«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Неопластические процессы обладают исключительным разнообразием морфологического и клинического проявления. Исчерпать в классификации все варианты опухолевого роста чрезвычайно трудно.
Одной из важных сторон классификации является номенклатура (терминология, обозначение) опухолей. В номенклатуре опухолей отражено их тканевое происхождение: суффикс «ома» (древнегреческий термин «онкома» — опухоль) присоединяется к корням слов, обозначающих ту или иную ткань. Так, опухоль из хряща называется хондромой, опухоль из жировой ткани — липомой, из мышечной — миомой, в частности, из гладких мышц — лейомиомой, из поперечнополосатых— рабдомиомой и т. д. То же относится и к опухолям нервной ткани, среди которых различают, например, ганглионевромы, невромы, глиомы, а среди последних — ряд разновидностей (астроцитомы, астробластомы и т. д.).
Некоторые опухоли сохраняют особые, исторически закрепившиеся за ними названия. Так, злокачественная опухоль из соединительной ткани называется саркомой, потому что на разрезе ее ткань напоминает рыбье мясо (по-гречески sarkos — мясо). Злокачественная эпителиома носит название «рак», вероятно, в связи с тем, что первые наблюдения древних врачей относились к раку молочной железы или кожи, прорастающему в окружающие ткани тяжами, напоминающими клешни рака. Во многих странах по примеру Франции термин «рак» относится ко всем злокачественным опухолям независимо от их тканевого происхождения и строения. В СССР и ряде других стран раком принято называть лишь злокачественные эпителиальные опухоли.
Современная классификация опухолей исходит главным образом из трех принципов — клинического, морфологического и гистогенетического, которые тесно переплетаются, поскольку на основании морфологической картины опухоли обычно выводят те или иные заключения клинического порядка, а то или иное клиническое течение опухоли нередко позволяет судить об ее строении.
Все опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относят опухоли, самые различные по морфологии, но обладающие одним прогностически благоприятным свойством: они медленно растут и не дают метастазов. Такие опухоли обладают экспансивным ростом, они лишь отодвигают, раздвигают или сдавливают окружающие ткани, не прорастая и не разрушая их. Однако указанные признаки доброкачественности являются в определенной степени относительными и их не следует возводить в правило.
Ряд авторов даже предлагают выделять наряду с доброкачественными и злокачественными новообразованиями промежуточную группу — так называемые местнодеструирующие (потенциально злокачественные) опухоли. Так, например, отдельные фибромы носоглоточного пространства, будучи по существу доброкачественными, диффузно инфильтрируют окружающие ткани и могут рецидивировать; могут рецидивировать и липомы средостения. Некоторые доброкачественные опухоли могут вызывать серьезные нарушения, даже угрожающие жизни, если они располагаются в жизненно важных органах, например доброкачественные опухоли центральной нервной системы.
Вместе с тем существуют клинически злокачественные опухоли, например, некоторые дифференцированные фолликулярные раки щитовидной железы (так называемые метастазирующие аденомы щитовидной железы), которые, однако, имеют совершенно доброкачественное гистологическое строение.
Злокачественные опухоли отличаются, как правило, быстрым, прогрессирующим ростом. Они дают метастазы, инфильтрируют, прорастают и разрушают окружающие ткани. Среди заведомо злокачественных новообразований одни более, другие менее агрессивны.
С клинической точки зрения в классификации злокачественных опухолей особое внимание уделяется степени распространенности заболевания, что выражается в делении опухолевого процесса на стадии. Распространенность заболевания можно рассматривать как комплекс, состоящий из трех компонентов: во-первых, размера первичной опухоли, во-вторых, состояния регионарных лимфатических узлов и, в-третьих, наличия отдаленных метастазов. Состояние опухолевого процесса в пределах каждого компонента может в значительной степени варьировать в зависимости от локализации опухоли, ее биологических свойств, давности заболевания и т. д.
Суммарная характеристика состояния всех трех компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, дает представление о стадии заболевания. Таким образом, под стадией заболевания следует понимать видимое распространение заболевания, устанавливаемое при клиническом обследовании больного. Максимально точное, объективное определение распространенности заболевания (т. е. стадии) необходимо клиницисту для решения основной задачи — составить суждение о прогнозе и выбрать наиболее эффективный метод лечения.
