«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Лучевая терапия в настоящее время наряду с хирургическим вмешательством и химиотерапевтическими препаратами является одним из основных методов лечения больных злокачественными опухолями. До 2/3 общего числа больных подвергаются лучевому лечению. Лучевую терапию назначают после обязательной гистологической верификации опухолевого процесса, и она может быть использована в качестве радикального либо паллиативного терапевтического воздействия.
Успехи техники, физики, дозиметрии и радиобиологии обусловили широкое развитие лучевых методов, большое число их вариантов и возможность выбора источников излучения и методики облучения в зависимости от особенностей каждого конкретного случая. Ведущей задачей лучевого терапевта является обеспечение максимального радиационного действия на опухолевый очаг при минимальном повреждении здоровых тканей. Биологическое действие ионизирующего излучения при злокачественных новообразованиях главным образом основано на прямом повреждающем действии радиации на клетки опухоли. Возможности лучевой терапии базируются на различной чувствительности опухоли и окружающих ее нормальных тканей.
К основным моментам, определяющим радиочувствительность злокачественного новообразования, относят его гистологическое строение, характер роста, размеры и длительность существования патологического процесса, наличие сопутствующих осложнений, возраст и общую реактивность организма больного.
Наиболее чувствительны те опухоли, которые происходят из ткани, характеризующейся высоким темпом клеточного давления, а также экзофитно растущие новообразования. Хуже поддаются лучевому воздействию крупные длительно существующие опухоли с большим числом рефрактерных к облучению аноксических клеток. Отрицательно сказываются на эффекте облучения наличие сопутствующей инфекции, а также повышенная реактивность организма, обусловливающая побочные лучевые реакции.
Лучевая терапия злокачественных опухолей может применяться как самостоятельный метод лечения или является одним из этапов комбинированного или комплексного воздействия. В последних случаях возможна комбинация облучения с операцией, приемом гормональных препаратов, химиотерапией. Решение об использовании того или иного вида терапии определяется видом опухоли, ее гистологической структурой, локализацией и стадией бластоматозного процесса. Так, лучевую терапию как самостоятельный метод проводят при ряде опухолевых локализаций, преимущественно в ранних стадиях болезни (рак кожи, шейки матки, нижней губы, пищевода).
Лучевую терапию в комбинации с оперативным вмешательством используют в трех различных вариантах: 1) лучевая терапия, осуществляемая до операции (предоперационное облучение); 2) лучевая терапия, проводимая после операции (послеоперационное и интраоперационное облучение); 3) лучевая терапия, выполненная как в пред-, так и в послеоперационном периоде.
Задачи предоперационного облучения кратко можно сформулировать следующим образом:
1) девитализация наиболее радиочувствительных клеток и понижение жизнеспособности оставшихся опухолевых элементов;
2) устранение воспалительных явлений в опухоли и вокруг нее;
3) развитие соединительной ткани и инкапсуляции отдельных комплексов раковых клеток;
4) облитерация мелких сосудов, ведущая к понижению васкуляризации стромы опухоли и тем самым к уменьшению опасности метастазирования;
5) перевод опухолей, находящихся на грани операбельности, в операбельное состояние.
В отдельных случаях предоперационное облучение может вызвать полную девитализацию элементов опухоли, и тогда после операции в удаленном препарате не удается найти жизнеспособные опухолевые клетки. Чаще же наблюдается частичная гибель опухолевых элементов с явлениями различно выраженной дегенерации в оставшейся массе опухоли. Операция, проведенная вслед за облучением в период сниженной потенции роста злокачественного новообразования, в период так называемой лучевой абластики, делает прогноз более благоприятным. Наиболее часто предоперационное облучение используют при раке молочной железы, матки, при меланомах, саркомах костей, некоторых опухолях почек и т. д.
Послеоперационное облучение имеет целью увеличить эффективность операции, подвергнув лучевому воздействию оставленные или имплантированные во время хирургического вмешательства опухолевые элементы. Послеоперационное, как и предоперационное, облучение в конечной цели направлено на предупреждение рецидивов и уменьшение метастазирования злокачественной опухоли. Его проводят при подавляющем большинстве новообразований (рак молочной железы, матки, щитовидной железы, саркома мягких тканей и т. д.). Нередко у одного больного используют как предоперационную, так и послеоперационную лучевую терапию.
При ряде гормонально зависимых опухолей (например, рак молочной железы, предстательной железы и др.) лучевую терапию проводят одновременно с гормональным лечением. Последнее осуществляется путем длительного приема синтетических гормонов и выключения (преимущественно в виде хирургического удаления) или лучевого воздействия гормоносинтезирующего органа.
Комплексная терапия при дисгормональных опухолях обычно приводит к ремиссии опухолевого процесса и хорошему симптоматическому эффекту — исчезновению метастазов в мягких тканях, прекращению болей, репарации костной ткани на месте метастатических очагов, временному восстановлению работоспособности больных и т. д.
