ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ    ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ    ПРЕДРАК    ДИАГНОСТИКА    МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ    РЕАБИЛИТАЦИЯ    ЛЕКАРСТВА    НОВОСТИ ОНКОЛОГИИ
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
Где лечить рак:   Россия Израиль Германия США Швейцария Корея Венгрия Польша Беларусь Франция Испания Италия Китай Чехия Канада Турция Финляндия Япония Австрия Бразилия Сингапур Латвия Литва Великобритания
Употребляя в пищу определенные продукты, можно уменьшить риск появления онкозаболеваний. Какие же продукты способны предотвратить рак?   Узнать >>
Какие анализы необходимо сдавать, чтобы диагностировать рак на начальной стадии, увеличив тем самым шансы на успешное лечение?   Узнать >>
Как влияет химиотерапия на организм онкологического больного? Насколько могут быть тяжелыми побочные эффекты?   Узнать >>
Каковы первые признаки рака? На что обратить внимание? Как не упустить начало онкологического заболевания?   Узнать >>

Лечение рака >> Книги по онкологии >>

Рак прямой и толстой кишок


Е. С. Скобля. «Ранняя диагностика рака»
Изд-во «Беларусь», Минск, 1975 г.
OCR Wincancer.Ru
Приведено с небольшими сокращениями


В большинстве учебных пособий раковые опухоли прямой и толстой кишок рассматриваются раздельно. Мы же их объединяем, потому что между ними существует много общего как в происхождении, так и в методах диагностики.

Рак прямой и толстой кишок относительно распространенное заболевание мужчин и женщин. Все же мужчины болеют раком прямой кишки несколько чаще женщин. Хотя прямая и толстая кишки доступны для всевозможных диагностических исследований, рак этих органов во многих случаях выявляется в последней стадии развития. Следовательно, в организации профилактики и раннего выявления рака прямой кишки еще есть крупные недостатки. Тем более, что прямая кишка доступна исследованию участкового врача, а предопухолевые заболевания кишечника, которые развиваются обычно месяцы и годы, можно своевременно излечить.

В отличие от многих видов злокачественных опухолей, четкой связи между заболеваемостью раком прямой и толстой кишок и местожительством, привычками, обычаями и профессией больного не установлено. Получены лишь сведения о более высокой заболеваемости раком прямой и толстой кишок населения США и некоторых стран Европы и о низкой заболеваемости этим раком населения Японии, Чили и Южной Африки. Складывается впечатление, что в странах с высокой заболеваемостью населения раком желудка низка заболеваемость раком прямой и толстой кишок, и наоборот.

О причинах возникновения рака прямой кишки ничего не известно, так же как не известна этиология предраковых заболеваний этого органа. Большинство клиницистов утверждают, что на слизистой оболочке прямой кишки, измененной хроническим воспалительным процессом нередко проявляются как злокачественные, так и доброкачественные опухоли. Последние (полипы) также имеют склонность к малигнизации. Однако такие утверждения, важные для практического врача, мало способствуют изучению этиологии рака.

Известно лишь одно предраковое заболевание толстого кишечника явно генетического происхождения — семейный полипоз кишечника, который передается по наследству из поколения в поколение. В большинстве случаев заболевание заканчивается злокачественным перерождением полипов. Вероятно, появление одиночных полипов тоже зависит от действия генетического фактора.

Почти во всех случаях обнаруживаемые в прямой и толстой кишках злокачественные опухоли оказываются аденокарциномами (железистыми раками) с различной степенью дифференцировки клеток. Плоскоклеточные раки анального отверстия встречаются относительно редко.

Предложено много классификаций рака прямой кишки. Одни из них основаны на этиопатогенетических признаках, другие — на данных клинического или патоморфологического развития опухоли. Для практического врача наиболее удобна клинико-патогенетическая классификация рака прямой кишки, повсеместно принятая в СССР. По этой классификации предусмотрены четыре стадии развития опухоли.

I стадия. Выявляется небольшая опухоль, захватывающая слизистую и подслизистую оболочки кишки, без регионарных метастазов.

II стадия. В эту стадию опухоль занимает больше полуокружности стенки кишки, но не выходит за пределы кишки; в ближайших лимфатических узлах может быть одиночный метастаз.

III стадия. Опухоль поражает более полуокружности кишки, прорастает стенку кишки или соседнюю брюшину, дает в регионарные лимфатические узлы множественные метастазы.

IV стадия. Обнаруживается обширная опухоль, вросшая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами или опухоль любой величины с отдаленными метастазами.

В последние годы для определения прогноза заболевания, наряду с приведенной выше классификацией, все более прочно входит в обиход практической медицины классификация, основанная на результатах изучения состояния зрелости (дифференцировки) раковых клеток. Клиницисты уже давно пришли к выводу, что чем более зрелые (дифференцированные) клетки опухоли, тем прогноз заболевания лучше, и наоборот.

На основании оценки соотношения дифференцированных и недифференцированных клеток в аденокарциномах выделяют четыре степени дифференцировки опухолей. I степень — когда выявляется 75—100% дифференцированных клеток, II — когда их 50—75%, III — 25 — 50% и IV степень — когда дифференцированных клеток 0—25 %. Сопоставив результаты клинических и гистологических исследований в соответствии с этими классификациями, врач может более уверенно определить прогноз рака прямой кишки.

Предраковые заболевания толстой и прямой кишок


К ним причисляют: полипоз (когда выявляются одиночные и множественные полипы), в том числе врожденный (семейный), хронические колиты, другие заболевания, при которых выявляется гиперплазия слизистой оболочки кишечника. К предраковым заболеваниям анального отверстия относят хронические трещины, свищи, воспалительные процессы.