С морфологической точки зрения также различают доброкачественные (зрелые) и злокачественные (незрелые) опухоли. Морфологическим критерием доброкачественности или злокачественности опухоли является характер роста. От истинных опухолей следует отличать псевдоопухолевые процессы. К ним относятся дйсгормоналыше гиперплазии в виде узловатых, ограниченных разрастаний в различных органах, вызванных гормональными влияниями, в особенности половыми и гипофизарными гормонами. Примерами подобных разрастаний могут быть фиброаденомы молочной железы, миомы матки, эндометриозы, некоторые аденомы щитовидной железы, аденомы (миомы) предстательной железы.
Многие неправильности развития — зародышевые неправильности соотношений тканей (гамартии), зародышевые смещения тканей (хористии) и опухолевидные пороки развития, не прогрессирующие в своем развитии (тератомы) — также являются псевдоопухолевыми процессами. Тератомы бывают гистиоидные, состоящие лишь из одной какой-нибудь ткани, оргаиоидные, по строению напоминающие картину того или иного органа (т. е. состоящие уже из нескольких тканей), и организмоидные (эмбриомы), включающие в себя зачатки разнообразных органов.
Следующую группу процессов псевдоопухолевого характера представляют случаи избыточной регенерации с образованием одиночных или множественных узлов (например, кондиломы). Перечисленные группы не исчерпывают полностью все псевдоопухолевые процессы, которые вследствие ряда формальных признаков относятся к новообразованиям.
Перечисленные выше различные патологические процессы, не являющиеся по своей природе опухолевыми, могут послужить основой для развития истинных опухолей как доброкачественного, так и злокачественного характера, например, на основе тератом нередко развиваются тератобластомы, и т. д. Основываясь на принципе принадлежности опухоли к той или иной ткани соответственно основным четырем видам ткани, различают эпителиальные, соединительнотканные опухоли и опухоли из мышечной и нервной тканей.
Особо приходится рассматривать пигментные опухоли (меланомы), так как природу клеточных элементов таких опухолей еще нельзя считать вполне установленной. В пределах каждой такой группы патологоанатомическая классификация основывается па морфологическом строении. Существует большое число разнообразных классификаций опухолей, учитывающих различные их признаки (клинические, морфологические и т. д.), но не являющихся, однако, достаточно полными и удобными в практической работе.
Представленная ниже классификация опухолей основана на гистологической номенклатуре опухолей человека, составленной Комитетом по номенклатуре опухолей при Международном противораковом союзе.
Приведенные в данном разделе классификации опухоли могут встретиться в самых различных органах, но специального подразделения по локализации здесь не представлено. Опухоли являются общими для определенных тканей, и по их морфологической структуре часто невозможно с достаточной точностью судить об области тела или об органе, где такие опухоли возникли. Название опухолей, приводимых в этой классификации, отображает наиболее общее морфологическое строение и, где это возможно, гистогенез их.
Классификация опухолей по органам приводится в последующих главах.
Морфологическая (научно-практическая) классификация опухолей человека (без специального подразделения по локализации)
По современным воззрениям, базалиома относится к местнодеструирующим (потенциально злокачественным) опухолям, так как, обладая инфильтративным ростом и наклонностью к рецидивированию, она практически не метастазирует.
Доброкачественные опухоли из эпителия обычно построены по типу ткани того органа, в котором опухоль образовалась, но с некоторыми признаками атипизма, причем степень выраженности последнего может значительно варьировать. Как видно из классификации, различают несколько общих видов аденом в зависимости от строения паренхимы и развития стромы. Аденома солидного строения обозначается как трабекулярная, построенная из железистых трубочек — тубулярная, состоящая из железистых (ацинозных) пузырьков — альвеолярная, из сосочков—сосочковая; могут также существовать различные варианты аденом кистозного строения. Если паренхима аденомы преобладает над стромой, то говорят о простой аденоме; аденома со значительно развитой стромой называется фиброаденомой; аденофиброма — аденома с одинаковым развитием паренхимы и стромы.
В некоторых органах (желудок, кишечник, матка) аденомы могут выступать над поверхностью слизистой оболочки или свисать в просвет на ножке в виде полипа. Полип выделяется в классификации отдельно ввиду широкого применения этого термина, особенно в практической онкологии. Полип — это вырост поверхности слизистой оболочки (но не кожи), обусловленный развитием, например, аденомы, как указывалось выше, реже связанный с истинным опухолевым разрастанием слизистой оболочки. Полип должен быть обязательно охарактеризован гистологически, например аденоматозный (железистый) полип, сосочковый полип и т. д.
