«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Основное направление развития клинической онкологии — своевременная диагностика опухолей. Даже при условии полной ясности причин появления и развития злокачественных опухолей проблемы своевременной диагностики в онкологии будут занимать ведущее место. Чем раньше диагностирована злокачественная опухоль, тем лучше результаты лечения.
Успешное проведение в жизнь принципов своевременной диагностики опухолей требует определенных организационных мер. В нашей стране создана государственная онкологическая служба. Основной задачей ее являются учет и организация своевременного выявления опухолевых заболеваний. Чем меньше опухоль, тем она меньше имеет клинических проявлений. Однако из этого правила есть исключения в ту или другую сторону, к это должен знать каждый врач.
Своевременно диагностированной злокачественная опухоль считается в том случае, если ее размеры малы и она не имеет метастазов. Однако в строгом смысле ранним раком следует называть локализованный рак, который располагается в органе в пределах одного тканевого элемента и степень местной распространенности которого определяется не столько протяженностью по поверхности органа, сколько проникновением в глубину его. Например, рак желудка, расположенный только на слизистой оболочке желудка, после резекции желудка дает 100% пятилетних выздоровлений; рак, проникший в мышечный слой желудка, — 70%, а рак желудка, проросший серозный слой, — только 20% пятилетних выздоровлений.
Принципы диагностики злокачественных опухолей имеют свои особенности в зависимости от периода развития процесса. С клинической точки зрения развитие процесса следует делить на три периода — пребластоматозное состояние, доклиническая опухоль, опухоль с клиническими проявлениями. Продолжительность течения каждого из них разная. Каждый последующий период короче предыдущего и возможности предупреждения гибели больного от злокачественной опухоли с каждым последующим периодом уменьшаются. Продолжительность периода пребластоматозного состояния, когда еще нет злокачественного роста тканей, но есть пребластоматозное состояние, характеризующееся очаговой пролиферацией с атипией эпителия, может быть многолетней. Предраковые состояния могут существовать у человека всю жизнь и ие давать повода к развитию на их фоне злокачественной опухоли.
Второй период развития процесса (доклинический), когда на фоне пребластоматозного состояния появляются первые комплексы раковых клеток до первых клинических проявлений заболевания, оказывается тоже длительным. Для развития карциномы диаметром 1 см необходимо в среднем несколько лет. Наиболее легко проследить продолжительность развития злокачественной опухоли на примере рака легкого. Оказалось, что для роста периферической аденокарциномы легкого диаметром до 1 см требуется 6—8 лет, для развития плоскоклеточного рака — около 5 лет, для развития недифференцированной карциномы — 2—3 года. Наблюдения показали, что развитие злокачественной опухоли в доклинический период идет волнообразно. Темпы роста опухоли то замедляются, то ускоряются, а на слизистой оболочке желудка, например, субмикроскопическая изъязвившаяся карцинома может подвергнуться временной эпителизации.
С появлением первых клинических признаков заболевания (клинический период) темпы развития злокачественной опухоли ускоряются, что нередко совпадает с диссеминацией процесса. В общем продолжительность клинического периода развития опухоли наиболее короткая и занимает месяцы и реже годы.
Успешное лечение фоновых пребластоматозных состояний гарантирует больному полное избавление от вероятности заболеть злокачественной опухолью на месте проявления этого пребластоматозного состояния, лечение рака в доклиническом периоде при большинстве злокачественных опухолей дает возможность добиться 80—100% пятилетнего выздоровления. Лечение же, начатое в клинической стадии, при большинстве онкологических заболеваний дает в среднем 3—15% пятилетних выздоровлений к числу зарегистрированных больных.
Первый период развития процесса — это появление и прогрессирование фоновых заболеваний, когда злокачественной опухоли еще нет, но есть заболевание, на фоне которого часто или редко, а иногда неизбежно рано или поздно развивается злокачественная опухоль. Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что рак развивается на предуготованном фоне пребластоматозного состояния тканей. И почти у каждого больного, заболевшего злокачественной опухолью, мы можем обнаружить это состояние: при раке желудка — это гастрит, полипозная болезнь, язва желудка и др., при раке молочной железы — некоторые формы мастопатии и пр.
