Широко распространено мнение, что развитию рака почки способствуют хронические воспалительные процессы, камни и другие патологические образования в мочевыводящих путях. По-видимому, эти состояния играют роль в возникновении рака почечной лоханки, и то только одной его разновидности (плоскоклеточной карциномы). Что же касается рака паренхимы почки, то его возникновение под влиянием этих агентов более чем сомнительно.
Считается, что вызывают появление рака почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря попадающие в организм канцерогенные вещества, которые выделяются с мочой.
Зависимости развития опухолей почек от географических условий, быта людей, их привычек, профессии, национальности или расы не установлено. Рак почки чаще поражает ее паренхиму (в 85% случаев), в лоханках он возникает значительно реже (в 15%). Рак паренхимы почки носит название нефроидного рака. Из злокачественных новообразований почек он обнаруживается наиболее часто.
Нефроидный рак обычно представляет большую круглую опухоль, иногда покрытую капсулой. Она ярко-желтого цвета с дольчатым строением, которое хорошо видно на разрезе опухоли. Патоморфологи относят нефроидный рак к железистым опухолям (аденокарциномам). Разрастаясь, опухоль поражает всю паренхиму почки и распространяется на ее лоханку. Наиболее часто она метастазирует в легкие, кости и печень.
К злокачественным новообразованиям почечной паренхимы относится и опухоль Вилмса. Полагают, что она возникает из зародышевых зачатков почки. Поэтому ее нередко рассматривают как карциному эмбрионального происхождения. Опухоль Вилмса почти во всех случаях встречается у детей, обычно моложе 7 лет (как правило, больному при ее выявлении 2—3 года), одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Она необычайно быстро растет и в течение нескольких недель может достигнуть такой величины, что прощупывается через переднюю брюшную стенку как безболезненное уплотнение или нечетко оформленная масса. Иногда случайно обнаруживается врачом при осмотре ребенка или матерью во время его купания. В некоторых случаях о развитии опухоли Вилмса свидетельствуют неспецифические симптомы — похудание, слабость, анемия и различные желудочно-кишечные расстройства. Гематурии обычно не бывает.
Рак почечной лоханки развивается из эпителия слизистой оболочки. Он состоит из двух видов клеток: плоских эпителиальных и промежуточных, напоминающих клетки слизистой оболочки мочевого пузыря. Поэтому и опухоли лоханки почки делятся на папиллярные и непапиллярные. Папиллярные опухоли встречаются в лоханке почки наиболее часто: на них приходится примерно 80—90% всех опухолей, развивающихся в этой зоне. Они образуются из промежуточных клеток эпителия, растут экзофитно. Выявляются ветвящиеся, иногда множественные, мягкие на ощупь опухоли, на разрезе красного, розового или серого цвета.
По-видимому, причина их возникновения и подобных опухолей в мочеточнике и мочевом пузыре одинакова, так как примерно в 5% случаев они развиваются одновременно в обеих лоханках почек, а в 30% случаев поражают лоханку и мочевой пузырь или мочеточник. Подобное могло случиться в результате одновременного действия на эти органы каких-либо канцерогенных агентов, потому что зависимости развития папиллярных опухолей от хронической инфекции и камней в лоханке не установлено. Отдаленные метастазы этих опухолей обнаруживаются очень редко.
Непапиллярные опухоли лоханки почки чаще называют эпидермоидными или плоскоклеточными раками. На эти опухоли приходится соответственно не более 10—20% всех злокачественных новообразований лоханки. Эпидермоидный рак почечной лоханки развивается очень злокачественно. К тому же ко времени обнаружения он обычно находится в последней стадии развития. Поэтому прогноз заболевания всегда плохой. На вид это плоская, нередко изъязвленная опухоль, сероватобелая, твердая на ощупь. Появление этой опухоли в лоханке почки связывают с очагами лейкоплакии в ней, хронической инфекцией и камнями.
Как папиллярные, так и непапиллярные опухоли лоханки, разрастаясь, закрывают просвет лоханки в месте ее перехода в мочеточник или нарушают функцию отдельной почечной чашечки. Как правило, в лоханке, пораженной опухолью, развивается вторичная инфекция. Отмечаются кровотечения, в большинстве случаев постоянные.
Методы исследования больного
В распоряжении врачей много различных методов лабораторной и инструментальной диагностики опухолевых заболеваний почек. Тщательное выяснение анамнеза должно предшествовать каким-либо диагностическим процедурам, чтобы легче выявить у пациента признаки, которым он ранее не придавал должного значения. Во время опроса следует установить, с какими вредными веществами больной работал, продолжительность их предполагаемого воздействия на организм, а также осведомиться о самочувствии больного, его аппетите, изменении веса и других возможных нарушениях.
