Трудоспособность и инвалидность у больных злокачественными опухолями
«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Определение трудоспособности и инвалидности у больных злокачественными опухолями, получивших то или иное радикальное или специальное лечение, представляет нередко немалые трудности. Эти трудности вызваны прежде всего отсутствием определенного понятия об излечении онкологических больных. Принято считать, что излеченным от злокачественной опухоли является больной, не имеющий метастазов и рецидивов в течение 5 лет после радикального лечения. Этим обычно и руководствуется ВТЭК при определении группы инвалидности у таких больных.
Несомненно, что срок, прошедший после лечения больного, является весьма важным моментом в оценке его трудоспособности. Однако не менее важно учитывать стадию развития опухоли, локализацию и характер ее роста, данные гистологического исследования, вид лечебного мероприятия, осложнения, непосредственные и отдаленные результаты лечения, возраст больного, общее состояние, характер местных изменений, профессию, условия труда, а также настроенность больного на определенный труд.
Общепринятый 5-летний срок излечения онкологического больного является в известной мере условным, так как нередко рецидив или метастазы возникают в сроки свыше 5 лет. Различным бывает и состояние больных после лечения: один больной может чувствовать себя здоровым и вполне работоспособным через год или даже через несколько месяцев после радикального или специального лечения, а другой и через 5 лет бывает тяжелым инвалидом. Все это является основанием для индивидуального подхода к каждому онкологическому больному при определении степени его трудоспособности и группы инвалидности после лечения. Вместе с тем оценка состояния здоровья онкологических больных после лечения имеет прямую связь со сроком, прошедшим после лечения: чем больше этот срок, тем больше уверенность в излечении больного.
Между степенью развития опухолевого процесса и эффективностью лечения существует прямая зависимость: чем раньше выявлен рак, т. е. чем ниже стадия заболевания, тем выше эффективность лечения и тем больше надежды на излечение больного.
Злокачественные опухоли поражают почти все органы и системы организма человека. Степень увечья также имеет прямую связь с функцией, выполняемой больным органом: резекция жизненно важных органов — легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы, почки, мочевого пузыря — дает более тяжелые последствия, нежели удаление молочной железы, матки, яичника и др. Поэтому при определении степени трудоспособности и группы инвалидности надо особо учитывать орган, пораженный опухолью. Так, после радикального лечения по поводу рака кожи или рака губы больной может быть трудоспособным сразу после лечения, а после лечения внутренних органов трудоспособность больного значительно понижена. В таких случаях рекомендации врача по трудоустройству должны быть очень продуманными и осторожными.
При определении группы инвалидности онкологических больных необходимо учитывать не только поражаемый опухолью орган, но и локализацию опухоли в нем. Так, например, при локализации опухоли во внутреннем квадранте молочной железы прогноз может быть хуже, чем при локализации в наружном квадранте, что объясняется особенностями метастазирования этой формы рака. Локализация опухоли в кардиальном отделе желудка, как правило, требует более серьезной операции, чем опухоль, расположенная в пилорическом отделе и, следовательно, приводит к более тяжелым последствиям.
Сведения о характере или форме роста опухоли также должны быть учтены при оценке прогноза. Так, например, эндофитный рак полых органов труднее диагностировать на ранних стадиях, он требует более обширных операций и, следовательно, приводит к большему нарушению функции органа.
Темпы роста опухоли и прогноз зависят от степени дифференцировки клеточных элементов опухоли: чем менее зрелая опухоль, менее дифференцированы ее клетки, тем быстрее ее течение и тем хуже обычно прогноз заболевания. Течение заболевания и прогноз зависят от гистологической формы опухоли. Так, например, синовиомы протекают более доброкачественно и дают сравнительно поздно метастазы, меланомы же, как правило, протекают клинически более злокачественно и дают рано дисееминацию процесса.
Степень трудоспособности больного зависит от объема хирургического вмешательства. Так, например, значительно более тяжкие последствия следует ожидать от резекции пищевода, желудка или мочевого пузыря, чем от операции на молочной железе, коже или матке. Экстирпация органа переносится больным тяжелее, чем его резекция. Так, например, общее состояние больных после гастрэктомии обычно значительно хуже, нежели после субтотальной резекции, при которой всегда остается небольшой участок желудочной стенки и, как правило, не развиваются явления вторичной анемии. Экстирпация мочевого пузыря с выведением мочеточников в сигму может навсегда избавить больного от рака мочевого пузыря, однако трудности приспособления больного к регулярному мочевыведению могут быть столь велики, что это должно быть определяющим моментом в назначении группы инвалидности. То же самое можно отнести к экстирпации прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода и к экстирпации гортани.
Нередко при операциях на молочной железе и на конечностях с удалением регионарных лимфатических узлов развиваются лимфостаз и контрактуры на стороне операции. Эти явления со временем могут пройти, но они имеют большое значение в оценке трудоспособности больного, особенно в первые годы после операции. При полостных операциях довольно частым осложнением, влияющим на трудоспособность больных, является спаечный процесс, который может приводить к болям, непроходимости кишечника и прочим тяжелым симптомам и который сам по себе может быть основанием для назначения соответствующей группы инвалидности.
Лучевая терапия и лечение специальными химиотерапевтическими препаратами, как правило, действуют на кроветворение, что выражается в лейко- и тромбоцитопении, слабости, повышенной утомляемости. Эти явления со временем проходят, однако при определении группы инвалидности они должны быть учтены.