Диагностика пребластоматозных состояний включает в себя активное выявление их путем проведения профилактических осмотров населения с применением всех специальных методов обследования больного и правильную оценку клинических проявлений их при самостоятельном посещении больным врача. У каждого больного предраком должна быть определена степень риска заболеть злокачественной опухолью. Известно, что одни предраковые состояния, являясь облигатными, несут с собой высокую степень риска заболеть злокачественной опухолью, а другие — меньший риск (факультативные предраки).
При определении степени риска необходимо учитывать профессиональные и бытовые вредности, отягощенную наследственность, возрастные факторы и пр. Так, например, у легочного больного максимальная степень риска и необходимость лечения и систематического ежегодного обследования определяются хроническим бронхитом, курением сигарет больше двух пачек в день, работой в шахте, руднике, возрастом старше 40 лет, заболеванием раком легкого в семье и пр. У женщин максимальную степень риска заболеваемости раком молочной железы составят, например, сочетание следующих неблагоприятных обстоятельств: более 10 абортов в анамнезе, отсутствие родов, бесконтрольный прием гормональных препаратов для лечения дисменорей, возраст 40—50 лет, наличие кистознофиброзной мастопатии с изолированным узлом фиброаденомы и пр.
Выявление, лечение и диспансеризация больных с высокой степенью риска возникновения онкологических заболеваний — один из основных путей ранней диагностики и предупреждения злокачественных опухолей.
Во втором периоде развития процесса с появлением первого комплекса раковых клеток и до первых клинических проявлений заболевания задачи и методы диагностики иные. Доклинический рак диктует необходимость активного выявления заболевания среди так называемого здорового населения. В настоящее время твердо установлено, что для выявления злокачественной опухоли того или иного органа необходимо применять специальные методы исследования. Общеклиническое обследование больного не дает возможности выявить карциному диаметром несколько миллиметров. Активному выявлению, например, рака молочной железы помогают клинические методы, широкие показания к биопсии и цитологическим методам исследования при узловых формах мастопатии. Для выявления доклинического рака матки необходимо применять регулярное цитологическое исследование клеточного состава шейки матки.
Рак легкого следует активно выявлять, применяя флюорографическое обследование населения. Наиболее перспективный метод выявления рака желудка на ранних стадиях — гастроскопия фиброскопом, приближающая рак желудка к визуальным формам рака. Диагностика рака в доклиническом периоде развития требует больших организационных мероприятий. Среди них прежде всего необходимо организовать при руководящей роли онкологических учреждений бронхологическую, гастрологическую, гинекологическую и другие службы, где можно было бы обеспечить инструментальное и лабораторное обследование лиц прежде всего с высокой степенью риска заболеваемости. Современные возможности уточненной диагностики (рентгенологической, эндоскопической и цитологической) позволяют выявить рак в доклиническом периоде. Группа лиц с максимальным риском заболеваемости должна подвергаться специальным профилактическим осмотрам чаще чем 2 раза в год, лица с минимальной степенью риска — реже (раз в 2—3 года). Чтобы правильно и успешно вести эту работу и получить от нее максимальный эффект, необходимо укрепление районной онкологической службы.
Основная масса онкологических больных поступает на лечение в стационары в третий период клинического проявления заболевания при выраженной симптоматике. Чувствуя себя больным, пациент сам приходит на прием к врачу, и врач должен быть компетентным в онкологической патологии. Поскольку впервые больной приходит не к специалисту-онкологу, а к участковому врачу в поликлинику или медсанчасть и даже к фельдшеру и принимает его терапевт, хирург и врач любой специальности, возникает необходимость в высокой онкологической компетенции и онкологической настороженности медика любой специальности.
В понятие онкологической настороженности входит следующее:
1) знание симптоматики ранних форм злокачественных опухолей;
2) знание предраковых заболеваний и их методов лечения;
3) знание организации онкологической помощи и быстрое направление больного по назначению;
4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, для выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
5) в трудных случаях диагностики необходимо думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли, в максимально короткий срок ставить диагноз и не приступать к лечению, не уточнив его, для чего следует всесторонне обследовать больного с привлечением более опытных специалистов.
