены, предраковые заболевания желудка уже изучены достаточно полно.
Предраковые заболевания желудка
Существует много различных морфологических и функциональных изменений желудка, имеющих то или другое отношение к возникновению рака желудка. Характерно, что сопутствуют появлению этих изменений понижение или полное исчезновение из желудочного сока соляной кислоты. Возможно, что ахлоргидрия и дистрофия слизистой оболочки, которые обычно сопровождаются понижением кислотности, в основном обусловливают повышенный риск заболевания раком желудка, как мужчин, так и женщин.
К предраковым заболеваниям желудка относят различные хронические гастриты (атрофический, гиперпластический) с пониженной секреторной деятельностью слизистой оболочки желудка, полипы желудка, пернициозную анемию, которая, обычно сопровождается хроническим атрофическим гастритом, а также язву желудка. Хотя хронический гастрит и лолипоз желудка необратимы, они нередко существуют длительное время и далеко не всегда переходят в рак. Эти заболевания, а также язва желудка считаются факультативными формами предрака. Поэтому за людьми, страдающими ими, необходимо установить тщательное диспансерное наблюдение.
Хронический анацидиый гастрит — заболевание слизистой оболочки желудка. Сначала возникают поверхностные изменения оболочки, которые, как правило, заканчиваются ее атрофией. В этиологии гастрита важнейшую роль играют различные нарушения процесса литания: нерегулярность приема пищи, злоупотребление грубой, острой и пряной пищей, а также алкоголем. В результате наступают морфологические и функциональные изменения слизистой оболочки желудка.
Полностью доказана зависимость между раком желудка и его пониженной секреторной деятельностью на основании следующего: более чем у 90% больных раком желудка в желудочном соке обнаруживается пониженное содержание соляной кислоты или ее совсем нет; заболеваемость раком желудка лиц, страдающих анацидным гастритом, в 10 раз выше, чем лиц с нормальным составом желудочного сока; пониженная или нулевая кислотность определяется почти у всех людей с предраковыми заболеваниями желудка (полипами, пернициозной анемией и др.).
У людей со старением секреторная деятельность желудка снижается. По данным многих исследователей, почти у 15—30% людей старше 50 лет кислотность понижена или ее нет совершенно. Это обстоятельство необходимо учитывать при организации в поликлинике или на врачебном участке диспансерного наблюдения за больными хроническим анацидным гастритом.
Полипоз желудка — не столь редкое заболевание, как это считалось раньше. Соотношение полипов к раку, по данным различных исследователей, примерно равно 1 : 4—1 : 12. Микроскопическими исследованиями установлено, что 10—30% удаленных полипов злокачественно перерождены. Множественные или большие (более 2 см в диаметре) полипы желудка перерождаются еще чаще. Внешний вид полипов, их размеры крайне разнообразны. Часто они напоминают грибы, сосочки или цветную капусту. Со слизистой оболочкой желудка они связаны или широким основанием, или ножкой различной толщины.
Клиническое течение полипоза желудка чаще всего напоминает течение хронического гастрита, но одиночный полип может развиваться бессимптомно. Иногда при полипах возникают скрытые кровотечения, вследствие этого у больных снижается количество гемоглобина и эритроцитов в крови. При быстром росте полипов могут отмечаться жалобы в виде снижения общего самочувствия и аппетита, появления болей, рвоты, анемии. Иногда полипы на длинной ножке забрасываются в двенадцатиперстную кишку и ущемляются в привратнике, в результате наступает резкий болевой приступ.
Тактика врача по отношению к больным, страдающим полипозом желудка, как правило, должна быть активной. Больные направляются в хирургические стационары, где им в основном резецируется желудок. Удаление полипа с участком окружающей его слизистой оболочки желудка нельзя считать радикальной операцией, так как на оставшейся слизистой оболочке почти всегда вновь возникают полипы. Не подвергаются резекции желудка, и то при условии регулярного клинического и рентгенологического исследования не реже трех раз в год, больные с небольшим бессимптомно протекающим одиночным полипом желудка без тенденции к росту.
Больные пернициозной анемией с сопутствующим хроническим анацидным гастритом подвержены большому риску заболевания раком желудка. Примерно 10% из них умирают от рака желудка. Рак желудка, который обнаруживается у больных пернициозной анемией, имеет определенные особенности. Это в основном полипоидный рак, часто первично-множественный, с низкой клеточной дифференцировкой. Опухоль находится на слизистой оболочке дна желудка, и в силу этого ярко выраженные симптомы появляются, когда опухоль становится большой.
Язвенная болезнь. Уже давно на страницах медицинских изданий обсуждается вопрос: может ли «доброкачественная язва» подвергнуться малигнизации? Если может, то часто ли? Такая полемика стала возможной потому, что на ранних стадиях развития язвенный рак желудка часто клинически и рентгенологически трудно отличить от обычной язвы желудка. Кроме того, существуют язвы, которые клинически протекают как рак.
Одни исследователи отрицают возможность перехода язвы в рак, потому что в большинстве случаев рак желудка не возникает из язвы, а изъязвляется сама опухоль, будучи еще небольшой. Рентгенологически и клинически такая опухоль напоминает язву. Другие исследователи занимают диаметрально противоположную позицию, ссылаясь на то, что рак развивается из язвы желудка примерно в 10—25% случаев.
Если рентгенологические данные свидетельствуют о том, что язва существует давно и постепенно увеличивается, а консервативное лечение неэффективно, следует думать о малигнизации язвы. Такие симптомы, как изменение болевых ощущений, малая болезненность язвы при пальпации, снижение кислотности желудочного сока, усталость, похудание, служат дополнительными признаками начавшегося злокачественного перерождения язвы.
