Б. С. Бабашев, «Саркома легких»
Изд-во «Наука» Казахской ССР, Алма-Ата, 1971 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Лечение первичной саркомы легких может быть хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим. В зависимости от стадии опухолевого процесса и гистологической структуры опухоли методы лечения комбинируются.
Следует отметить, что преимущество отдается хирургическому методу. С. И. Спасокукоцкий (1948) указывает, что половина сарком легких не сопровождается метастазами, ввиду чего возможно удаление их хирургическим путем. Это подтверждают и другие авторы (Казанский, 1948; Дыхло, 1955; Лукомский с соавт., 1960; Лужнов, 1956; Линберг, 1952; Королев, Дынник, 1962; Аскерханов, 1962, 1964; Новицкий с соавт. 1965; Углов, 1962; Стручков, Григорян, 1964; Волин, 1960, 1961; Noehren, McKee, 1954; Ball, 1931; Gerbasi с соавт., 1959 и многие другие).
В литературе приводятся отдельные данные о благоприятных отдаленных результатах после оперативного лечения саркомы легких. Так, В. М. Людкова наблюдала больную в течение шести лет после операции по поводу мелкоклеточной саркомы легкого. A. Ochsner и S. Ochsner описывают случай выздоровления после пневмонэктомии, произведенной по поводу первичной саркомы легкого. Б. А. Королев успешно оперировал 9 больных с первичной саркомой легкого. Шести из них он производил пульмонэктомию, а трем — лобэктомию.
Хирургическое вмешательство при лечении первичных сарком нередко более эффективно, чем при раке легких. Noehren и МсКее, сравнивая результаты хирургического лечения больных с первичной саркомой и раком легких, отмечают, что у первых благоприятный результат лечения был получен в 48—50%, в то время как у вторых — только в 24% случаев.
Из 40 больных с первичной саркомой легкого мы оперировали 30, что составляет 75%. Радикальное оперативное вмешательство оказалось возможным при I—III стадиях периферической и I и II стадиях центральной саркомы легкого. При IV стадии периферической и III и IV стадиях центральной саркомы больные были неоперабельны. Возможность оперативного вмешательства зависит от гистологического строения опухоли. Из таблицы видно, что из дифференцированных сарком наиболее часто встречаются ангиосаркома, фибросаркома и лимфосаркома. Из 12 больных с ангиосаркомой 10 была произведена радикальная операция и 2 — торакотомия, из 8 больных с фибросаркомой — соответственно 3 и 3. У последних опухоль оказалась неоперабельной из-за инфильтрации и прорастания ее в органы средостения и магистральные сосуды. Ни один больной с
лимфосаркомой не был оперирован из-за обширности опухолевого процесса и метастазирования. Двое имели нейросаркому. Одному произвели радикальную операцию, другому — торакотомию.
Таким образом, данные таблицы показывают, что дифференцированные саркомы, кроме лимфосаркомы, зачастую диагностировались в той стадии, когда у некоторых возможно было радикальное оперативное лечение, а недифференцированные — тогда, когда больные были неоперабельны (III и IV стадии развития опухолевого процесса).
По мнению И. С. Колесникова (1949, 1954), показания к резекции при саркоме легких такие же, как и при раке. Типичной операцией он считает пульмонэктомию. Если некоторые хирурги соглашаются с этим в отношении рака легких, то мы придерживаемся другого мнения, полагая, что полностью переносить это положение на саркому легких не следует. По нашему мнению, объем оперативного вмешательства должен соответствовать стадии развития опухолевого процесса и локализации опухоли.
На основании литературных материалов и наших данных мы считаем необходимыми следующие показания к оперативному лечению первичной саркомы легких.
1. Периферическая шаровидная саркома легких I и II стадий — лобэктомия.
2. Периферическая шаровидная саркома легких III стадии — расширенная лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия, при прорастании опухоли — комбинированная резекция легких с удалением участка диафрагмы, ребра, перикарда и др.
3. Центральная саркома легких I и II стадий — расширенная пневмонэктомия с удалением лимфатических узлов средостения. Противопоказания к оперативному вмешательству при первичной саркоме легких следующие.
1. Периферическая и центральная саркомы легких IV стадии — обширные и отдаленные метастазы.
2. Центральная саркома III стадии — опухоль прорастает в стенки крупных сосудов средостения, обширное прорастание ею перикарда, диафрагмы и пищевода с наличием геморрагического плеврита или перикардита.
3. Тяжелое общее состояние больного, выраженное тяжелой сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью.
Операции при первичной саркоме легких мы проводили под обычным эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов короткого действия. При эндобронхиальной локализации опухолевого процесса целесообразна раздельная интубация с целью предупреждения попадания оторвавшегося участка опухоли в противоположное легкое.