При ряде опухолевых заболеваний лучевую терапию комбинируют с химиотерапией. Примером подобного сочетания могут служить иноперабельные формы рака легкого и рака желудка, системные заболевания лимфатического аппарата (лимфогранулематоз, ретикулез и др.), некоторые опухоли скелета (саркома Юинга, ретикулосаркома), семиномы и др. В подобных случаях требуется тщательное наблюдение за состоянием крови и постоянная гемостимулирующая терапия.
На эффект лучевого лечения, помимо вида, характера, гистологической структуры и радиочувствительности опухоли, в значительной степени влияет доза ионизирующего излучения. Поэтому выбор метода облучения, обусловливающего рациональное распределение дозы в опухолевом очаге при условии максимального щажения окружающих здоровых тканей, является одним из наиболее важных моментов лечения.
В настоящее время для лучевой терапии больных злокачественными опухолями применяют различные электромагнитные и корпускулярные излучения. К первым относятся рентгеновское и тормозное излучение высоких энергий, а также гамма- и бета-лучи естественных и искусственных радиоактивных веществ, ко вторым — нейтроны, электроны, протоны и др. Соответственно разнообразны и устройства для лучевой терапии — это рентгеновские аппараты, установки с радиоактивными источниками гамма-излучения (Со60, Cs137), бетатроны и линейные ускорители электронов, ускорители тяжелых заряженных частиц (синхроциклотроны, генераторы нейтронов).
В качестве радиоактивных источников в основном используют искусственно радиоактивные изотопы: Со60, Cs137, Ir192, Sr90, Р32, Au198, V90, I131, I138, Та189 и др. Источник излучения и метод облучения выбирают в соответствии с локализацией опухоли, ее радиочувствительностью, глубиной залегания и другими особенностями опухолевого роста.
При поверхностно расположенных опухолях (рак кожи, губы, языка и т. д.) обычно используют источники радиации со сравнительно небольшой проникающей способностью, при которых основная масса излучения поглощается в поверхностных слоях ткани (близкофокусная рентгенотерапия, радионосные иглы, нейлоновые нити с радиоактивными препаратами, электронный пучок и т. д.). При глубоко расположенных новообразованиях целесообразнее использовать установки, обеспечивающие оптимальную дозу на глубине залегания опухоли (дистанционные гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители и т. д.).
Существующее многообразие спектра ионизирующего излучения дает возможность все методы лучевой терапии в зависимости от способа подведения дозы условно разделить на три большие группы: методы наружного облучения, методы внутритканевого облучения и методы внутривенного облучения.
Наружное облучение может быть чрескожным или внутриполостным, близко- или дальнодистанционным. Чрескожное облучение осуществляют в статическом или подвижном режиме. Для увеличения дозы на глубине чрескожное облучение иногда проводят через свинцовые решетчатые диафрагмы и растры, что позволяет значительно повысить дозу под открытыми участками решетки в очаге поражения. В результате возникает неравномерное облучение опухоли, обусловливающее сохранение репараторной способности ее стромы и ложа, что способствует усилению противоопухолевого эффекта. Облучение через решетчатые диафрагмы является одним из эффективных паллиативных методов лучевого воздействия при местно распространенных опухолевых процессах.
Внутриполостное облучение производят путем введения источника излучения в естественные отверстия человеческого тела (полость рта, полость матки, пищевод, прямая кишка) или искусственно образованные полости (например, в послеоперационную рану при резекции верхней челюсти, в рану брюшной полости после удаления желудка и т. д.).
Внутриполостное облучение подразделяется на следующие варианты: 1) внутриполостная близкофокусная рентгенотерапия; 2) внутриполостная гамма-терапия (контактное облучение); 3) внутриполостная бета-терапия (контактное облучение). Внутриполостное облучение в самостоятельном виде не обеспечивает гомогенного облучения опухоли достаточной дозой. Поэтому оно в большинстве случаев является дополнительным к дистанционному облучению (сочетанная лучевая терапия рака шейки и тела матки, пищевода и слизистой полости рта и т. д.) или хирургическому вмешательству (комбинированное лечение опухолей носа, гайморовой полости, верхней челюсти и т. д.).
В последнее время благодаря появлению многочисленных искусственных радиоактивных изотопов широко разрабатываются методы внутритканевого, или внутри опухолевого, облучения. Методы эти основаны на введении радиоактивных препаратов па определенное время или навсегда в ткань опухоли. Последнее стало возможно с использованием короткоживущих изотопов, которые через некоторое время теряют свою активность и не являются в этом отношении опасными для организма в целом. Для внутритканевого облучения применяют закрытые и открытые изотопы. При использовании открытых изотопов учитывают их физико-химические свойства и агрегатные состояния (например, коллоидные растворы радиоактивных веществ). Закрытые изотопы используют в виде радионосных игл и препаратов, а также зерен, гранул, стерженьков, проволоки, бус и т. д.