Большинство клиницистов-онкологов рекомендуют подвергать хирургическому лечению лиц среднего возраста и пожилых, страдающих рецидивирующей хронической язвой желудка, которая не поддается консервативному лечению.
Проявления рака желудка
Примерно 90—95% всех раковых поражений желудка относятся к железистым опухолям — аденокарциномам, хотя дифференциация (зрелость) их клеток широко варьирует. В связи с этим большинство патоморфологических классификаций рака желудка основано на микроскопических данных опухоли. Однако для практического врача более ценна классификация, в которой прежде всего учтены клинические и рентгенологические особенности новообразовательного процесса. Поэтому мы предлагаем выделить четыре вида раковых опухолей желудка.
1. Полипоидный рак чаще локализуется на малой кривизне желудка, растет в просвет желудка, часто изъязвляется. Прогноз болезни зависит от степени инвазии опухоли в стенку желудка, но чаще более благоприятный, чем у больных другими формами рака желудка.
2. Язвенно-инфильтративный рак растет со стороны слизистой оболочки желудка по направлению к серозной оболочке. Представляет различной величины и формы язву с глубоким дном и плотными краями. Наиболее часто выявляется в дистальном отделе желудка, но развивается и в других его отделах. Прогноз относительно удовлетворительный, он зависит от степени инфильтрации стенок желудка новообразовательным процессом.
3. Поверхностный рак распространяется преимущественно по слизистой оболочке и подслизистому слою желудка. Иногда образовавшаяся опухоль изъязвляется. Прогноз заболевания зависит от степени захвата злокачественным процессом поверхностных слоев внутренней стенки желудка.
4. Диффузный, или фиброзный (инфильтративный), рак образует уплотнение в стенке желудка. Слизистая оболочка желудка при этом относительно нормальная, даже результаты биопсии слизистой оболочки бывают отрицательными. Чаще обнаруживается в выходном отделе желудка, но иногда поражает весь желудок, превращая его в узкую ригидную трубку. Прогноз заболевания наименее благоприятный.
Блюдцеобразный, слизистый рак и другие формы рака чаще всего представляют одну из разновидностей описанных выше форм с некоторыми особенностями. Хирурги и патологоанатомы приводят существенно различные данные частоты встречающихся форм рака желудка. С одной стороны, в этом дает себя знать субъективная оценка макропрепарата опухоли хирургами различной квалификации. С другой стороны, хирурги чаще удаляют опухоли желудка в относительно ранней стадии развития, когда характерные черты опухоли выражены четче, в то время как патологоанатомы вскрывают трупы умерших от рака в последней стадии. Тот факт, что почти в трети случаев рак
желудка невозможно отнести к определенной форме опухоли, свидетельствует о том, что точный диагноз устанавливается в слишком запущенном состоянии больного.
Рак желудка склонен чаще поражать определенные отделы желудка. Четкой связи между типом рака и местом его возникновения нет, хотя расположение опухоли, так же как и ее тип, размер и степень роста, играет, безусловно, важную роль в симптоматике и других проявлениях заболевания.
Симптомов, характерных для начальных стадий рака желудка, нет. Нередко опухоль становится большой, не причиняя больному каких-либо беспокойств. Все же при внимательном исследовании врач может выявить изменения в самочувствии больного, которые дают основание заподозрить развитие патологического процесса. Синдром «малых признаков» рака был уже описан выше. Здесь следует лишь дополнить, что в него входят не специфические симптомы расстройства желудка, а признаки общего нарушения здоровья. Многие врачи нередко считают их симптомами нежелудочного заболевания.
В каждом случае в клинике рака желудка преобладают различные желудочные расстройства. Однако важнейшие симптомы начальных стадий рака желудка можно разделить на основные три группы.
1 группа. Органические нарушения, проявляющиеся смутным беспокойством, легким ухудшением самочувствия, потерей веса и аппетита, слабостью, недомоганием и быстрой утомляемостью. Каких-либо прямых признаков заболевания желудка нет.
2 группа. Клиника болезни соответствует всему комплексу хорошо известных типичных и нетипичных симптомов пептической язвы желудка. Поэтому нередко в начале заболевания диагностируется язва желудка и больному назначают диету, нейтрализирующие кислоту антисекреторные агенты, вещества, препятствующие развитию мышечного спазма, и др. Более того, первоначально такое лечение бывает успешным. Это успокаивает больного и дезориентирует лечащего врача.
3 группа. Симптомы, характерные для заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, проявляются потерей аппетита, расстройствами пищеварения: поносами, запорами, изжогой, отрыжкой, вздутием живота, тошнотой и рвотой (от простого срыгивания только что проглоченной пищи до рвоты застойными массами, часто с примесью крови). Иногда первыми признаками рака желудка оказываются признаки острого живота вследствие перфорации злокачественной язвы.
Таким образом, клиника рака желудка зависит от величины и расположения опухоли в желудке, ее типа и роста. Рассмотреть все многообразие клинического течения рака желудка вряд ли возможно даже в большом руководстве. Поэтому здесь мы ограничимся приведением четырех диагностических схем, в которых собраны симптомы, возникающие в зависимости от места расположения опухоли и ее состояния.
1. Если опухоль развивается в кардиальном отделе желудка, нередко возникает затрудненное глотание и почти немедленно появляются отрыжка и рвота съеденной пищей — симптомы, характерные для нарушения проходимости пищевода.
2. Опухоль в препилорическом и пилорическом отделах вызывает симптомы стеноза привратника, а также позднюю рвоту застоявшейся пищей.
3. Небольшая опухоль, расположенная в других отделах желудка, долго протекает бессимптомно, так как не препятствует прохождению пищи по желудку. Поэтому больные с такими опухолями обращаются к врачу в уже далеко зашедшей стадии заболевания.