Анализ причин запущенности онкологических больных показывает, что при разных опухолях причины запущенности разные. При раке желудка и легкого очень велик процент запущенности за счет неправильной врачебной тактики и диагностических ошибок.
Диагностику злокачественных опухолей принято делить на два этапа. Первичная диагностика осуществляется там, куда больной приходит к врачу впервые: в поликлинике, медсанчасти, в сельской участковой больнице. Уточненная диагностика проводится в стационаре, куда больной приходит на лечение, имея направление врача поликлиники, с диагнозом злокачественной опухоли или с подозрением на нее. Уточненную диагностику проводят с целью определения степени распространения опухоли в органах и за его пределами, морфологической верификации диагноза, выяснения функционального фона в организме. После проведения уточненной диагностики проводят адекватное лечение. Основным этапом в своевременном распознавании опухолей является первичная диагностика злокачественных опухолей на уровне поликлиники.
В условиях поликлиники при обследовании первичного больного основную роль в диагностике и определении необходимости применения специальных методов обследования играют клинические методы, прежде всего анамнез. Анализ диагностических ошибок у онкологических больных, обследуемых в поликлинике, показывает, что они чаще всего возникают из-за того, что врач не соблюдает правил обследования больного. Следует напомнить, что лучшей гарантией от таких ошибок является изучение симптомов «в глубину». У онкологического больного со стертыми, неяркими проявлениями заболевания соблюдение этих правил обследования очень важно.
Злокачественные и доброкачественные опухоли встречаются в разном возрасте, но чаще у лиц старше 50 лет. Саркомы возникают чаще у молодых лиц, рак — у более пожилых. Лица обоего пола поражаются злокачественными опухолями одинаково часто. Разные опухоли имеют свою симптоматику в зависимости от органа, в котором развиваются, локализации ее в органе, стадии клинического течения, анатомического типа роста и гистологического строения ее.
Для наиболее успешного лечения злокачественных опухолей особенно важна ранняя диагностика их. Своевременная диагностика опухолей основывается на малозаметных, неярких симптомах, которые часто не вызывают тревоги у больного и не настораживают врача. Для всеобщего успеха в лечении злокачественных опухолей каждый врач должен обладать настороженностью и разбираться в общих принципах диагностики и лечения их.
Наиболее легка диагностика опухолей, доступных осмотру и расположенных на поверхности (рак кожи, губы и т. п.), и опухолей некоторых органов (рак шейки матки, языка, прямой кишки и т. п.). Наибольшую трудность для ранней диагностики представляют рак легких, желудка, печек и системные заболевания.
Анамнез. В ранних стадиях заболевший почти никогда не жалуется на боли, не считает себя больным, продолжает работать, вести обычный образ жизни, но отмечает утомляемость, сонливость, потерю интереса к окружающему, равнодушие к тому, что раньше увлекало, снижение работоспособности и т. п. Сам больной часто много не рассказывает о своем заболевании, и врач обязан собирать анамнез активно, помня о том, что некоторые симптомы заболеваний больной может относить к особенностям проявления обычной функции органа. Настойчивый и внимательный расспрос дает возможность выявить еще ряд симптомов. При этом часто выясняется, что больной чувствует какие-то не совсем отчетливые, необычные ощущения со стороны больного органа. Извращен или отсутствует аппетит, нет удовлетворения от принятой пищи, после дефекации. Может быть чувство стеснения, тяжести, присутствия чего-то постороннего. Малые симптомы, характерные для ранних стадий злокачественных опухолей, объединяются в понятие «дискомфорт».
Если больной, кроме жалоб на чувство «дискомфорта», указывает на тошноту, неожиданную, без видимых причин, рвоту, затруднения в прохождении пищи, кашель с мокротой, содержащий примесь крови, кровянистые выделения из влагалища, кровь в моче, кровь и слизь в кале, то такой анамнез в большинстве случаев является характерным для онкологического больного. Примесь крови в выделениях — частый признак рака. При легочной патологии врача всегда должны настораживать частые пневмонии у людей старше 50 лет, особенно в летнее время, когда исключаются простудные моменты. Так часто начинается рак легкого.