Своеобразной формой внутриопухолевого, так называемого внутреннего облучения является введение некоторых препаратов в организм per os или парентерально с последующим адсорбированием их в определенных опухолях.
Указанное селективное поглощение препарата основано на его органной тропности. К таким изотопам относится радиоактивный йод (I131), избирательно поглощаемый тканью щитовидной железы, и радиоактивный фосфор (Р32), адсорбируемый преимущественно ретикулоэндотелиальной и костной тканью. Указанные свойства положены в основу использования I131 при раке щитовидной железы и Р32 при болезнях крови. Кроме того, внутреннее облучение осуществляют путем применения внутрисосудистых (артериальных, венозных, лимфатических трансфузий радиоактивных) изотопов.
Схематически способы внутритканевого и внутреннего облучения могут быть представлены следующим образом:
1) обкалывание гаммаизлучающими иглами;
2) внедрение навечно бетаизлучающих стерженьков, «зерен», гранул;
3) «прошивание» опухолей радиоактивными нейлоновыми нитями с гаммаизлучающими гранулами;
4) инъекционная имплантация коллоидных растворов радиоактивных веществ;
5) облучение опухолей при помощи оргаиотропных радиоактивных соединений или соединений, избирательно поглощающихся данными тканями при введении per os или парентеральным путем;
6) внутрисосудистое введение радиоактивных изотопов.
При оценке роли лучевой терапии в онкологии необходимо учитывать значение паллиативного облучения, которое приносит значительное облегчение многим больным в поздних стадиях болезни. Чтобы избавить больного, иногда на длительные сроки, от явлений компрессии жизненно важных органов, дисфагии, резких болей и других тяжелых симптомов заболевания, необходима дальнейшая разработка наиболее рациональных методов облучения. Широкое использование наряду с облучением медикаментозной терапии, направленной на снятие тех или иных симптомов сопутствующих заболеваний, позволяет подвергать лучевому лечению и тех больных, которым до недавнего времени оно считалось противопоказанным. Это относится к больным, которые наряду с онкологическим заболеванием страдают туберкулезом, диабетом, присоединившейся к опухоли инфекцией, выраженными изменениями картины крови и т. д. Одновременное проведение у данных больных противотуберкулезного, противодиабетического, гемостимулирующего, антибактериального лечения дает возможность реализовать эффект лучевой терапии.
Ввиду того что при лучевой терапии опухолей в сферу облучения неизбежно попадают здоровые органы и ткани, в организме больного возникают различные лучевые реакции. Исходя из преимущественных проявлений общего или местного характера, лучевые реакции подразделяются на местные и общие.
Местные лучевые реакции могут возникнуть на коже, слизистых оболочках (полости рта, пищевода, мочевого пузыря, прямой кишки), легочной ткани и других прилегающих к опухоли тканях и органах, непосредственно подвергающихся лучевому воздействию.
Общим для местных лучевых реакций является их благоприятный исход. Для ускорения предотвращения местных лучевых реакций применяют соответствующий режим, различные мази, эмульсии и кремы, в состав которых входят эмульсия алоэ, тезановая эмульсия, линол, цигерол, гексерол, метациловая эмульсия, масло ягод облепихи, витамины А, Е, высококачественные жиры и т. д. При реакции со стороны слизистой оболочки прямой кишки и влагалища (ректиты, вагиниты) указанные препараты вводят в виде микроклизм и тампонов.
В отдельных случаях в результате облучения отмечены лучевые повреждения. Последние могут явиться результатом технической погрешности, многократных повторных облучений (при рецидивировании опухоли), излишне большой дозы излучения, повышенной индивидуальной чувствительности больного и ряда других причин. К лучевым повреждениям относятся индуративный отек, лучевая язва кожи, остеонекрозы, пневмосклерозы, лучевой перикардит, язвенные ректиты, циститы и др. Лучевые осложнения требуют длительного специального лечения.
Общие лучевые реакции возникают при облучении сравнительно больших поверхностей тела, а также областей, богатых лимфоидными тканями и нервными рецепторами. Они проявляются разнообразными клиническими симптомами, вызываемыми нарушением функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем. Клинически проявляются общие лучевые реакции в виде тошноты, рвоты, потери аппетита, расстройства сна, одышки, аритмии, тахикардии, понижения артериального давления, изменений со стороны картины крови (угнетение кроветворения с возникновением лейко-лимфо-тромбоцитопении) и т. д.
Общая лучевая реакция купируется соответствующей диетой (большее потребление соли и белков), режимом (длительное пребывание на воздухе), приемом уротропина, витаминов, аминазина, спленина, метацила, сердечных препаратов и т. д. Иногда приходится делать перерыв в лечении.
Для предупреждения и снятия явлений угнетения кроветворения рекомендуются дробные переливания крови, введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы, прием нуклеината натрия, пентоксила, комплекса витаминов В, небольших доз преднизолона. В последнее время разрабатываются методы ауто- и гомотрансплантации костного мозга.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
