«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
В России до Великой Октябрьской социалистической революции помощь больным раком выражалась в призрении очень небольшого числа неизлечимых больных, для чего в 8—10 городах страны было выделено несколько десятков коек в больницах общего профиля. Всего одно лечебное учреждение имело мизерное количество радия — 10 мг. Отдельные хирурги пытались оперировать больных раком. Исходы были чаще плачевными, так как больных, выявленных в ранних стадиях, было очень мало.
Научные исследования в области онкологии проводили отдельные ученые-энтузиасты: Л. Л. Левшин, В. М. Зыков, Н. Н. Петров, П. А. Герцен, В. Г. Коренчевский, И. Э. Гаген-Торн, Ф. К. Вебер, Р. Р. Хесин и др. Их крайне тревожили поздняя выявляемость рака, отсутствие возможности помочь этим больным, высокая смертность от рака. В дореволюционной России существовал один институт для лечения опухолей, открытый в Москве в 1903 г. (ныне институт носит имя П. А. Герцена), который, как и другие онкологические больницы, отделения, лаборатории, существовал главным образом на филантропические средства, в своем штате не имел должностей рентгенолога и патологоанатома и испытывал материальные затруднения.
Борьба против рака начала активизироваться с начала XX века, когда стали появляться научные онкологические общества в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове, Одессе, Ярославле и других городах. В 1910 г. вышел первый и в то время единственный фундаментальный труд проф. Н. Н. Петрова «Общее учение об опухолях». Большим событием в истории русской онкологии явился I Всероссийский съезд по борьбе с раковыми заболеваниями, проходивший в Петербурге в марте 1914 г.
Только после Великой Октябрьской социалистической революции в организации противораковой борьбы произошли значительные сдвиги. Советское государство приняло на себя заботу о развитии онкологической науки и о помощи раковым больным. Только в первые 8 лет после революции в СССР было открыто 6 онкологических институтов (Москва, Ленинград, Харьков, Киев). Однако в создании практических онкологических учреждений единства не было: в РСФСР открывались онкологические поликлиники и пункты, в УССР — онкологические диспансеры, в других республиках — онкологические больницы и отделения.
Из-за отсутствия единой онкологической сети не была налажена подготовка кадров онкологов, не могли быть организованы регистрация заболевших раком, их учет и наблюдение, не могли быть осуществлены предложения по активному выявлению больных раком и предраковыми заболеваниями на профилактических осмотрах.
Огромная значимость проблемы рака, большая смертность от злокачественных опухолей, невозможность организации необходимых мероприятий по профилактике и ранней диагностике рака привели к тому, что в 1945 г., еще до окончания Великой Отечественной войны, вышло постановление Совета Народных комиссаров СССР и затем приказ Народного комиссариата здравоохранения СССР «О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению».
В настоящее время в СССР существует специальная противораковая организация, которая включает в себя: а) сеть научных и практических учреждений — онкологические и рентгено-радио-онкологические институты, онкологические диспансеры, онкологические отделения и кабинеты в больницах и поликлиниках; б) кафедры онкологии институтов усовершенствования врачей, где подготавливаются врачи-онкологи; в) Всесоюзное общество онкологов с филиалами в различных республиках и областях; г) журнал «Вопросы онкологии».
Онкологические институты осуществляют научно-методическое руководство по онкологии и являются лечебно-диагностическими консультативными центрами в республиках.
Основным звеном онкологической службы являются онкологические диспансеры: республиканские, областные, краевые, городские и межрайонные. Онкологический диспансер является центром по диагностике и лечению злокачественных опухолей на территории своей деятельности, а также центром по организации учета онкологических больных и проведению всех противораковых мероприятий.
Онкологический диспансер имеет в своем составе поликлинику с хирургическим, гинекологическим, терапевтическим и ларингологическим кабинетами, стационар; патоморфологическую, клиническую лаборатории (с проведением цитологических исследований в одной из них); радиологическое отделение с радиоманипуляционной; рентгеновское отделение с рентгенодиагностическими аппаратами, рентгеновскими аппаратами для глубокой и близкофокусной терапии; аппараты высоких энергий («Луч», «Рокус», «Бетатрон», линейные ускорители); организационно-методический кабинет. В некоторых крупных онкологических диспансерах имеются цитологическая и биохимическая лаборатории, а также специальные отделения химиотерапии, урологии, ЛОР-онкологии, детской онкологии.