Термин «полип» неправилен, вернее, то, что сейчас именуется полипом, следовало бы называть аденомой. Однако этот термин повсеместно укоренился. В литературе широко распространено и другое, как бы компромиссное название — аденоматозный полип. Есть также много других синонимов термина «полип». Существуют различные классификации полипов. Некоторые из них очень сложные, в которых полипы группируются в зависимости от этиологии, патогенеза, клиники и других патологических особенностей, и более простые. Например, следующая, в которой все полипы делятся на пять видов: 1) обыкновенный (простой), 2) ворсинчатая, или папиллярная, аденома, 3) врожденный (семейный), 4) юношеский и 5) ложный.

Простой полип — наиболее распространенный вид полипа, который среди мужчин встречается чаще, чем среди женщин. Он обычно бывает одиночным. Как правило, растет массивным узлом на широком основании или находится на ножке. Размеры его также самые различные — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. При осмотре кишечника через ректоскоп простой полип выделяется на бледно-розовом фоне слизистой оболочки кишки своим интенсивно розовым или чаще темно-красным цветом. Он обнаруживается на неизмененной (нормальной) или гиперплазированной слизистой оболочке кишки.

Многие онкологи отметили, что этот полип склонен к малигнизации, даже в доброкачественном на вид полипе патоморфологи нередко находят очаги злокачественно перерожденных клеток. Ворсинчатая, или папиллярная, аденома является одной из разновидностей простого полипа. В структуре заболеваемости полипами кишечника она занимает не более 15%. Растет папиллярная аденома обычно отдельным узлом без ножки с характерными многочисленными мягкими ветвистыми ворсинками и выступами на поверхности, часто в нем обнаруживается разветвленная сеть сосудов. Иногда это новообразование выделяет много слизи.

Папиллярная аденома в основном обнаруживается на слизистой оболочке прямой кишки. Описаны случаи выпадения большого узла через анальное отверстие и ущемления его основания в нем. Часто после хирургического удаления папиллярная аденома рецидивирует. Злокачественное перерождение этого полипа, по данным некоторых исследователей, наступает в 20—30% случаев. Даже при микроскопии материала первой биопсии нередко отмечаются признаки малигнизации папиллярной аденомы.

Врожденный (семейный) полипоз, возможно, является последней формой в развитии простого множественного полипоза, но четко прослежена его передача от родителей (как от отца, так и от матери) детям. Твердо установлено, что малигнизация одного или нескольких полипов раньше или позже наступает у всех страдающих этим заболеванием.

Семейный полипоз кишечника обычно проявляется и диагностируется на втором — четвертом десятилетии жизни больного, особенно часто в 20 лет. Как только установлен семейный полипоз кишечника, более чем в 50% случаев в полипах находят очаги малигнизированных клеток. Поэтому у больных семейным полипозом необходимо тщательно исследовать весь толстый кишечник, от заднепроходного отверстия до слепой кишки.

Юношеский полип часто называют кистозным или ретенционным. Такие полипы обычно обнаруживаются у детей в первое десятилетие жизни. Отсюда они и получили свое название. Юношеские полипы чаще бывают одиночными, развиваются бессимптомно и до малигнизации выявляются случайно. В полипе на разрезе видны ячейки. Под микроскопом легко определить, что ячейки образованы ретенционными кистами, наполненными муцином. После удаления юношеских полипов рецидивов почти не бывает.

Ложные полипы вообще не являются подлинными аденомами, но клинически отличаются от них с трудом. Они образуются из складок слизистой оболочки, утолщенной в результате длительного воспалительного процесса, в частности язвенного колита. Ложные полипы бывают одиночными и множественными, в зависимости от распространения и течения основного заболевания. Хотя вероятность их перерождения в рак невелика, на слизистой оболочке кишечника с такими полипами часто возникают злокачественные новообразования.

Полипы и рак толстого кишечника развиваются примерно в одном и том же месте: около 80% всех полипов и раковых опухолей толстого кишечника обнаруживаются в прямой и сигмовидной кишках, остальные 20% — более или менее равномерно по остальной части толстого кишечника. Поэтому, если использовать ректоскоп, можно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок на протяжении 25 см и выявить более 80% злокачественных новообразований толстого кишечника (по нашим данным, 81,8%).

Не всегда под руками может быть ректоскоп, а раковые узлы, находящиеся недалеко от заднепроходного отверстия, а также опухоли вышележащих отделов кишки в последней стадии развития, можно нащупать указательным пальцем, введенным в прямую кишку. Однако мы по своему опыту знаем, что среди людей, считающих себя здоровыми, при пальцевом исследовании удается обнаружить только 18,2% раковых опухолей, которые можно было выявить во время ректосигмоскопического исследования. Другими словами, 4 из 5 случаев рака прямой и сигмовидной кишок будет пропущено, если в своих выводах полагаться только на результаты пальцевого исследования.

Уже много лет в медицинской литературе, особенно иностранной, ведется дискуссия о возможности перерождения полипов толстого кишечника в раковые опухоли. Выдвинуты две противоположные точки зрения. Сторонники одной из них, а их большинство, утверждают, что «доброкачественные» полипы являются предшественниками рака прямой и толстой кишок. Свое мнение они обосновывают тем, что области распространения полипов и рака в толстом кишечнике практически одни и те же, то есть в отделах кишечника, в которых чаще находят раковые опухоли, вероятность обнаружения полипов также велика. При множественных полипах очаги малигнизированных клеток нередко выявляются сразу в нескольких из них. Частота возникновения рака в полипе прямо пропорциональна его величине: чем больше полип, тем больше вероятность, что он подвержен злокачественному перерождению.

