Роль участкового врача велика не только в диагностике злокачественных новообразований, но и в их лечении: ему необходимо правильно направлять больного на соответствующее лечение, со знанием дела оценивать полученные результаты и точно прогнозировать течение заболевания. Кроме того, участковый врач в своей повседневной работе постоянно сталкивается с онкологическими больными, у которых заболевание запущено.
Современное лечение раковых больных — сложный процесс, в котором участвуют не только медицинские работники, но и большое число других специалистов: математиков, физиков, биологов, инженеров и техников, которые выполняют вспомогательную работу (например, рассчитывают оптимальные варианты лучевого лечения больного, обслуживают сложнейшее электронное, радиологическое и рентгенологическое оборудование, без которого правильное лечение раковых больных пока немыслимо). Поэтому лечение больных раком обычно проводится в специальных лечебных учреждениях — онкологических диспансерах, где сосредоточены все необходимые для лечения этих больных аппараты и средства.
Однако некоторые больные получают лечение, в основном оперативное, в больницах хирургического, гинекологического, урологического или другого профиля. Их лечащим врачам необходимо знать основные принципы современного лечения таких больных, чтобы оказать необходимую медицинскую помощь на месте или привлечь к участию в этой помощи онкологов.
Лечение больного раком будет лишь тогда эффективным, когда оно проводится радикально, то есть полностью удаляется или разрушается злокачественное новообразование с ближайшими (регионарными) лимфоузлами, в которых очень часто появляются метастазы опухоли. Естественно, что такому лечению подвергаются больные без отдаленных метастазов и обширного вовлечения в процесс окружающих органов и тканей. Если же радикальное лечение невозможно из-за обширного распространения опухоли или развития метастазов, выполняются паллиативные вмешательства.
Для радикального лечения редко используется один какой-либо терапевтический метод, так как подобным путем добиться нужного радикализма очень трудно и даже невозможно. Существует несколько способов лечения, которые используются в различных комбинациях. Применение нескольких способов лучевого воздействия на опухоль носит название сочетанного лучевого лечения. Если хирургические вмешательства дополняются облучением (до или после операции), метод лечения называется комбинированным. Если кроме этих средств больному назначаются противоопухолевые лекарственные средства (химиотерапевтические или гормональные), говорят о комплексном лечении.
Какому из методов лечения следует отдать предпочтение, зависит от типа опухоли, ее локализации, стадии развития, общего состояния больного и многих других факторов.
Планируются лечебные мероприятия на основании опыта лечения подобных больных, а также рекомендаций других врачей или научных учреждений. Данными многочисленных монографий, методических писем, сборников инструкций, в которых излагается коллективный опыт диагностики и лечения рака, тоже следует руководствоваться при выборе метода лечения больного.
Наиболее старым методом лечения рака, не потерявшим первостепенного значения, является хирургический. Конкурирует с ним и дополняет его метод лучевых воздействий на опухоль, который в последние годы получил значительное развитие. Есть основание предполагать, что лекарственное лечение опухолей в недалеком будущем займет место рядом с хирургическим и лучевым.
Отношение к хирургическому лечению рака различных органов постоянно пересматривается вследствие повышения эффективности других методов лечения. Успешная лучевая терапия рака губы и кожи совершенно вытеснила оперативное лечение этих опухолей. Рекомендовавшиеся ранее различные пластические операции дефектов губ или кожи, образовавшихся после удаления опухолей, сейчас почти не применяются. Более того, после хирургического удаления некоторых пигментных образований кожи нередко наступает диссеминация процесса. Так как улучшилось гормональное и лучевое лечение рака молочной железы, появились предложения пересмотреть объем хирургического вмешательства на этом органе, особенно у женщин пожилого возраста.
Хотя хирургическое лечение рака применяется в основном в сочетании с другими методами лечения, существует много опухолей (например, рак тонкого и толстого кишечника, прямой кишки, желудка) , для которых хирургическое вмешательство — почти единственное радикальное лечение. При раке яичников, матки, молочной железы хирургическое лечение является основным методом воздействия на опухоль. В комплексном лечении рака легкого оперативное удаление его пораженной части — тоже основное вмешательство.