Из литературы известно, что отдаленные результаты только хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями легких неудовлетворительны. Различные по объему операции оказываются недостаточно радикальными. Значительное число больных умирает в первые 2—3 года от дальнейшего распространения процесса. Пятилетнее выживание составляет от 18 до 30% по отношению ко всем радикально оперированным (Углов, 1962; Родионов, 1967 и др.). Однако отдаленные результаты только лучевой терапии или химиотерапии дают еще более низкие показатели, чем хирургические.
VIII и IX Международные противораковые конгрессы подвели итоги экспериментальных и клинических исследований в области химиотерапии злокачественных новообразований и показали перспективность этого направления в онкологии. Мы начиная с 1960 г. при комплексном лечении больных, пораженных злокачественными новообразованиями легких, стали применять противораковые химические препараты тиотеф, бензотеф и циклофосфан до, во время и после операции. Эти препараты способны подавлять опухолевый рост без нанесения выраженного ущерба организму больного. Общий экспериментальный и клинический опыт позволяет считать, что противоопухолевому действию препаратов благоприятствует непосредственный контакт их с опухолевыми клетками в организме больного.
Чтобы убедиться в том, что химические препараты, вводимые непосредственно в нормальную живую ткань, ее не повреждают, в опытах на кроликах и собаках в ткань нормального лимфатического узла, толщу кожи, подкожную жировую клетчатку, мышцы, клетчатку средостения и субсерозную клетчатку вводили 0,1 % раствор тиофосфамида, циклофосфана и бензотефа в количестве 0,5 мл. У всех животных (20 кроликов и 5 собак) никаких грубых анатомических изменений в тканях не произошло. Небольшие кровоизлияния в зоне инъекций и отек быстро и бесследно исчезли.
При резекции легкого по поводу рака растворы препаратов вводили при помощи шприца и тонкой иглы в толщу макроскопически не пораженных раком лимфатических узлов, а также в толщу ткани легкого. По истечении 20—60 мин. из тканей, имбибированных раствором противоопухолевых химических препаратов, иссекали кусочки, которые подвергали гистологическому исследованию. Никаких изменений, которые могли быть связаны с повреждающим действием противораковых химических препаратов, не было обнаружено.
По предложению академика А. Н. Сызганова сотрудники Института хирургии, используя инъекционный способ введения в ткани циклофосфана, тиофосфамида и бензотефа, изучали изменения, которые происходят в опухолевых клетках при непосредственном соприкосновении их с препаратами. С этой целью из свежих, только что удаленных в условиях операции раковых опухолей иссекали кусочки 2X2 см. Часть их погружали в пробирку, содержащую 0,1 % раствор циклофосфана, бензотефа или тиофосфамида, а часть — в контрольные пробирки с раствором Рингера. Все пробирки помещали в термостат при температуре +37. Через 30, 60 и 90 мин с кусочков опухоли, извлеченных из пробирок, делали отпечатки на стеклах. Препараты окрашивали по Паппенгейму, Романовскому — Гимза и Фольгену.
На всех препаратах, которые относились к имбибированным участкам опухолей (независимо от действия противоопухолевых препаратов), обнаруживалось следующее: опухолевые клетки разбухшие, увеличенные в размерах; границы их нечеткие, стертые; в протоплазме имеются вакуоли, а ядра клеток увеличены в размерах; в ядрах, потерявших обычную нежную сетчатость, обнаруживаются глыбки хроматина, в некоторых случаях — разрывы ядер.
В начале операции по поводу саркомы легких противоопухолевые препараты вводили в отдельные участки опухоли и в пораженные раком лимфатические узлы. Раствор действовал на ткани в течение 20—60 мин. Операцию заканчивали удалением легкого вместе с опухолью и пораженными лимфатическими узлами. На гистологических препаратах, изготовленных из имбибированных участков опухолей, обнаруживалась деструкция клеток, а в участках, где не были введены противораковые вещества, изменений в клетках не произошло.
Таким образом, литературные данные и результаты исследований показали, что опухолевые клетки при непосредственном соприкосновении в организме с некоторыми химическими противораковыми веществами разрушаются, причем, по-видимому, избирательно.
При первичной саркоме легких в зависимости от стадии опухолевого процесса и локализации опухоли применяются лобэктомия и пульмонэктомия. Мы обычно пользуемся задне-боковым или боковым доступами. Они дают возможность хорошо выделить и удалить пораженные лимфатические узлы и клетчатку средостения.