4. Изъязвленная опухоль, независимо от ее локализации в желудке, в большинстве случаев рано проявляется симптомами язвенной болезни, анемии, рвотой с примесью крови в рвотных массах. Если же опухоль развивается в подслизистом слое, она длительное время протекает скрыто, и слизистая оболочка желудка над ней не изменена.
Уже давно было отмечено, что раковые опухоли у различных людей растут неодинаково: у одних — быстро, у других — медленно. Поэтому введен специальный термин: быстрый или медленный «потенциальный рост опухоли». Вполне возможно, что в организме имеются какие-то агенты, которые влияют на темп роста опухоли. Хотя их происхождение до конца и не выяснено, уже сложилось понятие о высокой или низкой «опухолевой резистентности» организма. Выяснение причины «потенциального роста» опухоли и «опухолевой резистентности» организма для практической онкологии имеет колоссальное значение, так как откроются новые возможности лечебного воздействия на опухоль.
Считается, что опухоль быстрого «потенциального роста» с низкой «резистентностью» очень быстро обусловливает инкурабельное состояние у человека. Наоборот, при противоположных условиях она развивается медленно, и врач получает выигрыш во времени для ее выявления в начальной стадии развития.
В ранних стадиях развития рака желудка анамнестические данные и результаты объективного исследования очень скудные и неспецифичные. К ним в первую очередь следует отнести потерю веса, болезненность в подложечной области или в верхней половине живота, исчезновение аппетита и, наконец, выявление уплотнений в подложечной области.
Уже сочетания трех признаков — потеря аппетита, особенно на мясо, беспричинная слабость и похудание больного — достаточно, чтобы назначить ему соответствующие исследования желудка.
Потеря веса чаще отмечается у больных с раковыми опухолями кардиального отдела желудка или привратника, когда нарушается прохождение пищи через желудок. Похуданием обычно сопровождаются и хронические анацидные гастриты, но когда на фоне гастрита развивается рак, больной худеет очень быстро и резко (за 3—5 месяцев он нередко теряет 15—20 кг веса).
Боль чаще появляется в подложечной области, обычно вскоре после еды, и продолжается несколько часов. В отличие от болей при язвенной болезни боли при раке желудка не имеют сезонности, они не стихают после приема пищи. Нет также «голодных болей», часто сопровождающих язву желудка. В возникновении боли первостепенную роль играют присоединяющиеся воспалительные процессы как в самой опухоли, так и в стенке желудка вокруг нее. С развитием воспаления в процесс часто вовлекаются ткани и органы, окружающие желудок, возникают перигастриты, перидуодениты и др.
В поздней стадии рака желудка опухоль инфильтрирует поджелудочную железу, брыжейку поперечно-ободочной кишки и другие органы и ткани. В таких случаях появляются резкие, опоясывающие боли, или они протекают по типу болей, отмечаемых при частичной кишечной непроходимости. Заметная ахлоргидрия у больных с изъязвленным раком усугубляется вследствие развития в язвах бактериальной флоры. В результате аппетит резко снижается.
При инфильтративных раках желудка, когда слизистая оболочка не нарушена, ухудшение аппетита выражено слабее. В некоторых случаях, когда поражаются антральный отдел и привратник, а желудок превращается в зияющую трубку, аппетит бывает повышен, потому что пища просто проваливается в двенадцатиперстную кишку. Определяемое в подложечной области уплотнение обусловлено или рефлекторным напряжением брюшной стенки в ответ на усиление боли при пальпации стенки желудка, измененной раковым процессом, или же наличием крупной опухоли. Реже бывает, что это небольшая опухоль, расположенная на передней стенке желудка. Пропальпировав во время первого осмотра больного такую опухоль, врач может совершить непоправимую ошибку, если посчитает состояние больного инкурабельным. Правда, в большинстве случаев так оно и бывает, за исключением последнего. Поэтому, прощупав опухоль желудка, необходимо осторожно делать выводы в отношении ее операбельности и свое заключение подкрепить данными других исследований, чаще всего рентгенологическими и гастроскопическими данными.
Обычно же пальпаторно определить опухоль желудка, которая уже выявляется рентгенологически, не всегда удается даже опытному врачу. Отсюда следует, что нельзя по отрицательным данным ощупывания исключать у больного рак желудка. Точно установить начальные стадии рака желудка можно лишь во время операции, и то после получения результатов гистологического исследования опухоли.
Министерством здравоохранения СССР утверждена следующая классификация рака желудка по стадиям заболевания.
I стадия. Небольшая, четко отграниченная опухоль расположена в толще слизистой оболочки и подслизистом слое желудка. Метастазов нет.
II стадия. Опухоль, врастающая в мышечный слои желудка, не спаяна с соседними органами. В ближайших лимфоузлах определяются одиночные подвижные метастазы.
III стадия. Относительно большая опухоль, вышедшая за пределы стенки желудка и вросшая в соседние органы (поэтому ограничена подвижность желудка), или такая же или меньшая опухоль с множественными регионарными метастазами.
IV стадия. Опухоль любой величины с отдаленными метастазами.
В онкологических учреждениях используется и другая классификация рака желудка, разработанная Международным противораковым комитетом в 1965 году. Она основана на большем числе данных объективных исследований, чем предыдущая классификация, но она и более сложная и громоздкая.
Рак желудка распространяется и врастает практически на все и во все органы, окружающие желудок, а также метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам во все части тела. Поэтому клиника распространенного рака желудка очень богата и разнообразна. Вследствие прорастания опухолью серозной оболочки желудка в новообразовательный процесс вовлекаются близлежащие органы и ткани: поджелудочная железа, брыжейка толстой кишки, печень, брюшная стенка и другие. Все зависит от места расположения опухоли на стенке желудка.