При исследовании брюшной полости (во время осмотра и пальпации) можно обнаружить уплотнение в месте расположения почек. Затем необходимо сделать: анализ мочи;
развернутый анализ крови; рентгеновский снимок брюшной полости; нисходящую (внутривенную) урографию; цитологическое исследование осадка мочи; рентгенограмму грудной клетки. Если после выполнения этих исследований подозрение на развитие рака почки осталось, для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования: цистоскопия; восходящая (ретроградная) урография; рентгенологические исследования почек после введения воздуха в забрюшинную клетчатку (ретропневмоперитонеум);
исследования почек с применением радиоактивных изотопов (радиоизотопное скеннирование).
В особо трудных для диагностики случаях врачи-специалисты используют и более сложные исследования: нефротомографию; ангиографию; чрескожную биопсию почек;
операционное вмешательство с последующим патоморфологическим исследованием удаленного новообразования.
Проявления рака почки
Наиболее ранним и частым признаком развития рака почки является гематурия: она отмечается у 75% больных раком почек, притом как первый признак заболевания — почти у 40% из них. Чаще гематурия бывает постоянная и полная, то есть в течение всего мочеиспускания выделяется красноватая моча. Гематурия может быть самой разной: от едва определяемой лабораторными методами до выделения почти чистой крови при мочеиспускании. Все же в некоторых случаях гематурия — временное или даже единичное явление, которое исчезает спустя несколько дней. Однако при раке почечной лоханки кровотечение постоянное.
Как правило, гематурия не сопровождается болевыми ощущениями. Боль отмечают большинство больных с опухолями почек, но тип ее и интенсивность весьма различные. Чаще боли локализуются в пояснице, в боку или в верхней половине живота на стороне пораженной почки. Сама опухоль, увеличиваясь, также создает чувство дискомфорта. Боли чаще бывают у людей с гидронефрозом, который развивается в результате нарушения проходимости мочеточника. Приступы болей по типу почечной колики возникают вследствие прохождения по мочеточнику отторгшихся опухолевых масс или сгустков крови.
Есть и менее специфичные симптомы рака почек: признаки хронического воспалительного процесса й мочекаменной болезни (при раке почечной лоханки), а из общих симптомов — общая слабость, потеря аппетита, похудание, признаки анемии, а также желудочно-кишечных расстройств, ознобы, потоотделение. Перечисленные выше симптомы каждый в отдельности или в различных комбинациях нередко бывают первыми и единственными проявлениями рака почки, в том числе его ранних стадий развития.
Врач, осматривая одних больных, каких-либо объективных данных, свидетельствующих о развитии рака почки, может вовсе не получить, а у других больных у края реберной дуги справа или слева прощупывает в глубине живота безболезненную, плотную, нередко подвижную опухоль. Чаще это новообразование паренхимы почки. Опухоль лоханки на ранних стадиях развития пальпаторно обычно не определяется, если она не закупорила мочеточника и не создала гидронефроза. В этих случаях прощупывается не опухоль, а наполненная мочой растянутая лоханка.
Почки (особенно правая) у худых людей обычно прощупываются, по крайней мере, удается пальпировать их нижний полюс. Очень важно научиться определять, какие образования пальпируются — опухоли, исходящие из почек, или другие увеличенные органы (например, селезенка при спленомегалии). В сущности, клинически невозможно отличить доброкачественную опухоль почки от злокачественной. Для их дифференциации необходимо использовать весь арсенал данных лабораторных и рентгенологических исследований, а в некоторых случаях прибегнуть и к операции.
К другим признакам рака почки относится четкий венозный рисунок на передней брюшной стенке некоторых больных, варикозное расширение вен семенного канатика, а также гипертония, которая отмечается почти у половины детей, страдающих опухолью Вилмса. У взрослых больных раком почки связь между развитием опухоли и повышением артериального давления крови не установлена.
Почти все раковые опухоли почки, которые выявляются по легко определяемой триаде симптомов: гематурия, боль и пальпируемая опухоль, на операции оказываются в последней стадии развития. Однако до операции, если нет отдаленных метастазов, трудно определить, операбельна опухоль почки или нет. Поэтому хирургическое вмешательство необходимо не только для окончательного подтверждения диагноза, но и для попытки радикального лечения рака почки.
Метастазы рака почки чаще обнаруживаются в легких в виде узловатых теней, хорошо заметных на рентгеновских снимках, и в костях — в виде очагов разрушения структуры трубчатых костей, позвоночника и таза. Метастазы в печени определяются по ее увеличению и бугристым выпячиваниям на поверхности печени. Увеличенные плотные лимфоузлы шеи и околоключичной области также свидетельствуют о метастазах в них. Такие же изменения нередко отмечаются и в лимфоузлах средостения, которые обнаруживаются на рентгенограммах грудной клетки.
Диагностика рака почки
Если по результатам анализа мочи выяснится, что в поле зрения микроскопа находится более двух-трех свежих эритроцитов, то это значит, что у больного гематурия. Для уточнения полученных данных, так как возможны загрязнения мочи (например, во время менструации), рекомендуется через 2—3 дня взять еще несколько проб мочи на анализ.
Нельзя сразу же принимать гематурию за признак злокачественного новообразования. Кроме него причиной гематурии могут быть различные урологические заболевания другого происхождения (камни, воспалительные процессы и другие), заболевания крови.