Первое требование к хирургическим операциям у онкологических больных — радикальность. Чтобы операция была радикальной, все хирургические разрезы должны проходить через ткани органа, не вовлеченные в опухолевый процесс, отступив от опухоли не менее 2—5 см; опухоль должна удаляться полностью в едином блоке с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами (зоны предполагаемого метастазирования). Обычно хирург-онколог стремится удалить если не весь орган, то большую его часть (субтотальная резекция), чтобы избежать рецидива ракового процесса в оставшейся части органа.
В арсенале оперативной онкологии есть тщательно разработанные рекомендации по радикальному выполнению типовых операций на отдельных органах. Например, во время операции по поводу рака матки единым блоком удаляются матка, придатки и яичники, окружающая клетчатка с лимфатическими узлами и сосудами. При субтотальной или тотальной резекции желудка удаляется желудок, большой и малый сальники, в лимфатических узлах которых могут находиться раковые клетки или метастазы опухоли. Некоторые хирурги рекомендуют удалять и селезенку, особенно когда в ее ножке прощупываются увеличенные и уплотненные лимфоузлы.
Считается необходимым вместе с молочной железой, в которой обнаружена раковая опухоль, удалять единым блоком большую и малую грудные мышцы, жировую клетчатку, заключенную между ними, а также клетчатку подключичной, подмышечной и подлопаточной области с лимфатическими узлами. Второе требование к хирургу: проводить операцию таким образом, чтобы исключить попадание в рану раковых клеток. Поэтому во время операции необходимо меньше травмировать опухоль руками и инструментами, следует закрывать края раны и обворачивать опухоль стерильными салфетками.
Конечно, создать абсолютно абластичные условия для операции практически невозможно: некоторые раковые клетки попадают в кровеносные и лимфатические сосуды еще до операции, а во время вмешательства их число в сосудах значительно увеличивается. Однако после радикальной операции, которая проводилась с соблюдением требуемых условий, нередко удлиняется жизнь больного на долгие годы. Оставшиеся в кровяном русле раковые клетки потом развиваются в метастатическую опухоль. Но так происходит не всегда вследствие мобилизации защитных сил организма оперированного. По-видимому, благодаря им эти клетки разрушаются или на длительное время тормозится их развитие.
С целью повышения абластичности хирургических вмешательств на желудке, кишечнике, молочной железе и других органах разрезы делаются электроножом. Третье условие — соблюдение принципа антибластики во время оперирования онкологических больных, то есть принципа различного воздействия на оставшиеся в ране опухолевые клетки с целью вызвать их гибель. Для этого рану орошают спиртом, применяют химиотерапевтические и лучевые средства. Послеоперационные зоны нередко подвергают дополнительному облучению или вводят химиотерапевтические препараты внутрибрюшинно.
Оставшиеся в брюшной полости, в кровеносных и лимфатических сосудах раковые клетки после операций по поводу рака желудка, кишечника, прямой кишки и некоторых других органов уничтожаются путем внутрибрюшинного введения или инъекции в сосуды радиоактивного коллоидного золота. В результате оставшиеся в ране единичные опухолевые клетки и их небольшие комплексы уничтожаются.
Радиоактивное коллоидное золото, введенное внутривенно, оседает в печени. Создаются условия для облучения всей крови, в том числе находящихся в ней раковых клеток, радиоактивным веществом. Поврежденные в результате этого облучения опухолевые клетки, осев в некоторых органах, уже не могут образовать метастазы, особенно в печени, в которую наиболее часто метастазируют злокачественные новообразования органов брюшной полости. Радиоактивное коллоидное золото, введенное в лимфатические сосуды нижней конечности, заполняет их до лимфатических коллекторов забрюшинной околоаортальной зоны. В результате оставшиеся в этих лимфатических узлах раковые клетки под действием коллоидного золота подвергаются изменениям.