Раковыми клетками, свободно попадающими в брюшную полость, обсеменяются брюшина и другие органы. Развиваются метастатические узлы на брюшине дна таза (метастаз Шницлера), которые обнаруживаются во время пальцевого исследования прямой кишки. Опухолевый процесс из кардиального отдела распространяется на пищевод или на двенадцатиперстную кишку, если раковая опухоль развивается в пилорическом отделе желудка.
Наиболее часто и относительно рано рак желудка метастазирует по лимфатическим сосудам. Опухолевые клетки быстро попадают в регионарные коллекторы лимфатических узлов, затем в парааортальные и забрюшинные, а также ретроградно в лимфоузлы левой надключичной области и в яичники (метастазы Вирхова и Крукенберга). Из крупных органов метастазами рака желудка чаще поражаются печень (около 30% случаев) и легкие (около 20%). Поэтому тщательное исследование этих органов у больных раком желудка обязательно.
Четвертую стадию рака желудка врач может установить и на амбулаторном приеме. Обычно диагноз запущенного рака желудка считается неоспоримым, если легко определяются следующие метастазы: в левой надключичной области (узел Вирхова), в печени (пальпируется увеличенная бугристая печень), в пупке, на брюшине переднего параректального пространства (узел Шницлера), в яичнике (узел Крукенберга). Естественно, что вследствие вовлечения в процесс тех или иных органов нарушаются их функции. Эти нарушения накладывают отпечаток на течение рака желудка.
Диагностика рака желудка и диагностические исследования
Диагностика рака желудка у больных с яркими симптомами желудочною заболевания менее сложна, чем у больных, которые жалоб не предъявляют. По результатам тщательно собранного анамнеза врачу легче уяснить динамику заболевания или получить больше оснований для подозрения у пациента рака желудка. Данные осмотра и пальпации больного на ранних стадиях развития рака желудка в большинстве случаев не несут какой-либо дополнительной информации, пригодной для подтверждения или исключения предварительного диагноза рака желудка. Еще труднее высказать определенное мнение о результатах такого исследования (для выявления рака) здорового населения.
Проведение рентгенологических исследований желудка у всего населения вряд ли целесообразно, да и рентгенологическая служба не справится с таким объемом работы. Будет разумно направлять на рентгенологические и другие сложные исследования желудка лиц, уже прошедших специальный отбор. Для такого отбора используются результаты апробированных исследований, на основании которых сокращается во много раз число лиц, нуждающихся в рентгенологическом контроле. Для этого в первую очередь определяется содержание гемоглобина в крови, проводится анализ кала на скрытую кровь, устанавливается кислотность желудочного сока.
Анемия, которая обнаруживается по данным анализа крови, нередко оказывается ранним признаком развития в желудочно-кишечном тракте опухолевого процесса. Ускоренная РОЭ, увеличенное количество лейкоцитов, сдвиг влево лейкоцитарной формулы не являются специфичными для рака желудка признаками. Скорее всего, они отражают общую реакцию организма на изменения, вызванные опухолью в окружающих тканях, и свидетельствуют о длительно существующей, в основном запущенной опухоли. Показатели скрытого желудочно-кишечного кровотечения дают основание предположить развитие раковой опухоли в желудке. В таком случае больному необходимо продолжить исследования, чтобы уточнить диагноз.
Сочетание симптомов анемии и положительной реакции на кровь в кале свидетельствует об очень большой вероятности развития рака в желудочно-кишечном тракте. У человека с такими признаками необходимо самым тщательным образом исследовать различные отделы желудочно-кишечного тракта, в первую очередь желудок и прямую кишку.
Если у больного выявлена нулевая кислотность или же пониженное содержание соляной кислоты в желудочном соке, следует подумать о развитии у него рака желудка. Однако такое же состояние отмечается и у больных хроническими гастритами и страдающих дистрофией слизистой оболочки желудка.
Существует много различных реакций для обнаружения крови в кале. Обычно для этих целей используется реакция Грегерсена (бензидиновая проба) — наиболее чувствительная из них. Но чтобы не было много ложных тревог, больного нужно очень тщательно подготовить. Для выявления крови в кале мы рекомендуем менее чувствительную, но более простую гваяколовую пробу, которую можно выполнить в любом медицинском учреждении, в том числе в сельской участковой больнице, к тому же всего за несколько минут. Очень важно только, чтобы реактивы для этой реакции были свежие — не более 2—3-недельной давности приготовления. В противном случае достоверность результатов исследования становится сомнительной.
Для проведения пробы необходимо иметь: фильтровальную бумагу; безводную уксусную кислоту; насыщенный спиртовой раствор гваякола (1 г гваякола в 5 мл 95% этилового спирта); 3% свежий раствор перекиси водорода. (Свежесть раствора проверяется так: на каплю крови или гноя наносится капля раствора перекиси водорода; если последний свежий, образуется обильная пена. Раствор перекиси водорода должен храниться в холодильнике.) Кал на анализ нужно взять до назначения клизмы или слабительного, можно во время пальцевого исследования прямой кишки.
Проба выполняется следующим образом: сначала на фильтровальную бумагу наносится немного кала, а затем к нему последовательно добавляются безводная уксусная кислота, гваяколовый раствор и раствор перекиси водорода по 2 капли. Если через минуту смесь приобретает темно-синюю окраску, значит, реакция резко положительная ( ++++ ). Если у смеси более светлые оттенки синего, реакция менее положительная ( +++, ++, +). Бесцветная или слегка зеленоватая окраска смеси является признаком отрицательной гваяколовой пробы.