Если микроскопически установленная гематурия не подтверждена данными нескольких повторных анализов мочи и у пациента нет никаких жалоб и симптомов рака почки, данные первичного анализа следует считать ошибочными. Однако подобное заключение можно сделать только после тщательного учета всех обстоятельств. Некоторые онкологи рекомендуют все же выполнить нисходящую урографию, чтобы полностью успокоить и себя, и больного.
Если гематурия определяется и по следующим анализам мочи, почки необходимо тщательно исследовать другими методами. Даже если длительное время в моче не обнаруживается кровь, не исключается развитие опухоли почки. Нельзя ограничиться определением содержания гемоглобина в крови, нужно тщательно изучить количество и состав форменных элементов крови, степень их развития, особенно лейкоцитов. По данным анализа крови наиболее часто устанавливают анемию, но при этом может быть выявлена полицитемия или лейкемическая реакция, которые также характерны для рака почки. Эти признаки быстро исчезают после удаления опухоли хирургическим путем.
На обзорном снимке брюшной полости можно выявить увеличенные почки, обнаружить их смещения, неровности краев и поверхности почек, очаги обызвествления и другие изменения в почках. Однако ни при каких обстоятельствах по нормальному обзорному снимку брюшной полости нельзя исключить опухоль почки.
Нисходящая (внутривенная) урография лоханки, мочеточников и мочевого пузыря является основой любого урологического исследования больного. Форма мочевыводящих органов на урограмме во многом зависит от типа опухоли, развивающейся в паренхиме почки или в лоханке. По данным урограммы можно сделать заключение о функциях почек. Однако даже если они нормально функционируют и почечные чашечки и лоханки не изменены, сделать вывод, что опухоли почки, особенно рака ее паренхимы, нет, нельзя. Если почка не функционирует, почечные чашечки и лоханка на снимке не выявляются.
На урограмме можно выявить и резко измененные почечные чашечки, лоханки и паренхиму почек: сдавленные, удлиненные, неровные, с «дефектом наполнения» и другие. «Дефект наполнения» обычно свидетельствует об опухоли почки. Когда у больного нормальная нисходящая урограмма, но клинически определяются подозрительные признаки (необъяснимая боль в боку, макро- и микрогематурия, прощупывается опухоль в животе), необходимо продолжить исследование почек.
Мочу для цитологического исследования больной может сдать уже при первом посещении врача. Это исследование особенно важно для больных, у которых предполагается опухоль лоханки, а не паренхимы почки, так как отслоившиеся клетки опухоли лоханки чаще, чем клетки опухоли паренхимы почки, попадают в собирающуюся в лоханке мочу и выводятся из организма. Необходимо собрать не менее 50 мл мочи (у женщин она берется катетером). Мочу нужно быстро отнести в цитологическую лабораторию вместе с направлением, в котором записаны основные данные исследования больного и предположения врача.
Заключения, что в осадке мочи обнаружены раковые клетки, можно ожидать примерно в 80% случаев опухоли почечной лоханки и в 10—15% случаев опухоли паренхимы почки. Если мочеточник закупорен или сдавлен опухолью, вероятность выявления раковых клеток намного снижается, наиболее частые опухоли почек — опухоли их паренхимы вследствие изложенных выше обстоятельств обычно цитологом не диагностируются. Рентгеновский снимок грудной клетки делается больному при любом подозрении на развитие у него рака почки: после определения метастазов в легких значительно изменится и упростится дальнейшее исследование и лечение больного.
Все же после проведения всех перечисленных выше диагностических исследований у некоторых больных диагноз остается сомнительным. В таких случаях исследование больного должен продолжить уролог, хорошо владеющий методикой относительно сложных урологических исследований. Цистоскопию и восходящую урографию желательно выполнять одновременно, чтобы лишний раз не травмировать больного.
Для выявления опухолей и определения функции почек урологи широко используют радиоизотопное скеннирование почек меченным радиоактивной ртутью неогидрином и меченным йодом гиппураном. В последнем случае раздельно определятся состояние гломерулярного и канальцевого сегментов каждой почки. После создания ретропневмоперитонеума рентгенологически легче установить размеры почек, их контуры, выявить бугристости и другие изменения формы.
Нефротомограммы производятся после внутривенного введения контрастного вещества в стадии его накопления в паренхиме почки. По полученным снимкам можно судить о паренхиматозной фазе выведения вещества, а затем проследить за его дальнейшим прохождением через лоханку, мочеточник и мочевой пузырь. По этим данным иногда удается обнаружить опухоли паренхимы почек, дифференцировать их с кистомами, определить размеры поражения.
На ангиограммах почечных артерий выявляется сосудистый рисунок почки с опухолью, который значительно отличается от такого рисунка здоровой почки.
Диагностическая аспирационная чрескожная биопсия почки иногда полезна для установления заболевания почек. Однако из-за многочисленных противопоказаний она проводится редко. Независимо от результатов диагностики рака почки в некоторых случаях врачи вынуждены прибегать к оперативному вмешательству для уточнения диагноза и возможного хирургического лечения.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