Особенно тщательно врач обязан собирать анамнез у больных, страдающих различными хроническими заболеваниями (хроническая язва желудка, гипацидный гастрит, пневмосклероз, туберкулез легких, мастопатия, эрозия шейки матки, гайморит и т. п.). В этих случаях необходимо обращать внимание на возникновение новых симптомов, на изменение в течении болезни. Изменение течения заболевания и появление непривычных для больного симптомов нередко говорят о развитии рака на фоне хронического процесса. При дальнейшем развитии опухоли больной может предъявлять более четкие жалобы, и чем дальше развивается болезнь, тем жалоб появляется больше.
Но следует отметить, что даже при запущенном процессе клиника может быть весьма скудной. У больных с запущенными злокачественными опухолями диагностика также не всегда легка. Вследствие вовлечения в процесс соседних органов, появления отдаленных метастазов, механического давления на нервы и сосуды, возникновения осложнений (прободение, аррозия сосудов, асцит, желтуха и пр.) появляется масса жалоб. В таких случаях определение первичного очага бывает не всегда простым и часто возможно только после полного клинического обследования.
Для анамнеза онкологического больного характерно непрерывное нарастание симптомов, анамнез обычно бывает коротким, хотя следует иметь в виду, что при некоторых злокачественных опухолях, развивающихся из доброкачественных, анамнез может быть и длительным.
В диагностике онкологических заболеваний имеет значение анамнез жизни. Врач должен знать профессиональные вредности, с которыми сталкивается больной в течение жизни. Важное значение имеет многолетняя связь с профессиональными вредностями в ближайшие и отдаленные периоды от начала заболевания. Необходимо учитывать вредные привычки больного (курение, злоупотребление алкогольными напитками, длительное употребление горячей пищи и т. д.). У женщин следует интересоваться правильностью половой жизни (аборты, применение противозачаточных средств и т. д.).
Злокачественная опухоль редко возникает в совершенно здоровом органе. Нужно стараться выявить ранее перенесенные заболевания, так как они могут быть фоном, на котором возможно развитие рака (рак легкого развивается на месте рубцов в легочной ткани после перенесенного туберкулеза, пневмоний; рак желудка — на фоне хронического гастрита, язвы; рак шейки матки — на месте эрозии; рак гортани — у больных хроническим ларингитом и т. п.). Во время обследования врач должен выяснить, не было ли у больного операций по поводу опухолей. В некоторых семьях часто наблюдаются заболевания злокачественными опухолями. Наследственное предрасположение к онкологическим заболеваниям может иметь значение для диагностики.
Объективное обследование. Правильно собранный анамнез дает возможность предположить характер патологического процесса и определить пораженный орган. Это позволяет целенаправленно проводить объективное обследование больного. Онкологический больной со злокачественной опухолью часто угнетен, вял, кожа бледная, с землистым оттенком, иногда желтушная, сухая, морщинистая, тургор понижен. Похудание более характерно для больных с опухолями желудочно-кишечного тракта.
Значительная часть больных со злокачественными опухолями длительное время сохраняет вид здорового человека, что может служить причиной серьезных ошибок в диагнозе. И, наоборот, плохой внешний вид иногда может быть при небольших излечимых опухолях, но протекающих с осложнениями (кровотечение, воспалительные явления, непроходимость и т. п.); у таких больных нужно остерегаться необоснованного отказа от операции.
Обследование области поражения следует начинать с внимательного осмотра. Если у больного опухоль расположена на кожных покровах, то осмотр является основным методом обследования. Во время осмотра можно выявить опухоль, асимметрию. При сдавлении опухолью сосудистых стволов могут быть расширены подкожные вены (опухоли средостения, легких, тазовых органов и т. п.). При опухолях легких можно заметить нарушения дыхания, западания некоторых областей грудной клетки и т. п. При опухолях на конечностях нужно отметить степень функционального, поражения их. При раке молочной железы можно отметить втянутый сосок, кожа над опухолью имеет вид «лимонной корки», при раке верхней челюсти — сглаженность носогубной складки и экзофтальм и т. п.