Получив положительные результаты гваяколовой пробы, нужно поискать в желудочно-кишечном тракте кровоточащий источник — раковую опухоль, язву желудка или двенадцатиперстной кишки, геморроидальные шишки и др. Между тем не исключено, что такие результаты пробы обусловлены тем, что незадолго до исследования больной принимал мясную пищу.
Отрицательные результаты гваяколовой пробы свидетельствуют, что в исследуемой порции кала не было элементов крови и что в большинстве случаев в желудочно-кишечном тракте нет кровоточащего источника. Однако нельзя исключать и погрешности в выполнении самой пробы. Кроме этого, необходимо иметь в виду, что большинство опухолей на ранних стадиях развития кровоточат периодически и, возможно, накануне исследования кровь из опухоли не поступала в желудочно-кишечный тракт. Таким образом, на однократном положительном или отрицательном результате гваяколовой пробы нельзя основывать окончательные выводы. Исследование необходимо повторить после трехдневного пребывания больного на полностью вегетарианской диете.
Исследования желудочного сока
Исследовать желудочный сок лучше беззондовым методом. Этот метод простой, и само исследование не причиняет больным и медицинскому персоналу хлопот и неудобств, которые они испытывают при извлечении желудочного сока зондом. В беззондовом методе используется красящее вещество, которое вводится в желудок через рот. По интенсивности окрашивания этим веществом мочи определяется кислотность желудочного сока. Естественно, что правильный результат получают только в случае строгого выполнения всех требований исследования.
Имеющийся в продаже набор диагностических средств Ацидотест венгерского производства (фирмы ХИНОИН, Будапешт) для такого анализа желудочного сока включает (для одного исследования) : 2 таблетки по 0,2 г кофеина бензойно-кислого и 3 драже по 0,05 г 2,4-диамино-4,-этокси-азобензола, упакованные в стеклянную пробирку. В каждой коробке находится 10 пробирок. Кроме этого, в коробку вложены наклейки на бутылочки с мочой, инструкции для больных, принимающих Ацидотест, указания для врача, а также цветная стандартная шкала для сравнения окраски мочи.
Подобное определение кислотности желудочного сока противопоказано больным с тяжелыми почечными и печеночными нарушениями, со стенозом привратника, а также перенесшим резекцию желудка и тем, у кого отмечается задержка мочи, так как пробу у них невозможно оценить.
Исследование проводится рано утром, натощак. Накануне его (вечером) больной не должен есть и пить, а также принимать лекарств. Во время исследования употреблять спиртные напитки строго воспрещается. Больные, находящиеся на постельном режиме, после начала исследования должны часто менять положение тела. Вначале больной должен помочиться (эта моча для исследования не используется), а затем принять 1—2 таблетки кофеина, запив их 100 мл воды. Кофеин повышает диурез, а также возбуждает желудочную секрецию.
Через час после приема кофеина больной должен еще раз помочиться. Эту мочу собирают в одну из банок, на которую наклеивается этикетка с надписью «контрольная моча». После этого с небольшим количеством воды больной проглатывает 3 драже, не разжевывая. Через 1,5 часа после принятия драже больному следует снова помочиться, но уже в другую банку. На эту банку наклеивается этикетка «полуторачасовая моча».
Исследовать мочу необходимо немедленно. Для этого берется несколько пробирок диаметром 11—13 мм (это толщина слоя мочи, установленная по цветной шкале) и флакон с 25% раствором соляной кислоты. «Контрольная моча» и «полуторачасовая моча» разбавляются водой до 200 мл. Разбавленную мочу переливают в пробирки по 5 мл в каждую и прибавляют к ней 25% раствора соляной кислоты, также по 5 мл. «Полуторачасовая моча», если в ней есть красящее вещество, становится алого цвета, а если красящего вещества в моче нет, ее цвет почти не изменится. Затем по стандартной цветной шкале нужно оценить интенсивность окрашивания мочи.
Если реакция положительная, то из этого следует, что у пациента по крайней мере нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке. Однако сразу же необходимо удостовериться, не поздно ли собрана моча на анализ. Если прошло более чем 1,5 часа после принятия драже, краситель всосался в тонком кишечнике и исследование нужно повторить.
Если получены отрицательные результаты анализа, это еще не значит, что у больного нет соляной кислоты в желудочном содержимом, так как некоторые люди выделяют соляную кислоту только периодически. Поэтому и в таком случае исследование необходимо повторить, сделав за час до него инъекцию гистамина, который лучше стимулирует секреторную функцию желудка, чем кофеин. Если у больного на основании симптомов и результатов упомянутых выше анализов подозревается развитие рака желудка, специальные исследования желудка с целью подтверждения или снятия диагноза следует продолжить.
Обычно проводятся рентгенологическое и цитологическое исследования, затем гастроскопия и, наконец, диагностическая лапаротомия. Возможно, все они и не понадобятся для установления окончательного диагноза, но каждое из них может быть полезно.
Рентгенологическое исследование желудка
Оно начинается с рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью. Противопоказаний для рентгеноскопии желудка фактически нет. При желудочном кровотечении или кровотечении из пищевода, а также при развитии различного вида непроходимости желудочно-кишечного тракта (например, стеноза привратника) нужна лишь отсрочка или специальная подготовка больного к рентгеноскопии, но не следует отказываться от нее. Многие хирурги считают, что больному с желудочным кровотечением необходимо срочное рентгенологическое исследование, чтобы установить локализацию кровотечения и, возможно, диагноз, а в итоге — принять более конкретные и действенные меры по лечению больного.