С развитием анестезиологии и реаниматологии стали возможны обширные операции, которые в прошлом считались несовместимыми с жизнью. Например, в недалеком прошлом обширные операции по поводу рака кардиального отдела желудка или рака желудка, вросшего в соседние органы, проводились редко из-за очень высокой послеоперационной смертности. Сейчас такие операции выполняются в большинстве областных онкологических диспансеров.
Для ослабленных больных с обширным опухолевым процессом целесообразнее паллиативные вмешательства. При высокой чувствительности опухоли к ионизирующему излучению или к химиотерапевтическим средствам ими можно дополнить лечение больного в послеоперационном периоде. К примеру, операции по поводу рака яичника с генерализацией процесса по брюшине и развитием асцита предшествует химиотерапевтическая подготовка с целью вызвать регрессию основного опухолевого очага и обсеменений по брюшине и тем самым уменьшить количество выделяемой асцитической жидкости, то есть улучшить условия для проведения операции.
Во время операции удаляются матка с придатками и опухолями яичников, отдельные крупные метастазы на брюшине, большой сальник. Вряд ли такая операция может считаться радикальной. Однако после операции курс химиотерапевтического лечения повторяется, и жизнь некоторым больным удается продлить на несколько лет. К сожалению, в других случаях рака последней стадии прибегать к такому лечению не рекомендуется.
В большинстве случаев паллиативные операции заканчиваются наложением различных обходных анастомозов и соустий: при непроходимости пищевода накладывается гастростома, чтобы наладить питание больного; с этой же целью создается тонкокишечный свищ при закупорке опухолью пилорического отдела желудка; желудочно-кишечными и межкишечными соустьями восстанавливают проходимость пищеварительного тракта. Иногда при обширнейших опухолевых поражениях операции заканчиваются пробной лапаротомией.
Четвертое требование к хирургу, проводящему оперативное вмешательство по поводу рака, особенно паллиативное или пробную лапаротомию,— обязательно взять биопсии опухоли для подтверждения диагноза данными патоморфологического исследования. Если не будет выполнено это требование, хирургу нужно готовиться к неожиданностям, из-за которых иной раз возникает много волнений и у врача, и у больного.
Лучевое лечение
Как самостоятельный метод радикального лечения лучевая терапия успешно конкурирует с хирургическим лечением и часто играет роль единственного метода лечения ранних стадий рака кожи, губы, шейки матки. Существенную помощь больным раком более поздних стадий развития можно оказать лучевой терапией, которая снимает боли, частично разрушает опухоль, улучшает общее самочувствие, нередко временно восстанавливает трудоспособность и продлевает жизнь больных.
И, кроме того, лучевое лечение в значительной мере снимает воспалительный процесс в тканях вокруг опухоли (перифокальное воспаление), который в большинстве случаев сопровождает развитие злокачественного новообразования. Большое значение имеет лучевая терапия и в комбинированном лечении больных раком легкого, молочной железы, шейки матки, гортани. Она проводится перед или после операции, а нередко и до и после вмешательства с целью профилактики развития метастазов.
Основной задачей лучевой терапии является максимальное повреждение опухолевых клеток при минимальном воздействии на здоровые ткани. Это достигается, с одной стороны, правильным выбором источника лучевого воздействия или сочетанием различных источников с различными физико-техническими характеристиками. С другой стороны, чтобы лечение было эффективным, необходимо знать биологические особенности ответной реакции на облучение тканей, в том числе опухолевых.
Способы применения ионизирующих излучений очень разнообразны. Это и наружное облучение опухоли, которое может быть чрескожным и внутриполостным с различных расстояний от опухоли (близко- или дальнедистанционным) неподвижным источником или колеблющимся (ротационные или конвергентные колебания); и доставка радиоактивных изотопов к опухоли по артериям, венам или лимфатическим сосудам; и внедрение радиоактивных игл, зерен, бус в ткани.
Независимо от физических особенностей ионизирующего излучения и способа его применения в молекулах и атомах опухолевых и здоровых тканей возникают изменения, которые приводят к одинаковым функциональным и морфологическим изменениям в облученных клетках. Гибель клеток от лучевых воздействий радиобиологи объясняют задержкой клеточного деления (торможением митотической активности). Длительность этой задержки зависит от дозы облучения: чем больше поглощенная доза лучевой энергии, тем длительнее задержка деления клеток.
