«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Для лечения большинства злокачественных опухолей внутренних органов (рак желудка, легких, почек, толстой кишки) применяют в основном хирургический метод, так как всякая злокачественная опухоль в начале своего развития является местным процессом и удаление ее в разных стадиях — наиболее надежный способ излечения больного. В настоящее время хирургические методы лечения злокачественных опухолей хорошо разработаны и внедрены в практику. Нет ни одного органа, на котором не производились бы подобные операции. За последние годы успешно развивается хирургия легких, средостения, кардии желудка, мозга и т. д.
Наличие опухоли служит несомненным показанием к хирургическому лечению онкологического больного. Противопоказанием к радикальной операции является наличие отдаленных метастазов. Вторым противопоказанием к операции считается совокупность отягчающих состояние больного моментов: тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст, большие размеры опухоли, ее сложная локализация, вызывающая необходимость производить трудную операцию, т. е. все то, что можно объединить в понятие повышенного риска операции для больного, хотя каждый отдельно взятый признак (преклонный возраст, сопутствующие заболевания и т. д.) может не являться противопоказанием к радикальной операции.
Показания и противопоказания к радикальной операции должны ставиться строго индивидуально, только на основании объективных признаков. Отказ от оперативного лечения у онкологического больного должен быть хорошо аргументированным. Необоснованный отказ от операции часто лишает больного единственного средства реальной помощи. Хирург должен производить операции в случаях сомнительной операбельности, так как лапаротомия, торакотомия и другие вмешательства явятся последним диагностическим шагом, рассеивающим сомнения относительно возможности или невозможности выполнить операцию. Отказ от операции при сомнительной операбельности является грубой тактической ошибкой врача.
Хирургические операции по поводу злокачественных опухолей часто являются самыми сложными вмешательствами с большой степенью риска для жизни больного, поэтому для их выполнения необходимо специальное оснащение хирургического отделения. Такие операции, как гастрэктомия, пульмон- и лобэктомия, чресподвздошнобрюшная ампутация и пр., могут выполняться только в крупных хирургических стационарах. В настоящее время оперативное лечение многих онкологических больных включает в себя специальный послеоперационный уход, который можно обеспечить не в каждом хирургическом отделении.
Наряду с основными распространенными методами хирургии в онкологии довольно широко применяют методы электрохирургии. Эти операции производят при помощи аппарата хирургической диатермии. Активный электрод представляет собой нож, иглу и т. д„ а пассивный фиксируется на какой-либо части тела. Это принцип применения моноактивных электродов, когда действующим является один электрод. В последнее, время применяют биактивные электроды (действующими являются оба электрода). Электрохирургический метод обеспечивает абластичность операции в большей степени, чем обычный хирургический метод. Он бескровен, асептичен и уменьшает опасность диссеминации опухоли.
Электрохирургические операции применяют для сжигания опухоли, расположенной на поверхности тела или в органах, доступных вмешательству при эндоскопическом обследовании (шейка матки, мочевой пузырь, гортань и т. д.) и при обычных операциях для рассечения тканей (при операциях на органах брюшной полости и при раке молочной железы).
Онкологические операции проводят с соблюдением принципов абластики, т. е. оперирования в пределах здоровых тканей. Радикальная хирургическая операция по поводу злокачественной опухоли должна заключаться в удалении всего пораженного органа (молочная железа, матка и т. д.) или значительной части органа (желудок, кишка и т. д.) с обязательным удалением регионарного лимфатического аппарата. Удаление лимфатических узлов необходимо и в том случае, если опухоль мала и не определяется метастазов в лимфатических узлах. Детали оперативной техники и объем операции зависят от локализации опухоли в органе и от самого органа, пораженного опухолью.
Операции должны проходить с минимальной травматизацией тканей, особенно опухоли и лимфатических узлов. Разрез производят как можно дальше от опухоли; излишнее протирание, пальпация тканей, близлежащих к опухоли, способствуют диссеминации клеток.
Оперировать необходимо с учетов анатомического расположения лимфооттока. Если нет необходимости уточнять диагноз во время операции, недопустимо разрезать и пунктировать опухоль. Всегда нужно помнить, что в тканях, на вид совершенно здоровых, могут быть раковые клетки.