Многие врачи имели возможность проследить за развитием раковой опухоли из полипа у больных, которые в течение нескольких лет отказывались его удалять. Кроме этого, нередко макро- и микроскопическая картины раковой опухоли таковы, что в них ясно видна структура полипа. При врожденных полипозах толстого кишечника полипы почти во всех случаях малигнизируются.

Немногочисленные сторонники другой точки зрения утверждают, что рак в прямой кишке возникает самопроизвольно и прямой связи с полипозом этой кишки нет, потому что у многих людей с полипами кишечника рак в течение всей их жизни не развивается, хотя полипы никакому лечебному воздействию не подвергались; рак появляется и на практически нормальной слизистой оболочке кишки.

Таким образом, большинство клиницистов-онкологов устанавливают прямую связь между развитием полипов и рака толстого кишечника. На этом положении основаны вся клиническая онкология и все мероприятия по профилактике рака прямой кишки.

Официально признано следующее. Многие раковые опухоли прямой и толстой кишок возникают из полипов. Гиперплазия слизистой оболочки толстого кишечника предшествует появлению полипа. Этот латентный период образования на гиперплазированной слизистой оболочке полипа, а из него — раковой опухоли нередко исчисляется годами. Не все и, по-видимому, не большинство полипов перерождаются в раковую опухоль. Однако нет возможности определить потенциал злокачественного перерождения каждого полипа. Поэтому все полипы следует считать потенциально злокачественными новообразованиями и, исходя из таких соображений, назначать соответствующее лечение страдающим полипозом толстого кишечника.

Выявление и удаление полипов — пока основная и наиболее эффективная профилактика рака прямой и толстой кишок. Ложные полипы не имеют никакой связи с другими видами полипов. Рак обычно возникает не в ложном полипе, а рядом с ним в слизистой оболочке, измененной хроническим воспалительным процессом.

Язвенный колит


Частота развития рака на фоне хронического язвенного колита, по данным различных онкологов, колеблется от 3 до 10%. Риск появления рака у больных язвенным колитом зависит от распространения этого процесса по кишечнику и от длительности его существования. Особенно высокая заболеваемость раком страдающих язвенным колитом более 10 лет. Множественные ложные полипы свидетельствуют о том, что в слизистой оболочке кишки произошли глубокие изменения и что склонность прямой и толстой кишок к заболеваемости раком очень высокая, хотя сами ложные полипы не всегда перерождаются в рак.

Замечено, что если рак как бы наслаивается на язвенный колит, прогноз заболевания сравнительно плохой. Это обусловлено следующими обстоятельствами. В таких случаях раковые опухоли нередко обнаруживаются одновременно во многих местах кишечника, причем опухоли бывают построены из клеток различной степени зрелости.

Своевременно установить диагноз часто трудно из-за резких изменений слизистой оболочки кишки предшествующими патологическими процессами. К тому же общее состояние больного, изнуренного продолжительной болезнью, часто ставит под угрозу не только определение заболевания, но и проведение последующего патогенетического лечения.

Проявления рака толстой и прямой кишок


В зависимости от локализации опухоли в толстом кишечнике будут отмечаться те или иные клинические признаки опухоли. Функции различных отделов толстого кишечника значительно отличаются. Их нарушение растущей опухолью также отражается на проявлениях рака каждого отдела толстой и прямой кишок. Для удобства изложения клиники рака этого органа мы рассмотрим проявления развития опухоли в трех различных отделах толстого кишечника: в правой его половине (к которой относятся слепая и восходящая кишки, печеночный угол и правая половина поперечно-ободочной кишки), в левой половине (левая сторона поперечно-ободочной кишки, селезеночный угол, нисходящая и сигмовидная кишки) и прямой кишке (от ректо-сигмовидного отдела до анального отверстия).

Перед разбором признаков рака различных отделов толстого кишечника необходимо отметить, что мы сможем сообщить читателю не ранние симптомы заболевания, а клинические проявления уже развитой опухоли. Поэтому здесь более уместно говорить о своевременной диагностике, так как опухоль, обнаруженная в начальных стадиях развития, в большинстве случаев операбельна.

Рак толстого кишечника на ранней стадии развития никакими признаками не проявляется. Если он возникает на фоне предраковых заболеваний, в клинической картине преобладают симптомы поражения толстого кишечника, обусловленные развитием предракового заболевания. Просвет кишки правой половины толстого кишечника большой, в нем содержатся еще жидкие каловые массы. Раковая опухоль в этом отделе кишечника обычно прорастает стенку кишки и в дальнейшем растет в ее просвет. Поэтому опухоль может приобрести большие размеры, не нарушая функции кишечника. Признаков непроходимости кишечника практически не бывает, если опухоль не развивается вблизи баугиниевой заслонки.

Симптомы рака этого отдела толстого кишечника, как, впрочем, и других отделов, делятся на неспецифические (общие) и специфические (местные). К общим признакам относятся: потеря аппетита, тошнота, поносы, вздутие живота из-за скопления газов в кишечнике. Нередко больные отмечают боли в правой половине живота, которые в зависимости от их локализации расцениваются как аппендикулярные или как проявления заболевания желчного пузыря.