Однако через некоторое время деление клеток снова возобновляется. В дальнейшем при продолжении облучения повреждается клеточное ядро, вернее, ядерные хромосомы. Клетка в таком состоянии уже не способна к делению. В конце концов она погибает. Гибель клеток из-за нарушения процессов их деления называется репродуктивной, или митотической, гибелью. Клетки некоторых тканей после облучения погибают уже в первые часы после него. Такая форма гибели клеток носит название интерфазной.
Устойчивость клеток различных тканей к поражающему действию радиоактивных средств также неодинакова. Эта так называемая радиочувствительность опухолей тем выше, чем опухолевая клетка менее дифференцирована, то есть чем ближе она по своему развитию к эмбриональному состоянию. Радиочувствительность высокодифференцированной опухолевой клетки мало чем отличается от такой чувствительности клеток здоровых тканей.
Если деструктивные изменения в опухолевой ткани после облучения значительно большие, чем в окружающих ее здоровых тканях, такую опухоль считают радиочувствительной; если же одинаковые со здоровыми тканями, то — радиоустойчивой (радиорезистентной).
Разницу в радиочувствительности опухоли и окружающих ее здоровых тканей радиологи называют терапевтическим интервалом. Поэтому в клинике и в эксперименте стремятся разнонаправленно регулировать радиочувствительность нормальных и опухолевых тканей. Естественно, что достичь этого одним каким-либо способом или препаратом вряд ли удастся. Поэтому изыскиваются физические средства для повышения чувствительности опухоли к лучевым воздействиям, в частности тепло для перегревания (гипертермии) организма с одновременным перекислением всех его тканей; вещества, усиливающие (сенсибилизирующие) излучение; радиозащитные препараты (протекторы), которые снижают влияние ионизирующего излучения на здоровые ткани.
Облучение здоровых тканей, естественно, неизбежно при лучевой терапии опухолей. Поэтому и изменения в клетках этих тканей будут возникать всегда. Чем больше здоровых тканей попадает в зону облучения, тем ярче проявляются местная (тканевая) и общая реакции всего организма на это облучение. Поэтому, чтобы избежать их возникновения, врачи стремятся ограничить зону облучения здоровых тканей. Поверхностные опухоли облучают источниками низких энергий, проникающая способность которых в глубину тканей невелика.
Методика и техника облучения глубоко индивидуальны. Назначая лучевое лечение, лечащий врач-радиолог учитывает вид опухоли, ее размеры и локализацию, а также общее состояние больного и окружающих опухоль органов и тканей и, кроме того, конечную цель лечения: радикальное, паллиативное, для подготовки к операции и т. д. Он подбирает вид источника, ритм облучения, определяет и подсчитывает поглощенные дозы в очаге поражения, размечает зоны и поля облучения, приняв во внимание предшествующее облучение и ближайшие пути метастазирования.
Для назначения лучевого лечения требуется обязательное подтверждение диагноза опухоли данными патоморфологического исследования, за исключением случаев, когда оно проводится по жизненным показаниям (например, для лечения бурнорастущих опухолей, сдавливающих органы средостения). Необоснованное радиологическое лечение чревато любыми тяжелыми осложнениями, как местными (трофические язвы, атрофия тканей, образование рубца и др.), так и бурной реакцией всего организма, которая угрожает закончиться для больного трагически.
На основании фактов, изложенных выше, были разработаны пять видов лучевой терапии, каждый из которых имеет определенный ритм облучения. Одноразовое облучение (облучение в один сеанс) обычно проводится перед операцией, притом сравнительно редко. Дробное или фракционированное облучение наиболее часто применяется в клинике. Обычно опухоль облучается ежедневно или с интервалом в 1—2 дня до окончания полного курса облучения.
Крупное фракционированное облучение заключается в том, что при увеличении разовой дозы соответственно увеличиваются интервалы между сеансами облучения. Во время перерывов между сеансами лучевого воздействия здоровые ткани быстрее восстанавливаются, чем опухолевые. Этим достигается лучший терапевтический эффект.