Всякая операция должна начинаться с тщательного осмотра, выяснения связи опухоли с соседними органами. До мобилизации органа обязательным и очень важным является оценка состояния регионарных лимфатических узлов. Приступая к радикальной операции, надо исключить наличие отдаленных метастазов. Пути метастазирования для разных опухолей специфичны. При операциях на органах брюшной полости обязательным является тщательный осмотр печени, забрюшинных лимфатических узлов брыжейки и у женщин яичников.
Отказ от радикальной операции должен базироваться на невозможности удалить опухоль с регионарными лимфатическими узлами в пределах здоровых тканей. При этом следует иметь в виду, что метастатические лимфатические узлы далеко не всегда можно определить их ощупыванием и осмотром. Плотными и малоподвижными лимфатические узлы могут быть и при воспалительных изменениях в них. Поэтому прежде чем отказываться от выполнения радикальной операции, необходимо произвести срочное гистологическое исследование лимфатических узлов.
Прорастание опухоли в соседние органы при раке желудка — в поджелудочную железу, поперечноободочную кишку и т. д., при раке легкого — в перикард, грудную стенку и т. д., при раке матки и яичников — в кишечную стенку и мочевой пузырь и т. д. не всегда является противопоказанием к радикальной операции. Удаление органа с опухолью и резекция соседних органов при отсутствии отдаленных метастазов дают не худшие результаты, чем простая резекция. Такие операции называют комбинированными.
Комбинированные операции следует выполнять в тех случаях, когда, кроме местного распространения опухоли, нет метастазов в лимфатических узлах и опухоль действительно является местной. Это говорит о благоприятной ситуации в организме больного, что препятствует генерализации процесса (наблюдается у больных с выраженными иммунозащитными реакциями). Такой благоприятной ситуацией хирург должен воспользоваться для выполнения операции, сопровождающейся вмешательством на нескольких органах.
Комбинированные операции более показаны при экзофитной форме роста опухоли и при дифференцированных гистологических типах. Они сопровождаются большим риском и должны выполняться в высококвалифицированных специализированных стационарах опытными хирургами. Однако при опухолях разных органов такие операции выполнимы не в одинаковой степени. Наибольшее распространение комбинированные операции получили при опухолях полости рта и шеи, органов брюшной полости и таза. При раке легкого и пищевода они применяются чрезвычайно редко, так как прорастание этих опухолей в соседние жизненно важные органы, как правило, знаменуют неоперабельность.
Например, при раке легкого резекция легкого с резекцией грудной стенки, резекцией диафрагмы мало оправдана, так как прорастание рака легкого в соседнее анатомическое образование часто идет параллельно с доклинической генерализацией процесса. Наоборот, при аденокарциноме желудка, проросшей в поперечноободочную кишку, левую долю печени без метастазов, оперативным лечением достигают хороших результатов. При опухолях, обладающих большой злокачественностью, комбинированные операции дают плохой результат.
От комбинированных операций следует отличать расширенные операции. Расширенной операцией в онкологии называют такую операцию, при которой расширяется граница резекции вплоть до полного удаления органа или расширяется граница удаления лимфатических барьеров. Расширенные операции производят с целью повышения радикализма операции или по вынужденным обстоятельствам, когда хирург стремится удалить уже пораженные метастазами дополнительные лимфатические барьеры. Такими операциями являются расширенная экстирпация матки с придатками, когда объем удаляемых органов расширяется до удаления клетчатки таза с лимфатическими узлами; расширенная мастэктомия, при которой, кроме удаления железы, грудной мышцы и подмышечных лимфатических узлов, удаляют еще и загрудинные лимфатические узлы, и т. д.
Пневмонэктомия с удалением клетчатки средостения также является расширенной операцией.
Кроме радикальных операций, производимых с целью полного удаления опухоли с регионарными лимфатическими узлами, в онкологии применяют паллиативные операции. Они бывают двух типов: паллиативные резекции и различные паллиативные операции, устраняющие осложнения. Паллиативные резекции заключаются в том, что, резецируя орган с опухолью, оставляют неудалимые метастазы. Такие операции целесообразно делать в том случае, если есть химиопрепарат, действующий на данный вид опухоли, и есть основание надеяться на успех в лечении метастазов (рак молочной железы, рак яичников).