Почти всегда развитие рака правой половины толстой кишки сопровождается анемией. При резкой анемии больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, одышку, сердцебиение, головокружение и другие нарушения. Патогенез этих анемий неизвестен. По-видимому, некоторые из них обусловлены сильным кровотечением, если такое было. Но в большинстве случаев в кал попадает небольшое количество крови, которая выявляется только соответствующими реакциями. Часто это единственный длительно существующий признак растущей опухоли. Даже легко заметная анемия не служит признаком неоперабельности опухоли.

Возможно также похудание больного, иногда значительное (больной теряет до 10—19 кг веса). Однако и этот признак еще не свидетельствует о плохом прогнозе, так как он возникает в результате нарушения опухолью процесса усвоения пищи. Если опухоль становится большой, она начинает прощупываться через переднюю брюшную стенку: определяется большое уплотнение с разной степенью подвижности. Наиболее подвижны опухоли, растущие внутрь кишки. Неподвижность опухоли свидетельствует о ее врастании в окружающие ткани, нередко — в переднюю брюшную стенку.

Если опухоль находится недалеко от баугиниевой заслонки и своей массой закрывает «соустье» тонкого кишечника и толстого, появляются симптомы частичной или полной непроходимости кишечника. Естественно, что большие опухоли в области печеночного угла толстой кишки или в поперечно-ободочной кишке также нередко вызывают непроходимость, чаще неполную.

Описаны случаи, когда опухоль, растущая в слепой кишке, впервые обнаруживалась после прободения кишечника и развития местного или общего перитонита. Обычно первым ее диагностировал хирург на операционном столе. Если для подготовки кишечника к исследованию использовалось касторовое масло, иногда в просвете кишечника во время ректоскопии обнаруживаются слизь или кровь.

Диагноз рака правой половины толстого кишечника почти всегда обосновывается данными рентгенологического исследования. Ни результаты пальцевого исследования прямой кишки, ни данные ректосигмоскопии в этом деле не имеют существенного значения. Просвет кишки левой половины толстого кишечника значительно уже просвета кишки его правой половины, поэтому закупорка кишечника опухолевыми массами здесь наступает намного чаще. К тому же растут раковые опухоли иначе и в другом направлении, они чаще распространяются по окружности кишки, сдавливая ее и сжимая. В этой половине кишечника заканчивается формирование каловых масс, они становятся плотнее. Таким образом, создаются условия для образования различных видов непроходимости кишечника даже относительно небольшими опухолями.

Наиболее характерными признаками опухоли являются вызванные ею нарушения деятельности кишечника: сначала возникают запоры, нередко сменяющиеся поносами. Запоры и поносы иногда чередуются. В одних случаях такие симптомы нарастают постепенно, в других появляются внезапно и сопровождаются вздутиями живота, урчаниями и другими нарушениями кишечной проходимости.

При развитии опухолей в этой половине кишечника открытые кровотечения наблюдаются чаще, чем при развитии опухолей в правой его половине. Кровь нередко выделяется с примесью слизи. Такие кровотечения, как правило, вызывают анемии различной степени. Резкая анемия прогностически более грозный симптом, чем такая же анемия, возникшая вследствие развития опухоли в правой половине толстого кишечника.

Развитие опухоли, охватывающей кольцом стенку кишки, проявляется сначала чувством дискомфорта и растяжения кишечника в левой половине живота. Эпизодически наступают урчания с перекатыванием газов по кишечнику и судорожными болевыми приступами. В это время изменяется форма выделяющегося кала, который может становиться лентовидным или приобретает какую-либо другую конфигурацию. Затем наступает более резкая частичная или полная непроходимость кишечника с ее типичными симптомами.

Опухоли левой половины поперечно-ободочной кишки, селезеночного угла и нисходящей кишки диагностируются обычно во время рентгенологических исследований. Иногда кровь или слизь, выявляемые при проведении ректоскопии, свидетельствуют о развитии опухоли в вышележащем отделе кишечника и часто бывают единственным ее симптомом. Уплотнения в левой половине живота обычно не определяются, даже если у больного развитая опухоль.

Наиболее часто опухоли толстого кишечника обнаруживаются в сигмовидной кишке и в его ректо-сигмовидном отделе. В диагностике этих опухолей основное значение имеют результаты ректосигмоскопии, если опухоль находится не выше 25 см от анального отверстия, а данные рентгенологического исследования — вспомогательное. Прощупать опухоль пальцем, введенным в прямую кишку, как правило, не удается. Анализы кала на скрытую кровь обычно положительные, но они нередко лишние, так как кровь в стуле определяется визуально.

Прямая кишка имеет большой просвет, особенно в области ампулы. Ее функция в основном сводится к выведению из организма каловых масс. Раковая опухоль, развивающаяся в стенке кишки, распространяется как по длиннику кишки, так и в поперечном направлении, выступая в ее просвет. Поэтому основные нарушения функции прямой кишки при развитии в ней опухоли заключаются в нарушении акта дефекации.

Опухоль в прямой кишке вызывает задержку в ней кала и после стула. У больного появляется ощущение неполной эвакуации каловых масс после акта дефекации. Чувство инородного тела в прямой кишке создает и сама опухоль. Больной пытается избавиться от постоянных тенезмов путем частых актов дефекации, однако не получает облегчения, так как дискомфорт в прямой кишке остается.

Кровотечения из прямой кишки возникают в основном тогда, когда опухоль уже развилась. Кровь обнаруживается или в виде прожилок на поверхности кала, или в виде примеси в испражнениях. Иногда выделяется чистая кровь или во время акта дефекации, или вне его. Такие кровотечения совершенно невозможно отличить от геморроидальных, более того, рак и геморрой нередко выявляются в прямой кишке одновременно. Не вдаваясь в подробности отличительных черт раковых и геморроидальных кровотечений, которые хорошо описаны в литературе, отметим, что кровотечение можно отнести к геморроидальному только после тщательного исследования прямой кишки.