Методика операции заключается в следующем: после вскрытия производится ревизия органов грудной полости. Если опухоль операбельная и нет сомнения в диагнозе (саркома легкого), то в клетчатку средостения и ворот легкого вводится противоопухолевый химический препарат (циклофосфан — 600—800 мг или тиогеф — 40—60 мг), растворенный в 200 мл новокаина. Этим мы, во-первых, предупреждаем патологические рефлекторные воздействия со стороны рецепторов грудной полости в травматичные этапы операции и, во-вторых, блокируя коллекторы лимфатический путей противоопухолевыми химическими препаратами, достигаем абластической обработки.
Прижизненная интерстициальная инъекция лимфатической системы человека (которая была впервые предложена А. Н. Сызгановым в 1932 г.) применяется нами во время оперативных вмешательств по поводу саркомы легких с целью наполнения химическим противораковым раствором регионарных лимфатических путей пораженного органа, а также создавшихся коллатеральных лимфатических и дальнейших магистральных лимфатических путей, по которым происходит метастазирование опухоли. Кроме того, введение раствора противораковых препаратов в клетчатку средостения и в ткани, расположенные в окружности опухоли, рассматривается как способ непосредственного воздействия таких растворов на опухолевые клетки. При этом учитывается, что при рассечении тканей в условиях резекции легкого противораковая жидкость, содержащаяся в капиллярах, вытекает в рану. Поэтому имбибицию в клетчатку средостения и медиастинальную плевру противораковым раствором мы производим до и после резекции легкого.
При инъекции раствора противоракового препарата, окрашенного метиленовой синькой, лимфатические узлы становятся синими, что обеспечивает их четкое выявление, необходимое для радикального оперативного вмешательства. Однако некоторые увеличенные в размере лимфатические узлы синим раствором не наполняются вследствие разрушения и блокады их синусов опухолевыми клетками. В таком случае лимфатические узлы имбибируются противораковым раствором путем уколов, производимых в толщу каждого узла.
Иногда при отсутствии отдаленных метастазов вопрос об операбельности распознанной злокачественной опухоли легкого, по клиническим и рентгенологическим данным, не мог быть решен с желаемой точностью. В таких случаях мы следовали сложившемуся в общей онкологической практике правилу и производили так называемую диагностическую торакотомию, если не было к тому противопоказаний со стороны общего состояния больного. Такую практику мы считаем безусловно оправданной, прежде всего потому, что торакотомия выявляет возможность производства радикальной операции. Производя диагностическую торакотомию, онкологи получили возможность непосредственно воздействовать на «неоперабельную опухоль» легкого химическими противоопухолевыми препаратами и радиоактивными изотопами.
По нашим многолетним клиническим наблюдениям, особое значение имеет правильная подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству. Нередко приходится разрешать такие сложные задачи, как ликвидация явлений интоксикации и истощения организма, а также явлений, связанных с расстройством сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Нужно отметить, что в последние годы успешно используются новые лечебные средства: антибиотики, гормоны и противораковые химические препараты. Их применение в предоперационном периоде наряду с переливанием крови, применением витаминов (особенно группы В), сердечных и других симптоматических средств приводит в состояние «операбельности» некоторых очень тяжелых больных. По-видимому, подавление агрессивного опухолевого роста и активности патогенной микробной флоры либо снимает, либо значительно «смягчает» явления, связанные со взаимо-отягощающим влиянием опухоли и тяжелого инфекционного воспалительного процесса, почти всегда развивающегося в легочной ткани. Применение антибиотиков в комбинации с тнофосфамидом, бензотефом или циклофосфаном мы считаем ценным лечебно-профилактическим мероприятием в условиях оперативного лечения саркомы легких не только в предоперационном, но и в послеоперационном периоде.
При комбинированном лечении саркомы легких мы вводим тиофосфамид и бензотеф внутримышечно по 10 мг (в 0,25% растворе). Таким образом, на протяжении 40 дней больной получает 200—300 мг тиофосфамида или бензотефа. Чтобы предупредить токсическое влияние препарата (обычно при лейкопении и тромбоцитопении), даем больным витамины комплекса группы В (B1, B6, B12). При этом выраженных явлений интоксикации не наблюдается.
С 1961 г. мы стали применять и другой химический противоопухолевый препарат — циклофосфан. В первые дни вводим его внутривенно два раза в день по 100 мг, а через 5—8 вливаний (при хорошей переносимости) — по 200 мг один раз в день. Чтобы получить максимальный противоопухолевый эффект, применяем препарат длительное время, и только снижение количества лейкоцитов периферической крови до 3000 считается противопоказанием к дальнейшему введению его. Следует отметить, что внутривенное применение циклофосфана иногда приводит к снижению артериального давления. Если больные жалуются на общую слабость, что расценивается как проявление токсического действия препарата, назначаем повторные переливания крови, витамины и сердечные средства (корглюкон, строфантин, эфедрин). За курс лечения больной получает 8—10 г циклофосфана.