Разновидностью этого метода облучения является облучение так называемым расщепленным курсом: в середине курса облучения делается перерыв на 2—3 недели для лучшего восстановления здоровых тканей, находившихся в зоне облучения.
Непрерывное облучение проводится в течение нескольких часов или дней путем контакта с опухолью источников с небольшой интенсивностью излучения. После такого облучения не прекращается деление клеток, но в период митоза повреждающее действие излучения будет наибольшим. При дробно-протяженном облучении к опухоли ежедневно подводится радиоактивный источник с малой интенсивностью излучения. По существу, этот вид облучения сочетает дробное и непрерывное облучение.
В результате лучевого лечения развиваются дегенеративные процессы в самой опухоли, и она значительно уменьшается; уменьшается воспалительный компонент, сопутствующий развитию опухоли; исчезают или значительно снижаются боли; понижается васкуляризация опухоли и здоровых тканей в зоне облучения; разрастается соединительная ткань и образуются рубцы.
Местная реакция здоровых тканей, находящихся в зоне облучения, выражается изменениями кожи, слизистых оболочек, железистых и других включений покровных тканей. Сначала на них появляются гиперемия, мокнутия, затем — телеангиэктазии, и они атрофируются. Общие реакции имеют разнообразную клиническую картину. Возникают многочисленные признаки нарушения функций сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем, нарушения обменных процессов и кроветворения: ухудшаются самочувствие, сон, аппетит, появляются боли в области сердца, слабость, головокружения, одышка, приступы тахикардии, тошнота, рвота и другие.
Широко изучаются возможности комплексного химио-лучевого лечения опухолей, которое, несомненно, повысит эффективность каждого из них. У большинства больных лучевое лечение проводится под прикрытием переливаний крови, введения витаминов, общеукрепляющих средств, гормональных препаратов и других средств, повышающих устойчивость организма к различным неблагоприятным факторам.
Лекарственное лечение
Лекарственное лечение злокачественных новообразований осуществляется гормональными препаратами, химиотерапевтическими средствами, антибиотиками, веществами растительного происхождения и некоторыми другими. Лекарственное лечение опухолей — наиболее молодая отрасль лечебной онкологии, практически она возникла 20—30 лет назад. Если уже отмечены хорошие результаты лечения медикаментозными средствами злокачественных новообразований, возникших из лимфоидной, соединительной, эмбриональной и некоторых других тканей организма, то результаты лечения опухолей, возникших из эпителиальных тканей (раков), пока еще скромные. Однако, судя по темпам развития лекарственной противоопухолевой терапии, в недалеком будущем ее эффективность станет более ощутимой.
Гормоны прочно вошли в лечебные схемы многих раковых опухолей. Лечебный эффект заключается не в прямом действии гормонов на опухоль, а в их влиянии на эндокринную систему, которая, в свою очередь, воздействует на все процессы в организме, в том числе в опухоли.
Гормональные препараты в основном применяют для лечения рака молочных (грудных) и предстательной желез. В последнее время их используют и для лечения рака других локализаций: гортани, матки, яичников. Кортикостероиды используют в лечении лимфогранулематоза, лейкозов и других заболеваний крови, хотя они не являются специфическими препаратами для этих заболеваний. Естественно, что гормональное лечение входит в общий план комбинированного или комплексного лечения рака этих органов.
Клинический эффект от применения гормональных препаратов лучше, если исключена продукция гормонов половыми железами больного. С этой целью больных кастрируют, чаще хирургическим путем. Функции выключаются и лучевыми средствами. Однако нередко после удаления половых желез продукция половых гормонов частично восстанавливается вследствие гиперфункции надпочечников, гипофиза и других эндокринных желез. Поэтому онкологами отработаны типы операций на надпочечниках, методы разрушения гипофиза и другие вмешательства на органах эндокринной системы.