Острых болей, если в раковый процесс не вовлечено анальное отверстие, обычно не бывает. Опухоль, как правило, обнаруживается раньше, чем она закроет просвет кишки. Поэтому явлений непроходимости почти не наблюдается. Рак прямой кишки легко диагностируется по результатам ректоскопических и рентгеновских исследований. Опухоль в большинстве случаев прощупывается пальцем.

В заключение характеристики проявлений рака толстого кишечника необходимо обратить внимание на особенности развития раковых опухолей в поперечно-ободочной кишке. Просвет ее, сравнительно с просветами кишок других отделов толстого кишечника, средний.

В клинике развития опухоли в поперечно-ободочной кишке преобладают признаки поражения той половины кишечника, ближе к которой расположена опухоль. Как известно, поперечно-ободочная кишка почти прилегает к передней стенке живота. Вследствие этого даже небольшую опухоль в стенке кишки можно обнаружить при пальпации живота. Так как желудок примыкает к поперечноободочной кишке, при прорастании опухолью стенки одного из этих органов быстро включается в патологический процесс и другой.

Раковые опухоли толстого кишечника в последней стадии развития врастают в окружающие органы и ткани, а также дают метастазы в отдаленные органы. Однако в связи с вовлечением в процесс окружающих тканей даже на операционном столе нередко совершаются ошибки в трактовке возникших изменений. Часто обычные перифокальные воспалительные явления расцениваются как инвазивный опухолевый процесс. Поэтому заключение хирурга обязательно должно быть подкреплено данными патоморфологического исследования.

Когда у больного пальпируется увеличенная бугристая печень и при этом часто легко определяются желтуха и асцит, рентгенологически обнаруживаются метастазы в легких или костях, прощупываются увеличенные, плотные лимфатические узлы (узел Вирхова, подмышечные и паховые), следует считать, что у него опухоль в последней стадии развития. Если установленная инфильтрация окружающих органов и тканей не подтверждена морфологическими данными, можно лишь предположительно говорить о запущенной стадии развития заболевания.

Рак правой половины толстого кишечника и поперечно-ободочной кишки иногда осложняется прободением кишки в месте опухоли, часто врастает в печень, желчный пузырь, желудок, поджелудочную железу, тонкий кишечник и переднюю брюшную стенку. Одним из тяжелых осложнений заболевания является образование свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой на месте прорастания этих органов опухолью.

Рак нисходящего отдела толстого кишечника и прямой кишки в последней стадии развития у женщин поражает половые органы (метастазы появляются в яичниках, образуется ректо-вагинальный свищ, «замуровывается» матка), а у мужчин врастает в предстательную железу, мочевой пузырь, образуя свищ. Опухолью также поражаются крестец, мочеточники, близлежащие нервные стволы и кровеносные сосуды. Известны случаи, когда опухолевые массы вообще полностью «замуровывали» малый таз.

Диагностика рака толстого кишечника и методика диагностических исследований


Для выявления рака толстой и прямой кишок проводится врачебный осмотр, который заключается, прежде всего, в определении общего состояния здоровья больного, исследовании областей локализации лимфатических узлов, пальпации живота и пальцевом исследовании прямой кишки. Кроме того, используются следующие данные: анамнестические, содержания гемоглобина в крови, наличия крови в кале, пальцевого исследования прямой кишки и ректосигмоскопии. Наибольшую ценность из них имеют данные ректосигмоскопии.

Рентгенологические, цитологические и патоморфологические исследования проводятся больным, у которых при первоначальном исследовании обнаружены отклонения от нормы в функциях толстой и прямой кишок. Не все люди придают значение симптомам расстройства функций кишечника, если они очень слабые. Только путем скрупулезного опроса можно выявить небольшие изменения функций кишечника, которые, вероятно, вызваны опухолевым процессом. Поэтому на такие незначительные нарушения нужно обратить особое внимание. Собирая анамнез, можно выявить семейный полипоз, который у больного еще ничем не проявился.

Если выясняется, что больной болел или болеет каким-либо колитом, его следует отнести к категории людей с повышенным риском заболевания раком прямой или толстой кишки и исследовать его особенно тщательно. Когда выявлена анемия, всегда необходимо подумать о возможном развитии раковой опухоли в слепой или восходящей толстой кишке (развитие опухолей в левой половине толстого кишечника обычно сопровождается открытыми массивными кровотечениями). Данные, свидетельствующие о наличии крови в кале, также служат основанием врачу, чтобы заподозрить развитие опухоли толстого кишечника.

Ректосигмоскопия выполняется после соответствующей подготовки кишечника (подготовка кишечника описана выше, в разделе «Особенности исследования больных для выявления рака»). Сначала осматривается анальное отверстие и указательным пальцем исследуется прямая кишка. После этого больной подготавливается к ректосигмоскопии. Ему нужно объяснить, что вы собираетесь делать и какие ощущения он будет испытывать (чувство полноты в прямой кишке, как при скоплении газов, возможны также схваткообразные боли внизу живота). Успокойте и убедите его, что если он полностью расслабится, уменьшатся неприятные ощущения и исследование пройдет быстро.

