Б. С. Бабашев, «Саркома легких»
Изд-во «Наука» Казахской ССР, Алма-Ата, 1971 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Очевидные гистологические, а в ряде случаев и гистогенетические различия (т. е. возможность происхождения из различных структур плевральных листков), характер роста и некоторые особенности клинических проявлений позволяют выделить среди первичных злокачественных опухолей плевры самостоятельную подгруппу — первичные саркомы, как одну из морфологических разновидностей злокачественных мезотелиом плевры (Сергеев, 1967).
Как известно, истинное начало роста опухоли определить трудно. Одни авторы считают, что саркома плевры растет из мезотелия серозных покровов, другие — из субмезотелиальной соединительной ткани. В отечественной литературе, по данным В. М. Сергеева, описано 20 наблюдений первичной саркомы плевры. Если к ним присоединить 4 наших случая, то всего к 1969 г. отечественными авторами описано 24 наблюдения.
Liehtenstein, Ramstrom и Hellstern подразделяют первичные саркомы плевры по клиническим признакам на три группы. 1. Опухоли, характеризующиеся высокой злокачественностью вследствие экспансивного распространения по поверхности плевры и регулярно сопровождающиеся кровоизлияниями. Саркомы этой группы полностью исключают возможность хирургического вмешательства. 2. Опухоли с инфильтративным ростом, часто переходящие на легкое. 3. Опухоли, располагающиеся на ограниченном участке плевры в виде одиночного шаровидного узла.
Опухоли первой и отчасти второй группы, по мнению этих авторов, практически малодоступны для хирургического лечения вследствие их выраженной злокачественности, а опухоли третьей группы должны представлять особый интерес для хирургов, поскольку такие больные успешно поддаются радикальному лечению. Саркомы плевры, относящиеся к третьей группе, диагностируются чаще в той стадии, когда хирургическое лечение уже невозможно.
Клинически первая и вторая группы саркомы плевры характеризуются ранним проявлением плеврального выпота (вначале серозного, позже геморрагического), болями в пораженной половине грудной клетки, одышкой. Опухоль рано сдавливает сосуды средостения, что ведет к отеку соответствующей половины грудной клетки. На коже груди часто видна сеть расширенных вен (Еринцева, Рокицкий, 1962). Саркома плевры третьей группы клинически длительно протекает бессимптомно. Лишь когда она достигает больших размеров, появляются боли и симптомы сдавления (невралгия, отек, сдавление пищевода или верхней полой вены и др.).
С. П. Боткин одним из первых прижизненно диагностировал саркому плевры (случай описан в 1881 г.). Отсутствие кашля и кровохарканья, наличие волнообразной лихорадки, раннего плеврального выпота, молодой возраст больного — вот отправные пункты, позволившие С. Л. Боткину распознать данное заболевание. Мы наблюдали 28 больных с опухолью средостения. У 16 была нейринома средостения, у 8 — тимома, у 4 — первичная саркома плевры. Приводим истории болезней больных с первичной саркомой плевры.
Больной К., 1 года 2 месяцев, поступил в клинику по поводу опухоли заднего средостения справа. Ребенок от первой беременности. Родился весом 3150 г. В возрасте 3 месяцев перенес пневмонию, 11 месяцев — субтоксическую диспепсию. В 12-месячном возрасте при рентгеноскопии грудной клетки была обнаружена опухоль заднего средостения.
Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное. По физическому развитию немного отстает от сверстников: не ходит, самостоятельно не стоит. Имеет 5 зубов. Тургор тканей снижен. Подкожно-жировой слой развит слабо. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. На рентгенограмме грудной клетки справа ниже правого ребра тень овальной формы, наружный край ее четкий, внутренний сливается с тенью сердца. На боковом снимке тень расположена ближе кзади. Заключение: нейринома заднего средостения.
14 декабря 1965 г. произведена операция, наркоз эфирно-кислородный, интубационный. Задне-боковым доступом вскрыта правая плевральная полость. В заднем средостении на уровне IV—V грудных позвонков на париетальной плевре опухоль 6х5 см. Опухоль была удалена, грудная клетка зашита наглухо. Опухоль плотной консистенции беловато-желтоватого цвета. На разрезе в центре участок распада. Гистологически: полиморфноклеточная саркома. Ребенок осмотрен через месяц и через 2 года. Рецидива опухоли нет, развивается нормально.
Больная М., 44 лет, поступила в клинику 24 апреля 1967 г. по поводу опухоли верхней доли правого легкого, с жалобами на боли в правом плечевом поясе, общую слабость. Считает себя больной в течение 4 месяцев, когда в груди и под правой лопаткой появились боли и при рентгеноскопии была обнаружена опухоль правого легкого.
Объективно: больная удовлетворительного питания, справа в надключичной области пальпируется плотное образование округлой формы, величиной с куриное яйцо; нижний край уходит в грудную полость. В легких дыхание везикулярное. Рентгенологическое исследование: справа в области верхушки, ближе кпереди круглая тень, довольно интенсивная, с четкими контурами, 8X8 см. На томограммах: плотная, круглая тень заполняет всю верхнюю часть грудной клетки справа до II ребра. Тень интенсивно гомогенная, без каких-либо включений. Заключение: шаровидная опухоль верхней доли правого легкого. Анализ крови: гемоглобин — 72%, эритроциты — 5 000 000, цветной показатель — 0,8, лейкоциты — 3900; РОЭ — 17 мм!час. Лейкоцитарная формула: э—1, п—7, с—54, л—32. ЭКГ — промежуточное положение электрической оси сердца, выраженные диффузные изменения в миокарде.