После удаления яичников, а если имеются прямые показания, то и надпочечников, во многих случаях наступает стойкая ремиссия заболевания, длящаяся годами даже в поздней стадии рака молочной железы. Это свидетельствует о том, что к больным раком молочной железы даже с метастазами в костях нельзя относиться как к безнадежным. При сочетанном использовании различных методов лечения, в том числе гормонального, можно оказать таким больным существенную помощь и продлить им жизнь. Больной в поздней стадии развития рака молочной железы после удаления яичников дополнительно назначается мужской половой гормон. Однако женщинам, больным раком молочной железы, которые находятся в менопаузе более 10 лет, вводится женский половой гормон. Больным раком предстательной железы после кастрации назначается женский половой гормон.
Недостатком гормонального лечения, которое должно проводиться длительно, является то обстоятельство, что у женщин, получающих мужской половой гормон, возникают признаки, свойственные мужскому полу,— огрубевает голос, появляется волосистость на лице и другие. У мужчин же, которым вводится женский половой гормон, происходят изменения по женскому типу — увеличиваются грудные железы, изменяется голос, длительное применение гормональных препаратов отрицательно сказывается и на функциях сердечно-сосудистой системы.
Химиотерапевтические средства для лечения злокачественных новообразований (по механизму действия они делятся на алкилирующие агенты и антиметаболиты) в большей или меньшей степени обладают избирательным действием на опухолевые клетки и вместе с тем неизбежно оказывают побочные влияния на организм, преимущественно на систему кроветворения. Поэтому их избирательность — понятие весьма относительное. Вернее сказать, химиотерапевтические средства действуют более губительно на молодые растущие ткани, в том числе на опухолевые и кроветворные, по сравнению с их влиянием на зрелые клетки: чем менее дифференцированы клетки тканей, тем в большей степени действуют на них эти вещества.
В онкологической практике используется около 20 химиотерапевтических препаратов, которые хорошо зарекомендовали себя при клинической апробации. При этом учитывалось не только непосредственное действие препарата на опухоль, но и его токсическое влияние на весь организм.
К алкилирующим агентам, которые названы так за реакцию алкилирования — предполагаемый механизм их действия, относятся все азотистые аналоги иприта — хлорэтиламины и производные этиленаминов: эмбихин, новэмбихин, нитромин, хлорамбуцил, сарколизин, допан, дегранол, эмбитол, циклофосфан (эндоксан), спиразидин, тиофосфамид или ТиоТЭФ, дипин, этимидин, бензоТЭФ и другие менее известные препараты. Они оказались эффективными при лечении опухолевых заболеваний кроветворной и лимфатической систем, некоторых соединительнотканных опухолей (лимфогранулематоза, миеломной болезни, лейкоза, ретикулеза, костной ретикулосаркомы и других). К сожалению, все эти препараты в большей или меньшей степени угнетают кроветворение и вызывают общую реакцию организма.
Наибольшее значение имеет циклофосфан (эндоксан) с относительно малой токсичностью и широким спектром действия. Он оказался эффективным при лечении рака яичников и метастазов рака молочной железы. Его используют также в комплексном лечении некоторых форм рака легкого. Антиметаболиты, нарушающие синтез белка, нуклеиновых кислот и других внутриклеточных соединений, используются для лечения лейкозов, хорионэпителиомы матки, некоторых эпителиальных опухолей. Из этой группы веществ хорошо известны аминоптерин и аметоптерин (метотрексат), 6-мекаптопурин и 5-фторурацил, а также его производные.
Наибольшего внимания из них заслуживает 5-фторурацил, благодаря которому почти у половины больных раком желудка можно добиться четкой, но непродолжительной ремиссии заболевания. После повторных курсов лечения этим препаратом наступают относительно длительные ремиссии (до 1,5—2 лет). Раки молочной железы и яичников также чувствительны к этому препарату, поэтому его целесообразно использовать для лечения раков указанных органов в сочетании с другими терапевтическими средствами.
Остальные препараты антиметаболического ряда, за исключением метотрексата, обычно назначаются вместе с другими препаратами больным лейкозами. Метотрексат зарекомендовал себя хорошим средством для лечения хорионэпителиомы матки.