Следует подчеркнуть, что, по-видимому, меньшая часть встречающихся в практике полипов имеет истинную опухолевую природу, большая же часть связана с реактивным разрастанием слизистой оболочки вследствие воспалительных процессов, избыточной регенерации, гиперплазии, особенно на почве гормональных сдвигов, хронических раздражений и т. д. Дифференциальный микроскопический диагноз между опухолевыми и реактивными полипами может представлять большие трудности и часто невозможен.
Под папилломой следует понимать сосочковые разрастания плоского, переходного, цилиндрического эпителия. Однако не все папилломы имеют истинно опухолевую природу (см. выше о псевдоопухолевых процессах).
В классификации рака следует указать, что аденокарциномы (железистые раки) в зависимости от строения железистоподобных структур и способности вырабатывать слизь (муцин или псевдомуцин) или коллоид имеют различное строение, отображенное в номенклатуре. Медуллярный рак характеризуется бедно развитой стромой и разрастанием полиморфных незрелых клеток. Солидный рак — форма опухоли, в которой паренхима в виде сплошных клеточных скоплений и строма развиты в одинаковой степени. Скирр характеризуется резким преобладанием стромы над паренхимой, которая располагается в виде отдельных тяжей или клеточных скоплений среди фиброзной ткани. Базалиома исходит из базальных слоев плоского эпителия кожи, обладает медленным течением и деструктивным ростом, не дающим, однако, метастазов.
Установление гистогенетической природы ряда раковых опухолей в типичных случаях, как правило, не представляет особого труда. Однако среди раковых опухолей имеется достаточное число таких, эпителиальный характер которых с уверенностью установить невозможно, хотя побочные данные говорят как будто об этом. Такой недифференцированный, часто «мелкоклеточный» рак можно встретить в любом органе, особенно в железах внутренней секреции, в органах желудочно-кишечного тракта. Такие опухоли заслуживают в полной мере названия цитобластомы, т. е. опухоли из недифференцированных клеток, природу которых точно установить на данном этапе наших знаний не представляется возможным.
Соединительнотканные опухоли. Классификация опухолей из соединительной ткани на основе гистогенетического анализа представляет наибольшие трудности вследствие сложности ее строения, а также морфологического и функционального разнообразия. Развитие всех клеточных элементов соединительной ткани связано с мезенхимой, которая представляет собой совокупность клеток эмбриона, заполняющих пространство между зародышевыми листками. Мезенхима состоит из двух зачатков — эктомезенхимы и энтомезенхимы, развивающихся из разных отделов зародыша. Эктомезенхима происходит из нервного зачатка эктодермы, давая, в частности, по-видимому, пигментные клетки.
Энтомезенхима образуется из склеротомов, спланхнотомов и дерматомов мезодермы. Она является непосредственно источником всех видов соединительной ткани, включая фиброзную ткань, хрящи, кости, сосуды, кроветворную ткань. Энтомезенхима совершает закономерную эволюцию. Вначале она построена из крупных клеток, соединенных в синцитий. Позже между клетками появляется аморфная межуточная субстанция, богатая мукополисахаридами. Затем в ней образуются решетчатые, а позже коллагеновые волокна и ткань приобретает ретикулярное строение.
Часть клеток на этом этапе развития мезенхимы освобождается от синцитиальных связей, давая начало гистиоцитам — родоначальникам ретикулоэндотелиальной системы, а также первоначальным клеткам крови — гемоцитобластам. Другие мезенхимные клетки образуют сосудистый эндотелий. Так формируются три основных мезенхимных ростка: гемопоэтический, ангиоэндотелиальный и собственно соединительнотканный. По мере накопления межуточной субстанции последний росток превращается в эмбриональную соединительную ткань, которая в дальнейшем дифференцируется в ее специализированные разновидности, объединенные в так называемую рыхлую неоформленную соединительную ткань (фиброзная, жировая, слизеобразующая) и плотную оформленную соединительную ткань (хрящевая, костная, синовиальная).
Во взрослом организме функционирующей мезенхимы нет, имеются только камбиальные клетки, обладающие способностью дифференцироваться в различном направлении в зависимости от генетической детерминации и сложившихся в данном участке функционально-анатомических условий. В результате во взрослом организме различают несколько разновидностей соединительной ткани.
1. Наименее дифференцированной разновидностью является ретикулярная ткань, которая образует основу кроветворных органов (костный мозг, лимфатические узлы и селезенка).