При осмотре больного особое внимание следует обращать на лимфатические узлы. При системных заболеваниях они могут быть увеличены в различных участках (на шее, в подмышечных впадинах, паху и т. д.).
При ощупывании опухоли нужно определить ее границы, подвижность, связь с окружающими органами и тканями, болезненность и постараться выяснить, из какого органа она исходит. Обязательно определяют ее консистенцию и симптом флюктуации. Как правило, должны быть ощупаны регионарные лимфатические узлы и узлы, типичные для метастазирования при каждой конкретной опухоли: при раке молочной железы — в подмышечной впадине, под и над ключицей; при опухолях, расположенных на нижних конечностях, — в паховой области и т. п.
Метастатические лимфатические узлы обычно плотнее здоровых, увеличены, безболезненны, имеют четкие границы в отличие от воспалительных. Расположение их часто бывает несимметричным, располагаются цепочкой; в далеко зашедших случаях они сливаются в конгломераты. Нередко среди нормальных лимфатических узлов в паховой, подмышечной и прочих областях можно прощупать единичный метастатический плотный и безболезненный узел. Частое метастазирование в кости (рак легкого, молочной железы, предстательной железы) заставляет внимательно обследовать скелет.
Обязательным является ощупывание брюшной полости и особенно печени ввиду частой локализации метастазов в ней при раке самых различных органов. Печень, пораженная метастазами, увеличена, бугриста, плотна, безболезненна. Опухоли, расположенные в прямой кишке и матке, следует ощупывать пальцем и определять их величину, подвижность и локализацию. Обязательному ощупыванию также подлежат опухоли глотки, носоглотки и языка.
Всех женщин с онкологическими заболеваниями полагается подвергать бимануальному гинекологическому обследованию для исключения патологии со стороны женских половых органов и вторичного поражения опухолью органов таза. Перкуссия должна быть применена для определения границ опухоли, консистенции ее, для определения свободной жидкости в брюшной полости. Для получения дополнительных симптомов при легочной патологии незаменимым методом является аускультация.
В диагностике злокачественных опухолей большое значение имеет лабораторное исследование. Наличие скрытой крови в выделениях (кал, мокрота, моча) является частым симптомом рака. Состояние желудочного содержимого, ахилия, наличие молочной кислоты и другие симптомы должны насторожить врача. Многочисленные специальные лабораторные методы диагностики рака (иммунологические, биохимические, аллергические пробы, пробы на митогенетическое излучение и т. д.) пока оказались неспецифическими и не оправдали себя. При клиническом обследовании можно выяснить, есть ли опухоль или только подозрение на нее, какой орган поражен опухолью, первичная эта опухоль или метастатическая. После этого больной подвергается рентгенологическому обследованию. Рентгеноскопию и рентгенографию следует применять и в том случае, если при тщательном клиническом обследовании имеются только подозрения на опухоль.
Рентгенологическое обследование. Рентгенологическое обследование играет большую роль при опухолях многих органов. Без предварительного тщательного рентгенологического обследования нельзя говорить о точном развернутом клиническом диагнозе и тем более планировать лечение. Кроме обычных рентгеноскопий и рентгенографий, в настоящее время широко применяется томографическое исследование. Оно позволяет получить послойное изображение очага поражения, выявить более мелкие детали и уточнить глубину его расположения. Томограммы производят в нескольких срезах при положении больного на спине, на «больном боку» и в косых специальных проекциях. Глубину среза отсчитывают от стола и от остистых отростков при положении больного на боку.
Большое значение в диагностике опухолей имеет рентгенологическое исследование с контрастированием органа. Это исследование широко применяют в грудной, брюшной, урологической и другой патологии. В последнее время контрастные методы исследования позволяют получить изображение исследуемого органа, выявить его наружные очертания, нередко структуру опухоли, например дольчатость средостения при газовом контрастировании его или сосудистый рисунок узла хорионэпителиомы при ангиографии. Подробно об этих методах рентгенодиагностики говорится далее.
