Рак предстательной железы — недостаточно изученная опухоль. Он чаще поражает пожилых мужчин и стариков. Заболеваемость этого органа раком значительно возрастает у лиц старше 50 лет: более 75% заболевших — в возрасте 60—85 лет; у 90-летних мужчин раковые опухоли предстательной железы находят в 80% случаев.
Какой-либо зависимости заболеваемости раком предстательной железы от географических условий, профессии больных, их быта и привычек не установлено. Статистические данные, например, свидетельствуют о резком контрасте в заболеваемости раком этого органа мужского населения США, особенно небелой расы, и Японии. Эти показатели соответственно равны около 22 и 1 заболевание в год на 100 тысяч человек. Однако в последние годы появились сообщения, основанные на данных вскрытия умерших от любых причин японцев старше 50 лет, что у 18% из них были скрыто протекающие формы рака предстательной железы. Поэтому данные статистики, свидетельствующие о различной заболеваемости раком предстательной железы в разных районах мира, недоказательны.
В официальную статистику случаев заболеваемости и смерти от злокачественных новообразований не входят случаи так называемого латентного рака предстательной железы. Этот рак при жизни больного выявляют очень редко, так как протекает скрыто и обычно обнаруживается случайно во время операций или на вскрытии.
Проблеме латентного рака предстательной железы в последнее время уделяется много внимания. Интерес к этой проблеме возник после того, как было установлено, что от 15 до 45% мужчин старше 50 лет болеют скрыто протекающим (латентным) раком предстательной железы. Эти сведения были получены при вскрытии трупов умерших от различных причин и тщательном микроскопическом исследовании предстательной железы. Следовательно, у очень многих мужчин развиваются раковые опухоли в предстательной железе, о которых они не подозревают и, по-видимому, никогда не узнают.
Являются ли в таком случае микроскопические данные достаточно надежными для диагностики рака предстательной железы? Если да, то будут ли они представлять клинический интерес? Имеют ли выявленные под микроскопом очаги латентного рака какое-либо отношение к клинически обнаруженному раку или же они разного происхождения? Что вынуждает такой очаг в одном случае оставаться в состоянии покоя, а в другом проявлять инвазивный рост? Чем отличается потенциально опасный латентный очаг злокачественных клеток от своего «доброкачественного» двойника? Как поступать с больным, у которого обнаружен латентный рак предстательной железы?
На эти и еще многие вопросы нет четкого, определенного ответа. Однако, основываясь на мнении большинства патоморфологов, можно дать некоторые практические рекомендации участковому врачу.
Как правило, все формы рака предстательной железы являются железистыми опухолями (аденокарциномами). Большинство из них на ранней стадии развития локализуются в задней доле предстательной железы, доступной для исследования пальцем через прямую кишку. Различия между латентным, медленно развивающимся раком предстательной железы и латентным раком с агрессивным (злокачественным) потенциалом устанавливаются лишь при учете всех клинических данных, которые удается получить лечащему врачу. Ведя пристальное клиническое наблюдение за развитием болезни, врач сможет сделать необходимые выводы.
Клинические особенности рака предстательной железы
По клиническому течению и степени распространения рак предстательной железы делится на 4 стадии:
I стадия — обнаруживается опухоль, которая локализуется в одной доле предстательной железы;
II стадия — большой плотный узел или уплотнение почти всей предстательной железы, но опухоль не затрагивает капсулу;
III стадия — плотная узловатая опухолевая масса прорастает все отделы железы, вовлекая в новообразовательный процесс капсулу и нередко семенные пузырьки; иногда возникают признаки непроходимости мочевых путей;
IV стадия — опухоль проникает в окружающие органы и ткани (мочевой пузырь, прямую кишку и другие), а также дает метастазы в кости, лимфатические узлы, печень, легкие и другие органы.
Очень немногие раковые опухоли предстательной железы клинически обнаруживаются в ранней стадии развития. Около 5—10% всех выявляемых опухолей предстательной железы находится во II стадии развития, примерно 15—30% — в III стадии развития и почти 60% опухолей — в IV стадии развития. Таким образом, в большинстве случаев диагноз бывает запоздалым, когда больные находятся в неоперабельном состоянии.
Рак предстательной железы обычно вначале протекает бессимптомно. Признаки нарушения функций мочевыводящих путей в основном обусловлены доброкачественным заболеванием — гипертрофией предстательной железы. Опухолевый узел или участок железы, инфильтрированный новообразованием, бывает различной плотности. Бытовавшее ранее мнение, что они должны быть «каменной плотности», сейчас считается неверным, так как раковые изменения находили и в более мягких уплотнениях.
Рак предстательной железы очень часто инвазирует шейку мочевого пузыря, закупоривая мочевыводящие пути. В таких случаях наступают различные расстройства мочеиспускания: полное прекращение выделения мочи или частые безудержные позывы на мочеиспускание, утончение мочевой струи, ночное недержание мочи. Если мочеточник закупоривается опухолью или ее метастазом, отмечаются боль в боку и симптомы воспалительного процесса в мочевыводящих путях; если же опухоль прорастает прямую кишку, появляются тенезмы и спазмы (запоры).