Если оставление опухоли в организме может повести к тяжелым осложнениям для больного (стеноз, кровотечение, появление распадающихся язв и т. д.), то это также может явиться показанием к паллиативной резекции. Паллиативные резекции последнего типа делают редко и при условии, если они не являются трудно выполнимыми и не представляют большого риска для больного.
Например, при стенозирующем раке пилоантрального отдела желудка и при наличии отдаленных метастазов при небольшой опухоли, подвижном желудке иногда выгоднее произвести паллиативную резекцию желудка, чем наложить гастроэнтероанастомоз, или в ряде случаев резекция толстой кишки при раке с метастазами в отдаленные органы иногда более выгодна, чем оставление опухоли и наложение противоестественного заднего прохода или обходного анастомоза.
Другой вид паллиативных операций не направлен на удаление самой опухоли, а состоит в устранении осложнений, вызываемых растущей опухолью. К ним относятся гастростомии, обходные анастомозы при раке желудка и пищевода, кишечника и головки поджелудочной железы, трахеостомии при раке гортани, наложения противоестественного заднего прохода при раке толстой кишки, пересечение нервных стволов при болях, перевязка сосудов при кровотечениях, вызванных распадающейся опухолью, и т. п. Паллиативные операции при некоторых формах опухолей значительно облегчают состояние больного.
При рецидиве опухоли в некоторых случаях допускаются повторные операции. Кроме специального хирургического, медикаментозного и лучевого лечения, онкологический больной должен получать весь комплекс терапевтических средств, направленных на профилактику и лечение осложнений, вторичных воспалительных явлений, на поддерживание функций органов. После радикальной операции или курса лучевой терапии онкологический больной должен находиться под постоянным наблюдением онкологического диспансера, проходить профилактическое обследование и получать соответствующее лечение при обнаружении рецидива или метастазов.
Комбинированные или расширенные операции вызывают значительную перестройку в организме, которая протекает не у всех больных одинаково благоприятно. Особенно трудно адаптируются к новым условиям пожилые люди. После обширных и комбинированных гастрэктомий развиваются анемия, агастральный синдром и т. п.
После пневмонэктомии у больных появляются сколиоз деформация грудной клетки, смещение органов средостения, расстройства со стороны сердечно-сосудистой деятельности, легочная недостаточность, болевые ощущения и т. п. Поэтому необходимо постоянно наблюдать и лечить таких больных, причем лечить своевременно, а профилактику подобных расстройств начинать тотчас после произведенной обширной операции. Такого же наблюдения требуют больные, перенесшие операцию после массивной лучевой терапии и медикаментозного противоопухолевого лечения. Возможные осложнения со стороны крови (анемия, лейкопения, иногда агранулоцитарная реакция), местные реакции в виде лучевых язв, остеонекрозов также требуют профилактики и лечения (см. соответствующие разделы частной онкологии).
После некоторых операций (ампутация, экстирпация гортани, удаление прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода и т. п.) страдает психика больного, он должен привыкать к новым обстоятельствам, и здесь важную роль играет врач. Он обязан научить больного ходить на протезе, пользоваться противоестественным задним проходом, гастростомой и т. д. Поскольку онкологические операции среди массовых операций являются самыми сложными, а многие из них — с большим процентом послеоперационной летальности, хирургическое лечение онкологических больных должно сопровождаться специальной предоперационной подготовкой и послеоперационным уходом.
Предоперационная подготовка в основном заключается в правильной оценке функционального состояния основных жизненно важных органов и лечения сопутствующих заболеваний, которые выявляются почти у половины онкологических больных старше 60 лет. Послеоперационный период при полостных операциях должен проходить активно, что особенно важно для пожилых больных, которым операция должна минимально нарушать стереотип. Главнейшим условием правильной нормальной организации послеоперационного периода является адекватное послеоперационное обезболивание.
На современном урбвне развития медицины больной не должен ощущать боли после операции. Отсутствие боли в ране дает возможность больному правильно дышать, вести себя активно (рано садиться, вставать, самостоятельно кашлять и пр.) и не волноваться. Активное ведение послеоперационного периода (при отсутствии болевых ощущений) является профилактикой пневмоний, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболий. Степень активности послеоперационного периода определяют, кроме особенностей операции, установленные при обследовании сопутствующие заболевания.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