Больной принимает на смотровом столе коленно-локтевое положение, и его накрывают приспособленной для этой цели простыней. Пальцевое исследование прямой кишки повторяется, чтобы ощупать ее в другом положении, а также подготовить и смазать анальное отверстие и расслабить мышцы сфинктора. Перед введением ректоскопа в прямую кишку необходимо еще раз убедиться в его исправности. В первую очередь нужно проверить, зажигается ли лампочка на конце ректоскопа, работает ли отсасывающий аппарат, исправна ли система для нагнетания воздуха. После этого нужно смазать ректоскоп вазелиновым маслом.

Для введения ректоскопа никогда не применяйте силу. Ректоскоп вводится на несколько сантиметров в прямую кишку вместе с сердечником и наконечником. Затем сердечник с наконечником вынимаются и регулируется освещение. Когда освещение отрегулировано, осматриваются стенки и основание прямой кишки. Если в прямой кишке обнаружен секрет или вода, оставшиеся после клизмы, они отсасываются. Ось вышележащего изгиба нормальной прямой кишки проходит вверх и влево. Глядя в окуляр ректоскопа, медленно и осторожно продвигают аппарат по оси кишки на всю его длину. Преодолевать сопротивление необходимо мягкими, плавными движениями ректоскопа. Обычно у больных, не имеющих аномалии кишечника и не подвергавшихся операции на органах брюшной полости, ректоскоп вводится на всю длину трубки без дополнительных манипуляций.

Чтобы снять возникший спазм кишки, из-за которого затрудняется продвижение ректоскопа, еще раз объясните пациенту, что ощущение полноты в прямой кишке совершенно естественно и это не должно вызывать тревогу. Попросите его дышать открытым ртом. Осторожно накачайте в кишечник воздух, но только в том случае, если без этого нельзя обойтись. У больного, который жалоб не предъявляет и проходит профилактическое исследование, лучше прекратить введение ректоскопа на отметке 16—18 см, чем причинять ему боль.

Осмотр слизистой оболочки сигмовидной кишки начинается после определения, есть ли кровь и слизь в просвете кишки над ректоскопом. Если они обнаружены во время этого осмотра, необходимо провести дополнительное рентгенологическое исследование для выявления источника кровотечения. Концом ректоскопа совершаются вращательные движения по стенкам кишки и одновременно осматривается ее слизистая оболочка. При этом ректоскоп понемногу извлекают. Чтобы более тщательно осмотреть слизистую оболочку кишки, можно вдуть воздух, который растянет кишку и распрямит ее складки.

Если во время ректосигмоскопии врач находит опухоль в прямой или сигмовидной кишке, ему необходимо точно описать следующее: размеры опухоли в миллиметрах; ее локализацию (указать расстояние от анального отверстия); соотношение со стенкой кишки (в каком секторе циферблата часов или квадранте окружности находится); внешний вид опухоли, ее структуру и цвет; особенности кровоснабжения опухолевого узла; его прикрепление к слизистой оболочке (на ножке или без нее).

Правильное описание опухоли имеет большое значение не только для эффективности последующего лечения больного, но и для предотвращения многих недоразумений, которые возникают в большинстве случаев, когда восстановить прежний вид опухоли практически невозможно. Обнаружив опухоль при ректосигмоскопии, большинство врачей немедленно направляют больного в онкологические или проктологические учреждения. А некоторые врачи, полагаясь на свой опыт и умение, предпочитают сначала самостоятельно взять биопсию обнаруженной опухоли и уж потом, после получения заключения патоморфолога, решить вопрос, как поступить с больным.

Биопсия заключается в том, что часть новообразования иссекается специальными длинными щипцами с небольшими кусачками на конце. Если полипы или другие новообразования не превышают в диаметре 8-10 мм, необходимо удалять их полностью, т.е. стремиться превратить эту диагностическую операцию в лечебную. Как правило, производится биопсия или полное удаление всех видимых опухолей, чтобы дать патоморфологу больше материала для исследований.

Биопсию сосудистых опухолей, а также опухолей, расположенных высоко (в ректо-сигмовидном отделе), лучше выполнять в стационаре, где можно принять срочные меры в случае появления осложнений. Если опухоль большая и полностью удалить ее невозможно, кусачками выщипывается часть опухоли: в неизъязвленной опухоли берется верхушка, чтобы не повредить ножку опухоли, в которой нередко проходят относительно крупные сосуды, а в изъязвленной опухоли — кусочек ткани с края язвы (лучше взять несколько кусочков). Кровотечение в большинстве случаев останавливается путем прижатия ранки тампоном.

Выдвигается достаточно много аргументов «за» и «против» проведения биопсии самим участковым врачом. Естественно, что желание, опыт и владение необходимой техникой проведения биопсии участковым врачом нельзя сбрасывать со счетов, однако во всех случаях он должен подходить к этой операции очень осторожно. Сторонники проведения биопсии в участковых и районных больницах обосновывают свою точку зрения тем, что там ее можно сделать быстрее и поэтому быстрее начать специальное лечение больного.

Отпадает необходимость в повторной подготовке кишечника для ректосигмоскопии и биопсии. Пациент может и не знать, что ему произведена биопсия, и до получения ответа патоморфолога (возможно, отрицательного) не будет напрасно волноваться. Кроме этого, если патоморфолог определил у больного доброкачественную опухоль (полип) и удаление ее несложно, лучше опухоль удалить на месте, не посылая больного на большое расстояние в специализированное учреждение. И наконец, врач, способный оказать больному необходимую помощь без постороннего участия, получает глубокое моральное удовлетворение.