В большинстве случаев рак обнаруживается, когда опухолевая ткань, плотная на ощупь, переходит границы предстательной железы, проникает в семенной пузырек.
Метастазы, развивающиеся в костях, особенно в позвонках поясничного отдела, костях таза, крестца и бедре, вызывают постоянные боли, усиливающиеся при надавливании на место поражения. В некоторых случаях эти метастазы осложняются патологическими переломами. Развитие метастазов в лимфатических узлах, печени, легких и других органах сопровождается возникновением признаков, свойственных нарушению функций пораженного органа.
Методика исследования и диагностика рака предстательной железы
Возможен только один метод выявления рака предстательной железы в период его бессимптомного развития и в начальной фазе клинических проявлений — это исследование железы пальцем, введенным в прямую кишку. Такое исследований должно войти в обиход каждого врача, проводящего профилактические осмотры мужчин, особенно старше 50 лет.
Надев перчатку и смазав ее вазелином, врач вводит указательный палец в прямую кишку. Кончиком этого пальца он ощупывает заднюю поверхность предстательной железы и прилегающие к ней семенные пузырьки, особенно тщательно — обе доли железы. При этом он обращает внимание на консистенцию железы, очаги уплотнений, их величину и другие изменения. Уплотнения в любой доле железы косвенно свидетельствуют о развитии «латентного» рака и его локализации.
Из лабораторных диагностических исследований некоторое значение имеет определение в сыворотке крови кислой фосфатазы. Повышенное содержание в сыворотке крови кислой фосфатазы характерно для рака предстательной железы. Однако в большинстве случаев на ранней стадии развития рака содержание ее в крови не превышает нормы. Повышенное содержание кислой фосфатазы в крови чаще всего свидетельствует об обширном местном процессе, а высокие показатели кислой фосфатазы — о развитии в костях метастазов рака предстательной железы.
Вместе с тем к оценке содержания кислой фосфатазы в крови нужно подходить с осторожностью, потому что в некоторых случаях ее содержание бывает нормальным у больных с метастатическим раком предстательной железы, а изредка — повышенным, когда диагностируется опухоль в начальных стадиях развития. Кроме того, после тщательной пальпации и массажа предстательной железы возможно быстрое увеличение содержания кислой фосфатазы в крови.
Следовательно, если предполагается определение кислой фосфатазы, то кровь для анализа необходимо взять до исследования предстательной железы пальцем.
Повышение содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы также свидетельствует о развитии в костях метастазов, в основном остеобластного типа. Однако высокое содержание щелочной фосфатазы в крови может быть и при некоторых заболеваниях костей и печени, совершенно не связанных с раком предстательной железы. Поэтому этот показатель имеет диагностическое значение только в том случае, когда полностью исключены заболевания костей н печени.
Цитологически исследуется секрет предстательной железы или материал, полученный при пункционной биопсии уплотнений предстательной железы. Обычно еще до того, как опухолевые клетки можно будет обнаружить в секрете предстательной железы, куда они попадают при обширном раковом процессе, потому что опухоль чаще развивается в задней стенке железы, раковая опухоль начинает легко определяться пальцем через прямую кишку.
Пункционная биопсия предстательной железы обычно выполняется в стационаре толстой иглой, которой через прямую кишку пунктируется уплотнение или узелок в железе, обнаруженные при ее пальцевом исследовании. Таким путем удается диагностировать в среднем 75% раковых опухолей простаты.
Основываясь на результатах этого исследования, хирург может более точно спланировать лечение и правильно ориентировать больного перед операцией. Более того, если данные пункционной биопсии свидетельствуют о доброкачественной опухоли, удается избежать сложных и трудных для больного операций на промежности. Нет веских доказательств, что после чресректальной пункционной биопсии предстательной железы ускоряется рост опухоли в месте прокола.
К открытой биопсии прибегают в тех случаях, когда проведены все диагностические исследования, а заболевание предстательной железы так и не установлено. Это хирургическое вмешательство более чем оправдано, если принять во внимание, что приблизительно в половине случаев уплотнения в предстательной железе у мужчин старше 50 лет оказываются раковыми опухолями.
Цистоскопия необходима для уточнения границ распространения ракового процесса на мочевой пузырь. Иногда во время этого исследования можно обнаружить, что рак в предстательной железе не первичный: опухоль исходит из мочевого пузыря и проникает в предстательную железу.
Результаты рентгенологических исследований также способствуют выяснению этиопатогенеза уплотнений в предстательной железе. Если на рентгенограмме на месте очага уплотнения обнаруживается обызвествленный участок, диагноз рака маловероятен. Иногда на рентгенограммах костей, особенно костей пояснично-крестцовой области, таза, верхней половины бедер, удается выявить метастазы опухоли в костную ткань, о которых даже и не подозревают. Рентгенологическое исследование почек необходимо для исключения обструкции опухолью мочевых путей, а исследование органов грудной клетки — для обнаружения метастазов в легких.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