В условиях оперативного лечения саркомы легких химические противоопухолевые препараты применялись в предоперационном и послеоперационном периодах. Нами, как и другими хирургами (Амосов, 1958; Гарин с соавт., 1966; Перельман, 1967 и др.), при производстве пульмонэктомии, лобэктомии и билобэктомии по поводу опухолей и других легочных заболеваний использовались аппараты УКЛ-40, УКЛ-60, УКБ-16, УКБ-40. В последующем оказалось, что лишь аппараты УКЛ-60 и УКЛ-40 создают хороший герметизм культи бронха, поэтому в настоящее время аппараты типа УКБ мы не используем.
Вопросы методики и техники пульмонэктомии и лобэктомии достаточно подробно освещены как в отечественной, так и в зарубежной литературе. При саркоме легких мы несколько видоизменили методику обработки элементов корня легкого, которая заключается в следующем. После вскрытия плевральной полости передне-боковым или задне-боковым доступом обнажается корень легкого. В клетчатку заднего и переднего средостения вокруг корня легкого вводится противораковый химический препарат (тиофосфамид, бензотеф или циклофосфан), растворенный в 0,25% растворе новокаина в количестве 100—150 мл. Затем медиастинальная плевра рассекается и бронхопульмональные лимфатические железы вместе с клетчаткой средостения сдвигаются кнаружи. После освобождения таким образом элементов корня легкого со всех сторон выделяется бронх. Вначале аппаратом УКЛ-40 прошивается периферический, затем центральный отдел бронха, и между ними бронх рассекается. Сосуды корня легкого дважды прошиваются аппаратом, и легкое отсекается и удаляется. Кроме того, культя бронха дополнительно укрепляется обвивным швом с применением атравматических игл. Это способствует уменьшению давления на шов аппарата и сближению на значительном протяжении стенок бронха.
Многолетний опыт работы в области легочной хирургии показал, что культя бронха успешно заживает при умеренном сжатии стенок бронха между бронхами аппарата УКЛ. Грубое раздавливание хрящей и перибронхиальных тканей может привести к разрыву стенок бронха и замедленному развитию репаративных процессов. К сожалению, пока сшивающие аппараты исключают возможность дозированного сжатия прошиваемых тканей.
При лобэктомии или билобэктомии после рассечения медиастинальной плевры прикорневые лимфатические железы вместе с клетчаткой корня сдвигаются кнаружи. Когда элементы корня доли легкого освобождаются со всех сторон на протяжении, достаточном для наложения аппарата, последний накладывают на корень доли легкого так, что сдвинутые лимфатические узлы и клетчатка корня располагаются кнаружи от браншей аппарата. Таким образом, после двукратного прошивания элементов корня легкого лимфатические узлы и клетчатка удаляются вместе с пораженным легким.
Данные о ближайших послеоперационных исходах и характере операций при первичной саркоме легких приведены в таблице. В ближайшем поелеоперационном периоде после пульмонэктомии и сегментарной резекции по поводу первичной саркомы легких летальных исходов не было. Из 15 больных, которые перенесли лобэктомию, в ближайшем послеоперационном периоде умерло четверо: двое от острой сердечнососудистой недостаточности, одна от шока и один больной от пневмонии на 3 день после операции. Из восьми больных, которым была произведена торакотомия (у них опухоль оказалась неоперабельной), умер один от пневмонии и прогрессировавшего опухолевого процесса.
Запущенность рака и саркомы легких объясняется прежде всего тем, что злокачественные опухоли легких не распознаются своевременно, т. е. в той фазе, когда еще не исключена возможность радикального оперативного вмешательства. Отдаленные результаты операций в зависимости от объема оперативного вмешательства показаны в таблице. Из 22 больных, перенесших радикальные операции, 17 были выписаны из стационара. В отдаленном периоде (от 3 до 5 лет) живут 10. Все они в послеоперационном периоде через каждые 4—6 месяцев проходили курс лечения противоопухолевыми препаратами (циклофосфан, сарколизин, тиотеф).
В наших клинических наблюдениях отдаленные результаты оперативного лечения в комбинации с химиотерапией были удовлетворительными у больных с хондросаркомой, фибросаркомой и нейросаркомой легких. Таким образом, только радикальное оперативное вмешательство в комбинации с применением современных химических противоопухолевых средств обеспечивает удовлетворительный лечебный эффект в ближайшем и отдаленном периодах при первичной саркоме легких.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