Таким образом, из этой группы веществ 5-фторурацил — единственный эффективный препарат в лечении эпителиальных (раковых) злокачественных новообразований.
Антибиотики противоопухолевого действия — актиномицин, хризомаллин, митомицин С, аурантин, брунемицин, рубомицин, оливомицин и другие — продуцируются актиномицетами или стрептомицинами. После их введения больным лимфогранулематозом, ретикулезом, хроническим лимфолейкозом и другими заболеваниями лимфатической системы отмечается четкий лечебный эффект.
Наибольший интерес из группы противоопухолевых антибиотиков представляет хризомаллин, который сейчас широко используется для лечения опухоли Вилмса. Он оказывает лечебное влияние на опухоль и не угнетает кроветворение. Кроме того, хризомаллин эффективен при лечении рака яичников, хорионэпителиомы матки и лимфогранулематоза.
Из препаратов растительного происхождения, обладающих противоопухолевым действием, необходимо назвать колхамин, винкристин, винбластин. Колхамин вызывает терапевтический эффект при лечении рака кожи (мазевые аппликации), винбластин — при лечении лимфогранулематоза, плоскоклеточного рака шейки матки и носоглотки, а винкристин — при лечении лейкозов у детей.
Ограниченное использование химиотерапевтических средств в онкологической практике обусловлено их недостаточно избирательным действием на опухоль и резкой побочной общей реакцией организма на их массивные дозы. В лечении химиопрепаратами, так же как в лучевой терапии опухолей, существует своеобразный «терапевтический интервал». С целью избежать нежелательных реакций химиотерапевтические вещества пытаются вводить изолированно в один орган или в часть тела путем инфузии или перфузии.
В некоторых случаях хороший терапевтический эффект наступает в результате комбинированного назначения препаратов различного противоопухолевого действия.
Таким образом, в распоряжении онколога есть много противоопухолевых средств, чтобы оказать существенную помощь больному раком.
К сожалению, эти средства и методы почти не пригодны для лечения особенно тяжелых больных с обширными поражениями и метастазами. Но если им нельзя оказать радикальную или специальную помощь, это совсем не значит, что нужно прекратить лечение таких больных вообще. Так как подобные больные требуют много ухода и лечения и к тому же оставляются «на попечение» участковым врачам, мы остановимся на их лечении более подробно.
Прежде всего участковый врач с районным онкологом или врачом, ответственным за организацию онкологической помощи, разрабатывают план симптоматического лечения и организации ухода за больным. Реализует этот план участковый врач, онколог оказывает ему консультативную помощь и в случае необходимости посещает больного.
К обслуживанию инкурабельных больных привлекаются участковые медицинские сестры, а также сестры процедурных или онкологических кабинетов. Все мероприятия направляются на максимальное щажение психики больного, улучшение его общего состояния, уменьшение или снятие болей, нормализацию сна, на предупреждение различных осложнений.
Тактика участкового врача при назначении симптоматического лечения инкурабельного больного сложна и многообразна и зависит от осложнений, которые вызваны самой опухолью или ее многочисленными метастазами. Дать какие-либо общие рекомендации по лечению указанных больных невозможно. Всем таким больным независимо от локализации опухоли для улучшения общего состояния и предупреждения осложнений (особенно кровотечений) чаще всего назначаются обезболивающие и снотворные препараты, аутогемотерапия, средства, улучшающие аппетит, пищеварение и обмен веществ, а также послабляющие стул и кровоостанавливающие препараты.
Больного раком гортани в случае резкого затруднения дыхания необходимо госпитализировать для наложения трахеостомы. Если опухоль прорастает или сдавливает пищевод и мешает прохождению пищи (дисфагия), нужно обсудить с онкологом целесообразность наложения гастростомы.