2. Рыхлая неоформленная соединительная ткань более дифференцирована, она сопровождает сосуды, нервы, образует строму органов. Примером такой ткани может служить подкожная соединительная ткань. Важнейшими клеточными элементами неоформленной соединительной ткани являются фибробласты различной степени зрелости: гистиоциты, жировые клетки. Рыхлая неоформленная соединительная ткань богата так называемым основным (аморфным) веществом, содержащим мукоид.
3. Ангиоэндотелиальная ткань в соответствии с ее генезом также является дериватом мезенхимы.
4. Плотная оформленная соединительная ткань является высокодифференцированной. Она включает в себя соединительную ткань сухожилий, сухожильных влагалищ и слизистых сумок, хрящевую и костную ткань.
Опухоли соединительной ткани представляют большие трудности для точной верификации в отношении их гистогенеза и степени злокачественности. Это обусловлено тем, что опухолевые клетки, происходящие из разных дериватов мезенхимы, приобретают большое морфологическое сходство, а высокая степень катаплазии часто приводит к тому, что они могут полностью утратить способность построения специфических структур, накопления особых веществ, по которым можно было бы судить о происхождении клеток. В плане дифференциально-гистогенетической диагностики опухолей соединительной ткани большую роль должны со временем сыграть новые методы — гистохимия, электронная микроскопия, иммуноморфология и др.
Опухолевые заболевания гемопоэтической и лимфоидной (ретикулярной) ткани. Классификация опухолевых заболеваний гемопоэтической и лимфоидной ткани по мере уточнения наших представлений о развитии в норме различных элементов кроветворения и обнаружения их специфических морфологических, гистохимических и других признаков, а также в связи с постепенно все более и более детальным изучением этих страданий подвергается последовательным изменениям (X. X. Владос, Н. А. Краевский, 1953; Н. А. Краевский, Н. М. Неменова, М. П. Хохлова, 1965; Н. А. Краевский, Н. М. Неменова, 1968; Н. А. Краевский, Н. М. Неменова, 1971). Ниже мы берем за основу классификацию опухолевых поражений (гемобластозов) кроветворной ткани, данную Н. А. Краевским и Н. М. Неменовой (1971).
Гемобластозы.
I. Системные поражения кроветворной (ретикулярной) ткани. Лейкозы.
1. Ретикулезы.
А. Ретикулез.
Б. Ретикулез парапротеинемический:
а) миеломная болезнь;
б) болезнь Вальденстрема.
2. Гемоцитобластозы (острые, подострые).
3. Эритремия.
4. Миелолейкоз хронический.
5. Лимфолейкоз хронический.
II. Регионарные поражения кроветворной (ретикулярной) ткани с возможной генерализацией.
Итак, в классификации представлено три раздела. В первый, самый большой, раздел входят все болезни, протекающие с системным пролиферативным ростом в кроветворных органах и за их пределами. В этот раздел включены ретикулезы, гемоцитобластозы, эритромиелоз, хронические миелолейкоз и лимфолейкоз. Ретикулезы в свою очередь подразделены на две группы: А и Б; ретикулез А — так называемый системный алейкемический ретикулез — может протекать остро, подостро и хронически. Существует большое многообразие клеточных форм и соответственно разных вариантов ретикулеза. В группу Б включены ретикулезы, протекающие с ярко выраженными признаками нарушения белкового обмена: миеломная болезнь и болезнь Вальденстрема.
Гемоцитобластозы протекают остро или подостро. Среди них целесообразно выделить варианты в зависимости от морфологической характеристики гемоцитобластов и направленности их дифференциации по тому или иному клеточному типу, что соответствует особенностям клинического течения (гемоцитобластический, миелобластический, лимфобластический, промиелоцитарный, моноцитарный, хлорлейкемический и др.)- Эритромиелоз и хронические формы лейкоза также входят в первый раздел.
Второй раздел классификации включает заболевания кроветворной ткани, первые признаки которых проявляются в форме изолированного поражения одного лимфатического узла, одной группы лимфатических узлов или одного или нескольких органов. Эти заболевания — несомненно опухолевой природы, они могут длительное время протекать доброкачественно, но могут с самого начала или позже развиваться как злокачественные опухоли с местным деструирующим ростом и явлениями генерализации. Особенно типичным представителем этой группы является лимфогранулематоз.