Противники проведения биопсии на месте, а их большинство, утверждают, что биопсия небольшой опухоли заключается в ее полном удалении. В этом случае онкологу будет трудно назначить больному соответствующее лечение. Если опухоль диагностируется как раковая, нет надобности подтверждать диагноз патоморфологическими данными на месте, потому что во всех случаях больного нужно предоставить онкологу. Во время проведения биопсии может начаться сильное кровотечение или перфорироваться кишка. Если такое случилось в онкологическом учреждении, больному окажут более квалифицированную помощь, чем в участковой или районной больнице. В специализированном учреждении биопсия будет выполнена более правильно, чем в учреждении общелечебной сети, а поэтому и диагноз патоморфолога будет более точным. И наконец, после биопсии возможно образование рубцов, которые нередко усложняют рентгенологические исследования и операцию.

Нам представляется более правильным рекомендовать проведение биопсии в специализированных учреждениях, где имеются у врачей не только опыт и навыки в проведении таких манипуляций, но и не менее специализированные патоморфологические лаборатории.

Рентгенологические исследования толстой и прямой кишок


Ни одна область медицины, использующая для диагностики заболеваний рентгенологические исследования, не испытывает такой потребности в квалифицированном рентгенологе, как проктология, для выявления опухолей толстого кишечника. Такая потребность обусловлена трудностями трактовки рентгенологических данных патологических изменений кишечника. Кроме того, в самом проведении рентгенологического исследования толстого кишечника существуют некоторые особенности.

Если предполагается рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта, то его нужно начинать с ирригоскопии, иначе бариевая взвесь, введенная в желудок и долго задерживающаяся в кишечнике, помешает проведению этого исследования в сжатые сроки. Вследствие непроходимости кишечника, хотя бы частичной, опухолевого происхождения бариевая взвесь, введенная через рот, иногда настолько задерживается в кишечнике, что для ее удаления приходится прибегать даже к хирургическому вмешательству. И вообще исследования желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси, введенной перорально, дают очень мало информации о состоянии толстого кишечника.

Единственным ценным рентгенологическим методом исследования толстого кишечника является ирригоскопия. Однако обычное контрастирование кишечника с целью выявления в нем опухолей малоэффективно, особенно если эти новообразования небольшие. Поэтому после обычного рентгенологического исследования толстого кишечника и выведения из него бариевой взвести в кишечник через прямую кишку осторожно нагнетается воздух. Благодаря такому «двойному контрастированию» на рентгенограммах четко определяются темные, содержащие воздух, просветы кишки, которые резко выделяются на фоне белесоватой, покрытой бариевой взвесью слизистой оболочки. Если исследование проведено правильно, полипы рельефно вырисовываются над слизистой оболочкой кишки как белесоватые выпячивания.

Данные цитологического исследования смывов со слизистых оболочек толстой и прямой кишок в трудных для диагностики случаях, когда, например, надо отдифференцировать рак и дивертикул кишки в недоступном для ректоскопа месте, бывают очень полезны врачу. Однако отрицательное заключение цитолога ни в коей мере не может свидетельствовать о том, что рака нет. Поэтому принимаются во внимание только те заключения, в которых указано, что в мазках обнаружены раковые клетки.

Получить промывные воды толстого кишечника не так сложно, как может показаться на первый взгляд. Кишечник готовится к этой процедуре так же, как и к ректосигмоскопии. Необходимо только, чтобы воды клизмы, поставленной утром перед началом исследования, отходили чистыми. Если в них содержатся кусочки кала, исследование проводить нельзя. Нужно еще раз более тщательно подготовить кишечник.

Пациент должен лечь на левый бок, согнув в колене правую ногу. В прямую кишку вводится резиновый зонд с множеством мелких отверстий на конце. Затем через зонд из подвешенной кружки Эсмарха в кишечник медленно вливается 800—1000 мл физиологического раствора. Через 10 минут содержимое кишечника через тройник сливается в стеклянную банку. Если промывные воды с примесью каловых масс, исследование нужно прекратить и повторить его после лучшей подготовки больного. Полученные промывные воды быстро доставляются в цитологическую лабораторию, где с ними поступают точно так же, как и с промывными водами желудка.

Естественно, не все врачи будут сами проводить полное исследование больного, большинство диагностических исследований выполняют узкие специалисты. И все же полную ответственность за больного несет его лечащий врач, который должен знать не только результаты отдельных исследований, но и грамотно определять их последовательность. Короче, он должен сделать все возможное для быстрого установления диагноза и проведения необходимого лечения больного.

Если опухоль обнаружена случайно во время ректосигмоскопии у больного, который жалоб на нарушения функций кишечника не предъявляет, нужно в первую очередь ее точно описать и продолжить поиск других опухолей, так как часто новообразования бывают множественными. Для этого используется не только ректосигмоскопия, но и рентгенологические исследования, особенно для выявления высоко расположенных опухолей. Доказано, что около 6% полипов, обнаруженных во время ректоскопии, имеют родственные образования в восходящем или нисходящем отделе толстого кишечника, которые удается диагностировать только при рентгенологическом исследовании.

Затем производится биопсия. После изучения удаленных новообразований патоморфолог выносит заключение и решается вопрос о дальнейшем лечении больного. Когда найдены полипы без признаков малигнизации, они все удаляются: небольшие (до 10 мм в диаметре) — щипцами для взятия биопсии, а их ложе электрокоагулируется; более крупные — проволочной петлей или же скальпелем. Больные, у которых удалены полипы, должны находиться под диспансерным наблюдением. Для контроля за состоянием кишечника им периодически проводятся ректосигмоскопии и рентгенологические исследования.