Все это позволяет онкологическому диспансеру проводить широкую консультативную работу в поликлинике, осуществлять диспансерное наблюдение над больными и обеспечивать им необходимое комбинированное (хирургическое и лучевое) и комплексное (хирургическое, лучевое и лекарственное в разных сочетаниях) лечение.
Организационно-методическая работа онкологического диспансера заключается в улучшении и совершенствовании регистрации и учета больных злокачественными опухолями, изучении заболеваемости и смертности от рака, изучении отдаленных результатов лечения и эффективности отдельных методов лечения, организации обучения врачей общей сети основам профилактики, ранней диагностики и лечения рака, организации профилактических осмотров населения с целью выявления рака в ранних стадиях и предраковых заболеваний, изучении причин позднего выявления рака, внедрении наиболее оправдавших себя методов профилактики, диагностики и лечения опухолей в лечебных учреждениях общей сети, организации противораковой пропаганды.
Онкологические кабинеты являются связующим звеном между онкологической и лечебной сетью. Задачами онкологических кабинетов (отделений) являются учет онкологических больных, диспансерное наблюдение за ними, обеспечение их соответствующим лечением и организация различных мероприятий по профилактике и ранней диагностике рака на территории своей деятельности. Онкологический кабинет располагается в поликлинике, но район деятельности кабинета может быть шире района деятельности данной поликлиники; он устанавливается соответствующими органами здравоохранения с учетом общего числа онкологических кабинетов в городе.
В СССР с 1945 г. введена обязательная регистрация всех больных злокачественными опухолями. Она осуществляется при помощи «Извещения», которое составляется врачами всех специальностей на каждого больного, у которого впервые в жизни диагностировано злокачественное новообразование (учетная форма № 281). Это «Извещение» в трехдневный срок должно быть направлено в ближайший онкологический диспансер или кабинет.
За каждым онкологическим больным, взятым на учет, ведут диспансерное наблюдение. Для этого на каждого больного составляют контрольную карту по учетной форме № 30, в которой, кроме паспортных данных, диагноза, клинической группы и стадии заболевания, имеются сведения о методах исследования и лечения, а также отмечаются дата вызова на осмотр и дата явки больного. Из контрольных карт составляют две картотеки: одна — на больных злокачественными новообразованиями, другая — на больных с подозрением на рак и больных предраковыми заболеваниями. Для правильного распределения всех учтенных онкологических больных и упорядочения диспансерного наблюдения за ними введены следующие клинические группы.
Группа Iа — больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование.
Группа I6 — больные с предопухолевыми заболеваниями.
Группа II — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.
Группа IIа — больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.
Группа III — практически здоровые, т. е. прошедшие лечение по поводу злокачественной опухоли и не имеющие метастазов и рецидивов.
Группа IV — больные со злокачественными опухолями в запущенной стадии, подлежащие только симптоматическому лечению.
Один и тот же больной в зависимости от степени распространения процесса и проведенного лечения может переходить из одной группы в другую. Нельзя путать клинические группы со стадиями заболевания. Если клинические группы существуют для определения соотношения степени своевременности выявления и возможности радикального или специального лечения, а также определения результатов лечения, то по стадиям опухолевые заболевания делят для определения степени распространения опухоли. Стадия может быть выставлена только до начала лечения. От установленной стадии заболевания зависит выбор метода лечения большинства злокачественных опухолей.
Распределение по стадиям при различных локализациях злокачественных опухолей имеет свои особенности, поэтому должно приводиться при описании опухолей по локализациям. Общими положениями, характеризующими четыре стадии всех опухолей, можно назвать следующие.
Стадия I — органиченный опухолевый процесс без поражения ближайших лимфатических узлов и без прорастания глубжележащих тканей.