Больным раком легкого в первую очередь вводятся тонизирующие и общеукрепляющие средства (кровь, витамины, за исключением витамина B12) сердечные препараты, назначается высококалорийное питание. Для профилактики кровотечений используются раствор хлористого кальция, викасол, рутин. Сердечно-сосудистые расстройства ликвидируются после создания покоя больному, вдыхания им кислорода, введения сердечных, бронхорасширяющих средств. Кашель, боли, повышения температуры тела устраняются обычными обезболивающими и отхаркивающими средствами, а также антибиотиками. Больному, находящемуся на постельном режиме рекомендуется придавать полусидячее положение. Нужно и регулярно проветривать комнату, в которой он живет. Если состояние больного не внушает опасения, ему следует почаще бывать на свежем воздухе, особенно в хорошую сухую погоду.
В составлении схемы гормонального лечения рака молочной железы обязательно участвует онколог, так как необходимо учесть возраст больной, ее гормональный фон и лечебные средства, которые были назначены ранее. Если опухоль изъязвилась и начался ее распад, необходимо регулярно накладывать повязки с метацилловой мазью, синтомидиновой эмульсией, линиментом алоэ и другими мазями.
Если метастазы появились в позвоночнике, больную следует уложить на жесткий щит. Если же они развиваются в легком и плевре, назначаются те же средства, что и больным раком легкого. Накапливаемый в плевре выпот откачивается после пункции плевральной полости толстой иглой. Чтобы задержать развитие анемии, используются гемостимулирующие средства.
В связи с особенностями течения рака женских половых органов нужно добиваться регулярного стула путем назначения легких послабляющих средств, а иногда (при упорных запорах) — и сифонных клизм. Если же опухоль сдавила или закрыла просвет кишечника, нужно решить вопрос о наложении противоестественного заднего прохода.
При часто развивающихся циститах вследствие застоя мочи в мочевом пузыре от его сдавливания или прорастания опухолью стенки мочевого пузыря необходимо регулярно удалять мочу катетером. У тяжелых больных катетер оставляется в мочевом пузыре постоянно. Постоянный катетер также вводится для промывания мочевого пузыря дезинфицирующими растворами. Назначаются снотворные, обезболивающие и сердечно-сосудистые средства.
Распадающиеся некротизированные массы опухоли удалять насильственным путем или спринцеванием нельзя, так как может начаться обильное кровотечение. Для уменьшения неприятного запаха влагалищных выделений применяются примочки или обмывания половых органов растворами марганцовокислого калия или формалина. Когда возникают угрожающие кровотечения, необходимо немедленно затампонировать влагалище и больную срочно госпитализировать.
У больных раком яичников в брюшной полости часто накапливается асцитическая жидкость, которая нарушает деятельность кишечника и нередко вызывает недостаточность сердечно-сосудистой системы. Для предупреждения появления или уменьшения асцита используются мочегонные средства или асцитическая жидкость удаляется через троакар после прокола передней брюшной стенки.
Чтобы улучшить прохождение пищи по пищеводу, пораженному раком, больному перед едой дают выпить смазывающие (обволакивающие) жировые продукты (подсолнечное масло, рыбий жир и другие). Некоторые онкологи рекомендуют использовать с этой же целью раствор атропина. Однако больных с полным стенозом пищевода нужно отправить в больницу для создания желудочного свища. Больным раком кардиального отдела желудка назначаются те же средства, что и больным с опухолями пищевода.
Если же опухоль находится в пилорическом отделе желудка и нарастают явления нарушения эвакуации пищи из желудка в кишечник, больного нужно госпитализировать для наложения гастроэнтероанастомоза. Больным раком толстого кишечника или прямой кишки, у которых отмечаются явления спастического колита, запоры, поносы или признаки частичной или полной кишечной непроходимости, назначаются общеизвестные противовоспалительные, послабляющие и укрепляющие средства, обычно в форме свеч, клизм и промываний. Если же они оказываются неэффективными, больных госпитализируют для наложения противоестественного заднего прохода.
Если затруднено отхождение мочи вследствие сдавливания мочеточников, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, накладываются различные свищи с целью восстановить систему мочевыведения. У больных раком предстательной железы часто нарушается отток мочи из мочевого пузыря. В таких случаях их госпитализируют для наложения надлобкового свища. Чтобы приостановить развитие опухоли, им производится орхиэктомия и назначается синэстрол.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
