Б. С. Бабашев, «Саркома легких»
Изд-во «Наука» Казахской ССР, Алма-Ата, 1971 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Периферическую саркому легких необходимо отличать от других шаровидных опухолей легких и средостения. При этом заболевании рентгенологически обычно обнаруживается интенсивное затемнение округлой формы с относительно четкими или полициклическими контурами, оттесняющими легочную ткань. Такая картина наблюдается также при эхинококкозе и периферическом шаровидном раке легких, доброкачественных опухолях, туберкулезе и кистах легких.
С. И. Спасокукоцкий (1948) выделил два признака, позволяющих отличать саркому от эхинококкоза легких: во-первых, на фоне эхинококковой кисты ребра просвечиваются более отчетливо, во-вторых, эхинококковые кисты изменяют при дыхании форму, чего не наблюдается при саркоме легких.
Рентгенологически неосложненный эхинококкоз представляется в виде шаровидной гомогенной тени с резкими, четкими контурами, причем ее сферическая форма сохраняется при исследовании больного в различных положениях. На обзорных рентгенограммах отчетливо просвечиваются ребра и видна округлая гомогенная тень с четкими контурами. Большое значение в дифференциальной диагностике имеют эозинофилез и реакция Кацони (Неменов, 1936; Прозоров, 1943; Рубинштейн, 1949; Волин, 1960; Дейнека, 1968; Гамов, Юрченко, 1967; Ахунбаев, 1953 и др.).
Крайне труден дифференциальный диагноз периферической саркомы и периферического шаровидного рака легких. При первичной саркоме самочувствие больного нарушается меньше, чем при периферическом раке легких. При диагностике учитывается и величина опухоли: саркомы могут достигать гигантских размеров, не вызывая ателектаза. Интерстициальные изменения в окружающих участках легочной ткани и «дорожки» к корню легкого отсутствуют, а на бронхограммах выявляются оттеснение и раздвигание бронхиальных ветвей. Отсутствие ателектаза при периферических саркомах Ф. Г. Углов (1962) считает характерным явлением, в то время как рак обычно рано ведет к ателектазу сегментов легких, что нарушает четкость контуров опухолей.
Среди периферических шаровидных опухолей легких наиболее часто встречаются туберкулемы. Диагностика их должна основываться как на рентгенологических, так и на клинических данных. При туберкулезе в отличие от периферических шаровидных сарком легких обнаруживаются туберкулезные очаги (чаще в том же легком) и обезызвествленные лимфатические узлы в корнях легких. В подавляющем большинстве случаев туберкулиновые пробы бывают положительными. На рентгенограмме обычно на фоне округлого образования в легких видны кальцинированные включения. Даже при небольших размерах туберкулемы рентгенологически выявляются «дорожки» к корню легкого, а по ходу «дорожки» — очажки засева. Определенное диагностическое значение имеет эксцентрически расположенный серповидный распад, обнаруживаемый иногда томографически. При саркоме легких распад бывает центральным.
Иногда при дифференциальной диагностике периферической шаровидной саркомы легких большие трудности могут вызывать заполненные непаразитарные кисты. Бронхогенные кисты бывают открытыми, сообщающимися с бронхом, и закрытыми, содержащими воздух, жидкость. В рентгенологическом изображении заполненные кисты дают картину шаровидных образований.
Наш клинический опыт показывает, что при хорошем дренировании в бронх киста имеет типичную рентгенологическую картину и протекает более благоприятно. Когда дренирующий бронх закупоривается, киста заполняется и приобретает шаровидную форму. В этих случаях состояние больного ухудшается, у него развивается резко выраженная гнойная интоксикация. Характерный рентгенологический признак тогда — наличие воздушных участков на верхнем полюсе шаровидного образования, которые перемещаются при изменении положения больного. Если внутри кисты образуются перегородки, рентгенологически определяется несколько воздушных участков.
Определенное диагностическое значение в распознавании бронхогенных кист легких имеет рентгенологический симптом «газового пузыря» на верхнем полюсе шаровидного образования.
Дермоидные кисты в отличие от первичной саркомы легких характеризуются длительным бессимптомным течением. На рентгенограммах и томографии иногда видны костные включения.
Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей и периферической саркомы легких особенно трудна, если опухоль имеет гистологическую структуру фибромы, аденомы, лейомиомы. Лишь гамартома — хондрома обладает рядом характерных рентгенологических признаков: неправильной шаровидной или овальной формой, четкими контурами, очень высокой интенсивностью тени самого образования, уменьшающейся к периферии, и хорошо видимыми на прямых и боковых рентгенограммах точечными, пятнистыми и линейными обезызвествлениями, сливающимися в сплошной конгломерат.
Центральная саркома характеризуется признаками, во многом сходными с признаками рака легких. Структурные изменения бронхиального дерева могут быть разными в зависимости от роста и локализации опухоли. При этом имеет значение характер разрастания опухоли — внутри- или внебронхиальный. Центральная саркома шаровидной формы растет до значительных размеров, не вызывая ателектаза.
Злокачественные и доброкачественные тимомы рентгенологически дают картину центральной саркомы легких. Дифференциальная диагностика проводится на основании клинических проявлений: при разветвлении центральной саркомы наблюдается прогрессирующий инфильтративный рост опухоли с обширным метастазированием и экссудативным геморрагическим плевритом, а при тимомах опухоль растет экспансивно и оттесняет органы средостения в другую сторону, к тому же наблюдается характерный клинический симптом — прогрессирующая мышечная слабость. При доброкачественных тимомах опухоль обнаруживается при профилактических рентгенологических исследованиях. На рентгенограмме на месте вилочковой железы имеется опухоль за грудиной с четкими контурами. Гистологически в подавляющем большинстве случаев она оказывается лимфоцитарной тимомой.
Анализ собственных наблюдений, тщательное сопоставление рентгенологических данных с клинической картиной и результатами, полученными при операциях и патологоанатомических исследованиях, а также изучение литературных материалов показали, что наибольшие возможности для диагностики первичных легочных сарком представляются при экспансивном росте опухоли, когда рентгенологические исследования выявляют округлую или овальную, четко очерченную тень без каких-либо плотных включений и обезызвествленных участков в области затемнения.
Большие диагностические трудности встречаются при центральном инвазивном росте первичной саркомы легких, особенно когда опухоль прорастает и обтурирует крупный бронх. При развитии крупных долевых ателектазов отличить первичную саркому от центрального бронхогенного рака легких можно лишь при цитологическом или гистологическом исследовании кусочков опухоли, взятых при бронхоскопии.