Болезнь Брилла— Симмерса может иногда принимать характер генерализованного процесса по типу ретикулеза, ретикулосаркомы или лимфогранулематоза. Солитарная миелома часто заканчивается распространенной миеломной болезнью. Лимфома Буркитта — заболевание вирусной природы, место которого среди опухолевых поражений еще недостаточно определено. Кожный ретикулез может длительно протекать без поражения кроветворных органов. Вопрос о выделении грибовидного микоза в самостоятельную нозологическую форму еще не решен, по-видимому, он близок к лимфогранулематозу или кожному ретикулезу.
Третий раздел — ретикулосаркома. Опухоль обладает рядом клинико-анатомических особенностей, свидетельствующих об ее самостоятельности. Опухоли, состоящие из недифференцированных ретикулярных клеток, похожих на лимфоидные, обозначаются термином «лимфосаркома», однако этот термин признается не всеми авторами.
Опухоли из неоформленной соединительной ткани. Фибромы развиваются из фибробластов. Мягкая фиброма содержит значительно большее количество клеток, чем твердая, в которой преобладают волокнистые структуры. Десмоидная фиброма рассматривается как разновидность плотной фибромы, имеет склонность к инфильтративному росту. Дерматофиброма имеет склонность к инфильтративному росту и рецидивам. Фиброматозы объединяют большую группу процессов, сопровождающихся диффузной пролиферацией фибробластов. Липомы — зрелые опухоли, отличающиеся полиморфной структурой.
Миксома — опухоль, богатая слизью (мукоидным веществом, несколько отличающимся от слизи, вырабатываемой слизистой оболочкой кишечника). Обычно миксома является не самостоятельной опухолью, в фибромой, липомой или какой-нибудь другой опухолью, подвергающейся ослизнению.
Гистологический анализ фибросарком нередко представляет большие трудности. Опухоли, состоящие из круглых, веретенообразных или полиморфных клеток, могут возникать из любой ткани человека, даже из эпителиальной. Дифференциальную диагностику других сарком этой группы необходимо вести таким образом, чтобы исключить из общей массы так называемых сарком опухоли, природа которых может быть с достоверностью установлена.
Капиллярная, кавернозная и артериальная ангиомы развиваются из кровеносных сосудов. Гломусангиома (опухоль Барре—Массона) — своеобразная сосудистая опухоль из артериовенозных анастомозов, чаще всего кожи. Кистовидная лимфангиома развивается из лимфатических сосудов, хилангиома — из млечных сосудов, чаще в стенке кишки или брыжейки. Опухоли из сосудов могут также развиваться на почве врожденных неправильностей развития сосудов — телеангиэктазий и лимфоэктазий и некоторых видов родимых пятен, образующихся при избыточном развитии сосудов более крупного калибра.
Гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома и лимфангиоэндотелиома — злокачественные опухоли из эндотелия или перителия соответствующих сосудов.
Миома — мышечная опухоль, развивающаяся из гладкой или поперечнополосатой мускулатуры. Различают следующие виды зрелых миом: лейомиома — развивается из гладкой мускулатуры; рабдомиома — развивается из поперечнополосатой мускулатуры, чаще всего на почве порочного формирования тканей (например, рабдомиома яичка, почек); рабдомиобластома (миома из миобластов, или опухоль Абрикосова) — развивается в произвольной мускулатуре из миобластов на различных этапах их развития, возникает на почве дефектов развития или образуется в связи с процессами регенерации.
Фибромиома и аденомиома являются разновидностями лейомиом; в первой опухоли, кроме мышечных элементов, значительно развита зрелая соединительная ткань, во второй появляются полости, выстланные железистым эпителием.
Миосаркома — опухоль из незрелой мышечной ткани, гладкой (лейомиосаркома) или поперечнополосатой (рабдомиосаркома). Миосаркомы могут быть настолько полиморфны, что установить принадлежность их к мускулатуре не представляется возможным.
Так как природа клеток, вырабатывающих меланин, еще не вполне установлена (некоторые относят их к соединительнотканным клеткам, другие — к эпителиальным, третьи — к клеткам нервной ткани), то и пигментные опухоли приходится рассматривать особо. Родимые пигментные пятна кожи, представляющие собой узелковые скопления пигментных клеток, не имеют характера истинных опухолей, а являются пороками развития кожного покрова. Злокачественная меланома чаще всего исходит из родимых пятен кожи, а также из пигментированной кожи в области ануса, некоторых слизистых оболочек, пигментного слоя сетчатки и сосудистой оболочки глаза, мозговых оболочек. Может быть пигментной и беспигментной.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