Рентгенологические проявления рака желудка столь многообразны, что детально описать их не представляется возможным. К тому же такое описание, необходимое, естественно, рентгенологу, вряд ли представит интерес для врача-лечебника. Однако правильно интерпретировать обнаруженные рентгенологом изменения в желудке должен уметь любой врач, в какой бы отрасли лечебной медицины он не работал. Выделяют несколько типов изменений желудка.
Изменения в просвете желудка. В просвет желудка вдавливаются широкие плоские опухоли или эти вдавливания имеют грибовидную форму (на рентгенограмме они трактуются как «дефект наполнения желудка»). Просвет желудка бывает резко сужен в результате инфильтрации стенки желудка опухолевым процессом, без специфических выступов в него. Вследствие непроходимости пилорического отдела желудка или пилоросплазма просвет желудка расширяется или суживается.
Изменения слизистой оболочки желудка свидетельствуют о ее атрофии, если складки сглажены. Иногда складки слизистой оболочки чрезмерно выступают в просвет желудка (гипертрофированы) или принимают форму гигантской морщины, которая напоминает опухоль (опухолевидный гастрит). Как атрофия, так и гипертрофия слизистой оболочки нередко ограничиваются небольшим участком желудка. Изъязвления слизистой оболочки имеют форму простого углубления в стенке желудка («ниша») или как бы наслаиваются на уплотнение внутри просвета («депо бария»).
Изменения в стенках желудка. Стенка желудка уплотняется, превращаясь в ригидную. Перистальтическая волна или вовсе исчезает или как бы перескакивает через зону уплотнения. Кардиальный или пилорический отдел бывает частично или полностью непроходим в результате спазма или закупорки просвета желудка опухолью. Часто при первом рентгеноскопическом исследовании опухоль сама не видна, но видны последствия ее развития. Во многих случаях желудок теряет свой тонус (атония), становится дряблым, нарушается его подвижность.
Точность рентгенологического диагноза рака желудка зависит как от величины опухоли, ее типа и местоположения, так и от опыта рентгенолога. Судя по данным ретроспективного анализа точности рентгенологического диагноза рака желудка, при первичном исследовании больных специалист со средним уровнем подготовки примерно у 60% больных диагноз устанавливает правильно, у 20% подозревает рак желудка, у 10% диагностирует доброкачественную опухоль и у 10% находит желудок нормальным.
Как правило, больные, у которых заподозрен рак желудка, вскоре подвергаются вторичному исследованию, и у них, наконец, определяется правильный диагноз. Но как быть с больными, у которых рентгенологически устанавливается доброкачественная опухоль или вовсе ничего не обнаруживается? Ведь эти больные, как правило, попадают на повторное исследование, когда опухоль стала уже большой и зачастую находится в инкурабельном состоянии. Очевидно, что таких больных нужно брать на учет для быстрейшего проведения им повторного рентгенологического или других дополнительных исследований.
Необходимы повторные рентгенологические и другие диагностические исследования всех больных, у которых подозревается рак желудка, хотя первичное рентгенологическое исследование было отрицательным. Опухоли, менее 1 см в диаметре или расположенные внутри стенки желудка, а также опухоли, находящиеся в «слепой зоне» (кардиальный отдел, дно, передняя и задняя стенки желудка), могут легко выпасть из поля зрения рентгенолога.
Лечащий врач первый отвечает за судьбу больного. Он не должен обосновывать окончательный диагноз рака желудка, полагаясь только на заключение рентгенолога. Заподозрив рак желудка, он должен отвергнуть сомнительные или даже отрицательные результаты рентгенологического исследования и настоять на проведении нового или другого диагностического исследования вплоть до диагностической лапаротомии. Выжидательная тактика, основанная на формуле «поживем — увидим», с онкологической точки зрения неприемлема и в данном случае, так как очень часто за нее больной расплачивается своей жизнью.
Цитологические исследования. Они должны быть неотъемлемой частью обычного исследования всех лиц, у которых подозревается рак желудка. И есть все основания полагать, что в недалеком будущем так оно и будет. Поэтому участковому врачу следует знать основы цитологической диагностики рака желудка.
В Научно-исследовательском институте онкологии и медицинской радиологии М3 БССР цитологические исследования промывных вод желудка выполняются всем больным, у которых подозревается рак желудка, за исключением больных, у которых рак желудка несомненен и они подлежат хирургическому лечению. От проведения цитологических исследований можно отказаться и когда подозревается рак желудка, но из-за возникших осложнений (перфорация желудка, развитие непроходимости и др.) требуется немедленное хирургическое вмешательство.
Диагностические данные цитологического исследования особенно ценны, когда сложилось мнение о доброкачественной опухоли желудка или операция почему-то откладывается, и наоборот, когда сомнителен диагноз неоперабельного рака и когда нужны веские доказательства для диагноза. Ведь никогда нельзя утверждать, что большая опухоль окажется доброкачественной, хорошо поддающейся оперативному лечению. Как и для рентгенологического исследования желудка, противопоказаний для цитологических исследований почти не существует. Естественно, что при сильном желудочном кровотечении или кровотечении из пищевода, развитии непроходимости или прободении желудка они не проводятся.
Для цитологической диагностики рака желудка необходимо: получить промывные воды желудка, отсосав их через тонкий желудочный зонд, отделить осадок промывных вод центрифугированием или отстаиванием, нанести его на предметные стекла, зафиксировать, окрасить и, наконец, исследовать его под микроскопом с целью выявления злокачественных клеток. Получению промывных вод, отделению их осадка и фиксации препаратов уделяется особое внимание, так как от правильного получения и хранения материала зависит успех всего исследования. Поэтому его выполнение должно поручаться опытному персоналу, хорошо знающему детали этих манипуляций.