После выявления в биопсийном материале очага злокачественных клеток больным проводится радикальное лечение в онкологических диспансерах. Опухоль, которая находится в толстой кишке вне досягаемости ректоскопа, обнаруживается только по результатам рентгенологического исследования. Косвенно о ней свидетельствуют слизь и кровь в просвете кишки, которые обнаруживаются во время ректосигмоскопии, а также данные анамнеза и лабораторных исследований.

Необходимо повторное тщательное рентгенологическое исследование кишечника, потому что в случае подтверждения диагноза больному нужно будет рекомендовать операцию. К тому же при первом исследовании не всегда выявляются мелкие полипы (менее 1 см в диаметре), которые вообще трудно заметить. Иногда за опухоли любого размера принимаются задержавшиеся в кишечнике каловые массы или рубцы, перетяжки и другие патологические образования. Несомненно, что перед повторным рентгенологическим исследованием толстого кишечника нужна еще более тщательная подготовка больного (диета, слабительные, клизмы), чем перед первым.

После повторного исследования вероятность вынесения рентгенологом ошибочного заключения значительно снижается. Вместе с тем рентгенолог не может отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. Поэтому все опухоли толстого кишечника оцениваются как потенциально злокачественные. Даже одиночная небольшая опухоль в толстом кишечнике служит достаточным основанием для рекомендации лапаротомии. Безусловно, следует принять во внимание размер и локализацию опухоли, возраст и общее состояние больного.

Удалять полипы необходимо потому, что около 25% из них оказываются злокачественными опухолями или значительно перерожденными разрастаниями слизистой оболочки кишки. Во время операции нередко находят полипы, которые не были выявлены рентгенологическим путем. Они также должны быть удалены. На основании результатов срочного гистологического исследования иссеченных полипов определяется объем хирургического вмешательства.

Как поступить, если больной предъявляет жалобы, заставляющие заподозрить у него рак прямой или толстой кишки? Исследование такого больного не должно особенно отличаться от описанного выше: тщательно собираются анамнестические данные; пальпируются живот и лимфоузлы; делаются анализы крови, мочи и кала (последний — на скрытую кровь); пальцем исследуется прямая кишка, а у женщин, кроме того, определяется состояние половых органов; проводятся ректосигмоскопия и, возможно, биопсия; делается обзорный рентгеновский снимок кишечника, чтобы своевременно диагностировать его непроходимость; выполняются рентгенологические исследования толстого кишечника; а также рентгенография органов грудной полости и костей (с целью выявления метастазов в легкие и кости); и наконец, внутривенная (нисходящая) урография для определения состояния мочевыводящих путей.

Во время биопсии иссекаются все подозрительные участки опухоли. Если будут расхождения в заключении патоморфолога и в клинических данных, биопсию необходимо повторить. Нужно несколько раз повторить и рентгенологические исследования, если клинический и рентгенологический диагнозы противоречивы. Даже врач с большим опытом и хорошо отработанной техникой рентгенологического исследования толстого кишечника после тщательной подготовки больного может опухоль не определить. К тому же для правильной интерпретации рентгенологических признаков изменения наиболее сложных зон толстого кишечника (слепой кишки, в особенности ее задней стенки, печеночного и селезеночного углов, а также прямой кишки) необходимо очень тщательное исследование.

Обнаружив геморрой, трещины, свищи, воспалительные или другие заболевания прямой кишки, которыми можно объяснить все жалобы больного на ректальные кровотечения и боли в нижней части живота, не следует воздерживаться в некоторых случаях от болезненных, но необходимых для исключения рака диагностических процедур. Ведь геморрой или колит не только не исключают рак, но и, наоборот, часто сочетаются с ним у одного больного.

И, наконец, в трудных для диагностики случаях надо попытаться получить какие-нибудь данные от цитолога, предоставив ему для исследования промывные воды слизистой оболочки толстого кишечника. В самую последнюю очередь нужно прибегать к лапаротомии. Такое вмешательство значительно лучше, чем растягивать повторные исследования на долгие месяцы. Подобные уточнения диагноза заболевания могут закончиться для больного раком трагически.

См. далее: Рак матки >>





Питание при раке


Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Узнать подробности >>


Фитотерапия в онкологии


Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Узнать подробности >>


Наследственность и рак


Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Узнать подробности >>


Рак при беременности


Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Узнать подробности >>


Беременность после рака


Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Узнать подробности >>


Профилактика рака


Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Узнать подробности >>


Паллиативное лечение рака


Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Узнать подробности >>


Новые методы лечения рака


Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Узнать подробности >>


Статистика онкозаболеваний


Статистика заболеваемости раком, к сожалению, неутешительна: наблюдается рост числа заболевших, при этом болезнь «молодеет».

Узнать подробности >>


О «народной» медицине


Иногда «народными» методами удается победить рак, но тех, кто уповал только на них и в итоге покинул этот мир раньше времени - намного больше.

Узнать подробности >>


Как бороться с раком?


Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Узнать подробности >>


Как помочь близким?


Как помочь близкому человеку жить с диагнозом «рак»? Нужна ли «ложь во спасение»? Как вести себя, чтобы близкие люди меньше страдали?

Узнать подробности >>


Стресс и рак


Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Узнать подробности >>


Борьба с кахексией


Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Узнать подробности >>


Уход за лежачими больными


Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

Узнать подробности >>
Онкологический портал     Про наш сайт     Разместите информацию о своей клинике     Напишите нам     Литература     Поиск по сайту
© При цитировании материалов сайта гиперссылка на wincancer.ru обязательна.