17 мая 1967 г. — операция. Положение больной — на спине. Передне-боковым доступом вскрыта правая плевральная полость по III межреберью. Полость свободная. В куполе ее опухоль белесоватого цвета, плотной консистенции, размером 10X12 см. Верхушка опухоли выходит через верхнюю апертуру, а в области средостения опухоль оттесняет верхнюю полую вену и подключичную артерию. Вокруг опухоли в клетчатку средостения и купола плевры введен новокаин, и у основания произведен разрез париетальной плевры. Опухоль выделена тупым и острым путем и удалена. После удаления началось кровотечение из подключичной артерии. При ревизии установлено что опухоль сдавливала подключичную артерию и на протяжении 2 см узурировала ее. Этот участок был резецирован. Конец в конец наложен сосудистый анастомоз. Послеоперационный период гладкий.
Патологоанатомичеекое исследование удаленного препарата: опухоль 12X14 см, белесоватого цвета, в центре участок распада. Гистологически: атипическое разрастание соединительной ткани. Клетки вытянутой, веретенообразной или овальной формы. Местами ослизнение ткани. В одних участках: ткань имеет грубоволокнистое строение, в других — полиморфно-клеточное. Заключение: фибросаркома. Больная осмотрена через год, рецидива опухоли нет. Конечность функционирует хорошо.
В приведенном наблюдении фибросаркома плевры достигла больших размеров и верхушка ее вышла через верхнюю апертуру грудной полости. Опухоль сдавила подключичную артерию и узурировала ее. Это заставило нас наложить сосудистый анастомоз конец в конец.
Третий больной был оперирован по поводу опухоли левого легкого. Во время операции установлено, что опухоль растет из париетальной плевры и инфильтрирует ребра. Было произведено удаление опухоли с резекцией V, VI, VII и VIII ребер слева. Послеоперационное течение гладкое. Больному проведен курс лечения сарколизином, после чего он был выписан и направлен под наблюдение онколога. Через год осмотрен. Рецидива опухоли нет. Общее состояние удовлетворительное.
Гистологическое строение первичной саркомы плевры может характеризовать крупноклеточную, веретенообразноклеточную и смешанную саркомы. К ней относятся также фибросаркомы, ангиосаркомы, хондромиксосаркомы, фиброксантосаркомы плевры.
Опухолевый рост при первичной саркоме плевры характеризуется более экспансивным ростом, чем при первичном раке плевры. Это иллюстрируется следующим наблюдением.
Больная Ш., 38 лет, поступила в клинику 4 мая 1969 г, по поводу эхинококкоза правого легкого, с жалобами на боли в правой половине грудной клетки. Болеет в течение года.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, больная правильного телосложения, вполне удовлетворительного питания. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно справа от II до IV ребра по среднеподмышечной линии притупление легочного звука. Аускультативно по всему легочному полю везикулярное дыхание. Результаты исследования крови: гемоглобин — 66%, эритроциты — 4200000, лейкоциты — 5800; РОЭ — 7 мм/час. Лейкоцитарная формула; э—2, и—1, с—77, л—13, м—7. ЭКГ — синусовая тахикардия, промежуточное положение электрической оси сердца, нарушение обменных процессов в миокарде. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа пристеночно в области II—IV ребер довольно интенсивное образование в виде купола, растущее из грудной стенки к легкому. Верхушка его сферическая, с четкими краями, основание сливается с тенью грудной стенки.
С диагнозом «эхинококкоз легких, возможно, опухоль II сегмента правого легкого», больная оперирована. Под интубационным наркозом произведена правосторонняя торакотомия. При ревизии установлено, что опухоль исходит из грудной стенки и прорастает во II сегмент правого легкого. Легкое отделено от этого образования. Путем вылущивания опухоль удалена из капсулы. На капсулу наложены швы. Рана грудной стенки зашита наглухо. При гистологическом исследовании опухоль определена как хондросаркома. Через 3 месяца после операции наступил рецидив опухоли с метастазированием в головной мозг. Больная погибла.
В приведенном наблюдении рентгенологическое проявление опухоли характерно для опухоли, исходящей из грудной стенки, однако больную оперировали с диагнозом «эхинококкоз легких». Во время операции была допущена ошибка — вместо того, чтобы удалить опухоль с прилежащей к ней тканью грудной стенки, произвели вылущивание ее, после чего наступили рецидив и генерализация саркомы с обширным метастазированием.
Таким образом, первичную саркому плевры можно диагностировать прижизненно. Она имеет определенные рентгенологические проявления. Если опухоль расположена на наружной поверхности париетальной плевры, она растет в сторону легочной паренхимы более свободно, чем в сторону грудной клетки. При таком росте опухоль приобретает характерную рентгенологическую картину в виде «купола», растущего в легочную паренхиму, с четкими контурами наружной поверхности. Основание его сливается с тенью грудной стенки. Этот рентгенологический симптом мы наблюдали у двух больных. При своевременной диагностике возможно лечение саркомы плевры — радикальное оперативное вмешательство в комплексе с химиотерапией.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