Чтобы получить большее количество клеток слизистой оболочки желудка, предложено много способов их извлечения. В основном это механические и ферментативные способы.
Сущность механических способов заключается в том, что специальной щеточкой или резиновым баллоном, который в желудке раздувают, буквально соскабливают клетки со слизистой оболочки желудка. Или в желудок через множество мелких отверстий на конце зонда нагнетается вода, давящие струйки воды вызывают тот же эффект, что и щеточки и баллончики. Некоторые исследователи, в основном японские, получают промывные воды желудка прицельно во время гастроскопии.
Ферментативные способы получения клеток со слизистой оболочки желудка основаны на свойстве протеолитических ферментов (папаина, химотрипсина, трипсина и др.) растворять муцин, покрывающий слизистую оболочку желудка, и освобождать ее клетки, которые затем попадают в промывные воды. Можно также применить два способа разных типов извлечения клеток одновременно. Вероятность попадания раковых клеток в промывные воды в таком случае, несомненно, возрастет. Ниже описана методика извлечения клеток слизистой оболочки желудка трипсином, так как этот способ наиболее распространен в клинической практике и нередко проводится в амбулаторных условиях.
В течение трех дней, предшествующих исследованию, нежелательно проводить рентгеноскопию желудка, потому что попавший в промывные воды барий затрудняет интерпретацию мазка.
Больной не должен есть вечером накануне исследования, но воду может пить. Если ему показано исследование желудочного сока, вначале нужно взять сок, а затем, не вынимая зонда (чтобы не вводить его больному дважды), продолжить процедуру получения промывных вод желудка. У больного с признаками пилороспазма или стеноза исследование должно проводиться в клинических условиях. Накануне вечером тщательно промывается желудок до отхождения через зонд чистой воды без примеси пищевых масс.
Больным с повышенной чувствительностью перед исследованием вводится подкожно 1 мл 1% раствора промедола и задняя стенка глотки и миндалины смазываются 2% раствором дикаина.
Спустя несколько минут через нос или рот в желудок вводится тонкий зонд (примерно 70 см), предварительно смоченный водой или смазанный глицерином.
После введения зонда большим шприцем отсасывается все содержимое желудка. Если в извлеченном содержимом обнаружены частицы пищи, исследование необходимо прекратить. Если же содержимое прозрачное, проводится подготовительный смыв желудка раствором Рингера или физиологическим раствором (100 мл), который накачивается и откачивается шприцем, пока раствор не станет отсасываться чистым.
Затем осуществляется основной смыв желудка смесью (к 500 мл 0,1 молярного буферного раствора уксусной кислоты с pH 5,6 добавляется 10 мг трипсина), которая вводится в желудок. Больной в это время должен лежать на спине. Потом он медленно поворачивается со спины через правый бок на живот, затем — на левый бок и снова на спину. Так продолжается 10 минут. Пока больной поворачивается, врач отсасывает шприцем содержимое желудка небольшими порциями и медленно вводит его обратно, чтобы лучше смыть клетки со слизистой оболочки. Спустя 10 минут, когда больной лежит на левом боку, быстро отсасывают все содержимое желудка в большую банку.
Чтобы получить осадок промывных вод, лучше их отцентрифугировать. Для этого промывные воды разливают в пробирки по 50 мл и центрифугируют в течение 30 минут со скоростью 1500 оборотов в минуту. Полученный осадок стеклянной палочкой наносится на предметное стекло и размазывается по нему (толщина слоя должна быть примерно такой же, как и мазки крови), и сразу же, когда мазок еще влажный, стекло опускают в фиксирующий раствор (состоящий из равных частей эфира и 95% этилового спирта) на 1 час.
После фиксации мазки готовы для окраски. Правда, некоторые цитологи предпочитают исследовать неокрашенные мазки (нативные препараты). Описывать микроскопическую картину мазка нет необходимости, так как это удел цитологов, однако с общей оценкой цитологических заключений лечащие врачи должны быть знакомы. Обычно цитолог описывает все, что видит под микроскопом, и заключение классифицирует по трем категориям: выявлены раковые клетки; обнаружены клетки, похожие на раковые; раковые клетки не найдены.
Это значит, что в первом случае в мазках он нашел клетки злокачественной опухоли, обычно аденокарциномы. Иногда цитолог отмечает степень дифференцировки этих клеток.
Если в мазках обнаружены клетки, похожие на раковые, нужно обязательно через короткое время повторить цитологическое исследование промывных вод желудка. Как правило, на повторное исследование заключение цитолога более конкретное. Даже отрицательное заключение цитолога, когда в мазке он не находит клеток, не исключает развития раковой опухоли в желудке. Поэтому исследование больного необходимо продолжить, используя другие методы диагностики рака желудка. Однако такое заключение опытного цитолога можно использовать как веское доказательство доброкачественного процесса в желудке при спорных ситуациях, возникающих во время дифференциальной диагностики.
Точность цитологического диагноза рака желудка, по данным различных исследователей, весьма различна. Полагаясь на данные опытных цитологов, мы пришли к следующему выводу: если результат цитологического исследования положительный, то вероятность ошибочного заключения примерно равна 1%; если же он отрицательный, ошибочные заключения бывают значительно чаще, в 15—20% случаев (если опухоль находится в подслизистом слое желудка, раковые клетки в промывных водах не появятся). Вообще заключение опытного цитолога следует воспринимать так же, как и результат исследования биопсийного материала.