Иногда последствиями лучевого лечения являются ожоги кожи и слизистых оболочек, которые могут продолжаться длительное время и являются для больного чрезвычайно тягостными (язва кожи, остеонекроз, пневмосклероз, язвенные цистит или ректит, свищи мочевого пузыря или прямой кишки и др.). Такие осложнения даже при излечении основного заболевания могут приводить к тяжелой инвалидности на долгие годы.
Применение гормональных препаратов (а это лечение, как правило, проводят в течение всей жизни больного) вызывает не только изменение внешнего облика больных, но подчас дает тяжелые осложнения в деятельности сердечно-сосудистой системы и нарушение функции надпочечника. В таких случаях эти моменты должны быть определяющими в назначении группы инвалидности и в трудоустройстве. Следует принимать во внимание необходимость проведения повторных курсов лучевого и особенно химио-гормонального лечения при многих злокачественных опухолях (лимфогранулематоз, лейкозы, ретикулосаркома, миеломная болезнь, рак молочной железы, рак предстательной железы, семинома, рак яичников, хорионэпителиома и др.), что не может не отражаться на состоянии и работоспособности больных.
Злокачественные опухоли встречаются главным образом у людей пожилого возраста. Однако этим заболеваниям подвергаются и лица более молодого возраста, даже дети. Известно, что злокачественные новообразования в молодом возрасте протекают более тяжело и быстро, раньше дают метастазы и рецидивы, чем у людей пожилого возраста. Поэтому для определения прогноза, группы инвалидности и трудоспособности, а также для назначения срока переосвидетельствования онкологических больных необходимо учитывать их возраст.
Важным является соизмерение степени утраты трудоспособности с профессией больного, квалификацией его, с условиями труда, а также с его личной установкой на труд. В некоторых случаях сами больные, особенно люди физического труда, просят помочь им перейти на другую работу, в других случаях врачи должны подсказать им, что им нельзя оставаться на прежней работе, и рекомендовать наиболее подходящее занятие по состоянию здоровья. Совет врача должен быть разумным и убедительным, так как от этого будет зависеть физическое и моральное состояние больного. При решении этого вопроса врач должен учитывать отношение больного к труду, помнить о благоприятном влиянии труда на больного.
Больным, перенесшим лечение по поводу рака дыхательных путей, следует категорически запретить работу в условиях запыленного воздуха. Больному, перенесшему экстирпацию гортани по поводу рака, педагогу по профессии, потерявшему способность говорить, естественно, необходимо переменить профессию. Лицам физического труда, перенесшим радикальные операции по поводу рака пищевода, легких, желудка и других внутренних органов, следует рекомендовать оставить работу, требующую физических усилий.
Лицам, связанным с приготовлением горячей нищи (повара и др.) и перенесшим лечение по поводу рака губы, полости рта, языка, пищевода, необходимо предложить сменить профессию, чтобы не быть связанными с постоянными раздражителями. Категорически необходимо рекомендовать менять профессию лицам, у которых развился
профессиональный рак (рак кожи рук у рентгенологов, рак мочевого пузыря у рабочих анилиновых производств, рак легкого у лиц, работающих в запыленных цехах и шахтах, и т. д.).
Рекомендации, данные ВТЭК в методическом письме «Основные принципы экспертизы трудоспособности при онкологических заболеваниях» ЦИЭТИН МСО РСФСР от 1960 г., которое легло в основу данной главы, сводятся к назначению больным, получившим радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей, II группы инвалидности на первое время (год, два) и затем к назначению II, III или I группы с учетом всех индивидуальных особенностей и в зависимости от состояния здоровья больного в последующее время.
Рекомендуется всем больным, перенесшим радикальную операцию по поводу рака желудка III стадии, назначать в течение первых 2 лет после операции II группу инвалидности. Лицам нефизического труда или умеренного физического труда, оперированным в I и II стадии болезни, при полном клиническом благополучии рекомендуется назначать инвалидность III группы и даже считать их трудоспособными через год после операции.
Особого внимания заслуживает вопрос о направлении онкологических больных в санаторно-курортные учреждения. Установлено, что больные злокачественными опухолями в запущенных стадиях не подлежат направлению на курорты, в санатории и дома отдыха. Больные, прошедшие радикальное лечение по поводу рака и стойко не имеющие рецидивов и метастазов, а также не имеющие серьезных функциональных нарушений со стороны внутренних органов, могут направляться в санатории, на курорты, а иногда и в дома отдыха (последнее в случае выздоровления от рака наружных локализаций). Однако необходимо быть предельно внимательными в выборе санаторно-курортного учреждения для таких больных и рекомендовать отдых лишь в той полосе, где больной постоянно проживает. Лиц, излеченных от злокачественных опухолей и проживающих в средней и северной широтах, недопустимо направлять на южные курорты прежде всего из-за избыточной солнечной радиации и неизбежной акклиматизации, которая в таких случаях вредна.
Принятый в СССР диспансерный метод обслуживания онкологических больных позволяет выявить те или иные изменения в состоянии их здоровья, принять необходимые меры по своевременному обследованию и лечению. Обязательным условием хорошо поставленной диспансерной службы и полной информации ВТЭК о состоянии здоровья онкологических больных в районе их деятельности является постоянный, налаженный контакт в работе онкологических учреждений и лечебных учреждений общей сети. Работа ВТЭК по определению трудоспособности и группы инвалидности у больных злокачественными опухолями должна проводиться при участии онкологов.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