Контрастными веществами могут служить кислород, воздух, барий, масляные растворы (йодолипол, йодопин и т. д.) и водные растворы (умбредан, кардиотраст, сергозин и т. д.). Контрастные вещества могут вводиться как в просвет полого органа, так и в клетчатку, окружающую его. В последнем случае применяют газ (кислород). Пневмоперитонеум, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоэнцефалография и другие методы нашли широкое применение в диагностике. В ряде случаев применяют двойное или тройное контрастирование; например, при необходимости выявить состояние кардиального отдела желудка одновременно применяют пневмоперитонеум, раздувание желудка «шипучими» смесями или воздухом и дают взвесь бария через рот. Контрастное излучение сосудис.ого русла требует более сложных приспособлений к рентгеновскому аппарату, применения специальных методов введения контрастного вещества через зонды путем пункции сосуда.
Все эти методы рентгенологического исследования описаны в многочисленной специальной литературе и в настоящем справочнике не излагаются.
Эндоскопия. Большое место в онкологии занимают методы эндоскопии: эзофаго-, бронхо-, цисто-, кольпоскопия и т. д. (см. разделы частной онкологии). При этих методах представляется возможным осмотреть опухоль, взять мазок, смыв или произвести биопсию. Окончательные сведения о гистологическом строении опухоли можно получить лишь после биопсии.
Эндоскопические методы исследования в онкологии приобретают все большее значение в связи с необходимостью почти в каждом случае онкологического заболевания иметь морфологическую верификацию диагноза. Эндоскопические признаки опухоли бывают прямыми, когда врач видит опухоль или опухолевую язву и может взять биопсию или мазок для цитологического исследования, и косвенными, когда опухоли не видно, но определяются признаки, которые с гой или иной степенью вероятности говорят о наличии опухолевого заболевания.
Биопсия. Биопсия — микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков ткани или органа с диагностической целью. Биопсия бывает тотальной, когда весь патологический очаг удаляется и подвергается исследованию (удаление всего лимфатического узла, шаровидной опухоли в легком при торакотомии и пр.), инцизионной, когда из патологического очага вырезают часть тканей, и пункционной, когда путем пункции патологического образования получают столбик тканей для исследования.
Биопсия подтверждает и уточняет диагноз, а также позволяет определить клинически неясные, например начальные, стадии новообразований, распознать различные по форме и этиологии воспалительные, гиперпластические и другие процессы. В первую очередь это относится к диагностическим соскобам полости матки, биопсиям шейки матки при длительно не заживающих эрозиях, биопсиям лимфатических узлов и т. д.
Желательно кусочки, предназначенные для исследования, брать так, чтобы в них находилась и пораженная, и здоровая ткань. Не следует производить биопсию электроножом, так как при этом возникает значительная деформация ткани, что затрудняет микроскопическое исследование. Тотчас после иссечения кусочек должен быть отправлен в патологоанатомическое отделение; если это невозможно сделать, то кусочек нужно погрузить в фиксирующую жидкость, объем которой в 30—50 раз превышает размер удаленного кусочка.
К фиксирующим жидкостям относится 100% раствор формалина, 96° спирт, смесь двух частей 80° спирта и одной части 40% раствора формалина. Биопсированный материал направляют в патологоанатомическое отделение; на специальном бланке указывают фамилию, имя и отчество больного, возраст, место, откуда взят материал (лимфатический узел, шейка матки и т. д.), краткие анамнестические данные, клинический диагноз, дату взятия биопсии.
В последние годы стали широко применять пункционную биопсию — толстой иглой или троакаром (опухоли мягких тканей, костей и др.). Столбик материала, полученный при этом, подвергают обычному микроскопическому исследованию. Рекомендуется пункционную биопсию, особенно при опухолях костей, производить под контролем рентгенологического исследования.
В лечебную практику все шире внедряются срочные биопсии — исследование материала во время операции. Результатом микроскопического исследования определяется объем необходимого хирургического вмешательства (например, при подозрении на рак молочной железы производят секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием; в случае подтверждения диагноза рака производят радикальную мастэктомию). При невозможности срочного микроскопического исследования желательно максимально сократить срок между биопсией и радикальной операцией или началом лучевой терапии злокачественной опухоли.