В последние годы все чаще и чаще появляются сообщения, что по клеточному составу промывных вод диагностируются и такие заболевания желудка, как полипоз, хронические атрофический и гипертрофический гастриты, и другие. Надо полагать, что в дальнейшем ценность этого метода повысится. В особо сложных случаях диагностики рака желудка благодаря использованию результатов рентгенологических и цитологических исследований можно значительно уменьшить вероятность ошибочных заключений. Даже если заключение рентгенолога будет отрицательным, а цитолога — положительным, или наоборот, для уточнения диагноза нужно повторить исследования или провести другие.
Гастроскопия
В некоторых случаях результаты этого исследования наиболее ценны для диагностики рака желудка, особенно при дифференциальной диагностике между раком, доброкачественной опухолью и язвой. Гастроскопами современной конструкции с волокнистой оптикой можно не только осмотреть слизистую оболочку желудка, но и взять материал для цитологического исследования и выполнить биопсию.
Показанием к гастроскопии служат малейшие сомнения относительно причины любого заболевания желудка. Однако к гастроскопии прибегают лишь в том случае, когда результаты рентгенологического и цитологического исследований не внесли ясность в патогенез желудочных нарушений. Многие утверждают, что при таком сочетанном исследовании желудка его заболевания диагностируются правильно в 95—98% случаев.
Существенными противопоказаниями для назначения гастроскопии являются различные заболевания пищевода — кровотечения, стенозы, спазм, заболевания и деформации позвоночника, заболевания органов грудной клетки, особенно которые обусловливают сдавливание пищевода (аневризмы аорты, опухоли и др.). Некоторые участки желудка при гастроскопии плохо просматриваются или вовсе не видны. Это так называемые «слепые зоны»: привратник, поверхность малой кривизны антрального отдела желудка, кардиальный отдел, часть задней стенки, дно желудка в прилегающей к диафрагме области. Вследствие этого снижается ценность гастроскопии и отчасти ограничивается ее применение.
Методика проведения гастроскопии здесь не рассматривается, так как такое исследование должно выполняться гастроэнтерологом.
Диагностическая лапаротомия
Когда диагностические возможности описанных выше исследований исчерпаны, а диагноз заболевания так и остается неопределенным, то есть по-прежнему подозревается рак желудка, лечащий врач должен решить сложный вопрос: оставить ли больного в покое и через некоторое время повторить исследование или незамедлительно предпринимать какие-то шаги для уточнения диагноза.
Когда дело касается рака, в том числе рака желудка, невозможно оправдать тактику выжидания. Поэтому в таких случаях лучше подвергнуть больного диагностической лапаротомии, чтобы прямым путем исследовать желудок и, если нужно, произвести гастротомию и взять кусочек материала для гистологического исследования. Существует множество других методов исследования секреторной, моторной, биоэлектрической активности желудка. Некоторые из них применяются в клинике. Например, определяется кислотность желудочного сока по количеству уропепсина в моче, проводятся электрогастрографии, лапароскопии, скеннирование — выявление зон накопления радиоактивных веществ и другие. Однако пока они по многим причинам не получили широкого распространения.
При установлении диагноза рак желудка необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как язва, доброкачественные опухоли, гастриты, особенно выходного отдела желудка (антрумгастрит), от непроходимости кардиального отдела желудка вследствие спазма или опухоли пищевода, пилороспазма, и других. Описано множество типичных симптомов этих заболеваний, однако полностью полагаться на них нельзя. Единственный правильный путь в установлении диагноза — это использование всех методов диагностики, которые были описаны выше.
Более часто доброкачественные опухоли принимаются за раковые, чем наоборот. Наиболее трудно дифференцировать пептическую язву желудка и рак. Есть множество анамнестических, клинических, лабораторнорентгенологических и других признаков, по которым одно заболевание отличается от другого. Эти признаки, конечно же, надо иметь в виду, но еще раз подчеркиваем, что полной уверенности в правильности диагноза быть не может.
Многие крупные специалисты упорно настаивают на хирургическом лечении всех язв желудка, потому что никогда невозможно до конца быть уверенным в точности диагноза язвы желудка или рака, пока не сделана операция. В любом случае, считают они, операция — лучший способ лечения язвы желудка, каким бы процессом эта язва вызвана ни была; и, в конце концов, хирургическое вмешательство требуется для лечения большинства пептических язв желудка.
Другие не менее крупные специалисты придерживаются противоположной точки зрения, то есть они считают, что к хирургическому лечению язвы желудка нужно прибегать как можно реже. Они утверждают следующее: при строгом терапевтическом режиме и тщательном периодическом исследовании можно через непродолжительное время точно определить, заживает язва или не заживает, и таким образом сузить показания к операции; хотя послеоперационные смертность и осложнения невелики, они должны приниматься во внимание; в некоторых случаях после резекции желудка резко нарушается процесс пищеварения и больные вынуждены постоянно находиться на диете.
Предпринимаются попытки сблизить эти точки зрения или найти между ними золотую середину.
Если большинство признаков заболевания свидетельствует о доброкачественном процессе, времени для наблюдения за больным больше, чем наоборот. Если при исследовании больного большинство полученных данных подтверждают предположение, что у него малигнизированная язва желудка, больному немедленно должна быть предложена операция. Однако если большинство данных свидетельствует о «доброкачественной» язве желудка, то можно в течение двух—четырех недель проводить медикаментозное лечение в стационаре.
Если через три недели лечения в строгом больничном режиме результаты рентгенологических и других исследований не изменились в лучшую сторону — нет признаков регрессии язвы или в течение шести недель язва полностью не зарубцевалась, — больному необходимо рекомендовать хирургическое лечение.
Хирургическое лечение нужно рекомендовать и в тех случаях, когда наступают рецидивы язвы, хотя бы спустя довольно длительное время. Все больные язвой желудка, которые не подвергались оперативному лечению, а также перенесшие резекцию желудка, должны оставаться под наблюдением участковых врачей.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