Помимо диагностических биопсий, любая ткань или орган, удаленные при операции, должны подвергаться гистологическому исследованию. При радикальном удалении опухоли патологоанатом должен сказать, удалена ли опухоль в пределах здоровой ткани. Исследование операционного материала позволяет уточнить, а иногда даже изменить клинический диагноз. Кроме того, если операцию производят после предварительного лучевого или лекарственного лечения, можно судить о тех изменениях, которые происходят под влиянием лечения.
Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность результатов гистологического исследования не является абсолютной и часто зависит от того, насколько удачно взят кусочек для биопсии (опухоль может не попасть в кусочек, последний может быть очень мал и т. д.). Поэтому отрицательный результат биопсии при наличии соответствующих клинических данных не позволяет полностью отвергать диагноз опухоли.
Необходимо указать, что диагностика заболеваний с помощью биопсии в ряде случаев представляет значительные трудности. Особенно часто эти трудности возникают при решении вопроса, имеет ли место опухолевый рост или гиперпластическое разрастание тканей воспалительного или гормонального характера (при исследовании соскобов полости матки, молочной и предстательной желез, лимфатических узлов и пр.).
Гистологическое исследование может быть решающим для клинициста главным образом в случаях положительного заключения о наличии того или иного процесса, имеющего черты морфологической специфичности. В сомнительных случаях при необходимости проводят повторные биопсии (например, при заболеваниях шейки матки, гортани и др.).
Не следует бояться производить биопсию, так как опасность ее преувеличена и не может по своему значению сравниться с той пользой, которую биопсия приносит. После правильно произведенной биопсии осложнения возникают редко. Однако следует указать, что при меланомах биопсия с частичным иссечением опухоли, а также пункция абсолютно противопоказаны.
Цитологические исследования. Все большее распространение в диагностике злокачественных новообразований получает и другой морфологический метод — цитологическое исследование пунктатов из опухолей, опухолевидных образований, лимфатических узлов, внутренних органов (печень, селезенка, почки и др.), а также различных секретов и экскретов. Исследуют отпечатки с поверхности ран, опухоли, смывов слизистых оболочек (например, бронхов при бронхоскопии), раневых поверхностей.
Диагностическая пункция имеет свои преимущества: она технически проста, легко выполнима в поликлинических условиях, может быть применена повторно, осуществима в случаях, когда по техническим причинам трудно сделать биопсию (неудобная локализация опухоли, например, за грудиной). Пункцию производят с соблюдением
всех правил асептики 10- или 20-граммовым шприцем с иглой диаметром 1—2 мм различной длины. Перед пункцией необходимо проверить, хорошо ли притерт поршень и проходима ли игла. Шприц и игла должны быть абсолютно сухими, что исключает воздействие влаги на полученные тканевые клетки.
Перед пункцией тщательно пальпаторно исследуют орган, опухоль, лимфатический узел, намеченные для прокола. Это дает возможность точно локализовать место прокола и предотвращает необходимость повторной пункции. Материал, полученный при пункции, движением поршня выталкивают из иглы на предметное стекло, приготовляют мазок, причем материал размазывают по стеклу с большой осторожностью, так как клетки легко раздавливаются и деформируются. Мазки высушивают, окрашивают и исследуют под микроскопом.
Следует помнить, что не всегда при однократной пункции удается получить удовлетворительные результаты. Необходимо всегда сопоставлять результаты цитологического исследования с клинической картиной заболевания, так как в ряде случаев на основании цитологического исследования не представляется возможным поставить точно диагноз того или иного заболевания (опухоли) и приходится ограничиваться указанием на доброкачественный или злокачественный характер клеток и их природу (эпителиальные, соединительнотканные, мышечные и др.).
На основании многочисленных исследований ряд авторов пришли к заключению, что пункция не оказывает влияния ни на последующее развитие опухолевого процесса, ни на метастазирование.
В наиболее трудных случаях диагностики, когда исчерпаны все методы обследования, показана диагностическая операция. Из диагностических операций наибольшее распространение имеет лапаротомия. При диагностических лапаротомиях, торакотомиях, люмботомиях и др. окончательно выясняют не только диагноз, но и возможность радикальной операции. Отказ от радикального удаления опухоли в связи с наличием отдаленных метастазов должен быть подтвержден срочным гистологическим исследованием подозрительных узлов.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