Стадия II — также сравнительно небольшая опухоль, однако от I стадии она отличается большим размером, а также тем, что имеет одиночный подвижный метастаз в ближайших лимфатических узлах.
Стадия III — опухоль значительно больших размеров, ограниченная в подвижности, так как прорастает близлежащую ткань, имеет метастазы в регионарных лимфатических узлах, которые могут быть малоподвижными.
Стадия IV — опухоль любого размера с отдаленными метастазами либо с глубоким прорастанием в соседние органы и ткани, генерализацией процесса, кахексией.
Характеристика первых трех стадий злокачественных опухолей различных органов имеет свои вариации в размерах опухоли и в степени прорастания тканей (полые органы).
Для более полного учета больных злокачественными опухолями, диспансерного наблюдения за ними и изучения отдаленных результатов лечения на каждого такого больного при выписке его из любого стационара должна составляться карта (выписка) по учетной форме № 27-онко. В выписке, помимо паспортных данных, имеются сведения о диагнозе, данных гистологического исследования (биопсии) больного органа и о проведенном лечении.
С целью изучения причин запущенности рака на каждый случай, выявленный в поздней стадии заболевания, составляют специальный протокол по учетной форме № 248. В этом протоколе должны быть отражены все этапы и сроки прохождения больного по лечебным учреждениям, качество обследования больного, а также причины, которые привели к запущенности. Случаи позднего выявления рака должны обсуждаться на врачебных конференциях с приглашением тех врачей, которые допустили ошибку в диагнозе, обследовании или лечении больного. Это мероприятие имеет очень большое воспитательное значение.
Регистрация и изучение причин случаев позднего выявления рака позволили выявить, что 35—40% всех случаев запущенности объясняются отсутствием у врачей онкологической настороженности, незнанием ими ранних симптомов рака, неиспользованием всех возможностей в обследовании больного. Такой же процент запущенности объясняется плохой санитарно-просветительной работой среди населения, что приводит к невыполнению больными основного правила — немедленного обращения к врачу при появлении первых признаков заболевания, а также к небрежному отношению больных к своему здоровью.
Для повышения квалификации по онкологии врачей всех специальностей, к которым обращается больной с первыми жалобами и от которых зависит раннее распознавание рака, во всех республиках и областях онкологическими диспансерами проводятся специальные трех- и шестидневные семинары.
Подготовка врачей-онкологов в СССР (специализация и усовершенствование) проводится на кафедрах онкологии институтов усовершенствования врачей, в аспирантуре и ординатуре онкологических институтов, а также на рабочих местах в онкологических институтах и крупных онкологических диспансерах. На кафедрах онкологии, кроме общих циклов специализации и усовершенствования по общей онкологии, все шире практикуется проведение циклов по узким вопросам онкологии — подготовка специалистов по химиотерапии опухолей, цитологов, главных врачей онкологических диспансеров, заведующих организационно-методическими кабинетами, главных хирургов, терапевтов, гинекологов здравотделов, преподавателей медицинских институтов и др.
Санитарно-просветительная работа по раку среди населения проводится врачами общей лечебной сети и онкологами. Наиболее распространенной формой противораковой пропаганды являются лекции, а также печатные издания: брошюры, плакаты, листовки и пр. Кроме того, все больше используются кинофильмы, беседы по радио, диапозитивы, выставки. Методическими центрами по противораковой пропаганде являются Центральный институт санитарного просвещения и Дома санитарного просвещения. В помощь врачам, проводящим противораковую пропаганду, Центральный институт санитарного просвещения выпустил шесть изданий методического руководства по противораковой пропаганде.
Система советского здравоохранения, имеющая государственный характер и построенная на принципах плановости и бесплатной медицинской помощи, позволяет проводить профилактические мероприятия в массовом порядке. Профилактику рака проводят тремя путями: предупреждение появления предраковых заболеваний и рака; выявление и лечение предраковых заболеваний; устранение вредных факторов, вызывающих рак, среди различных профессий и в быту.
В выявлении предраковых заболеваний большое значение имеют профилактические осмотры здорового населения. Массовые профилактические осмотры населения с целью выявления рака на ранних стадиях и предраковых заболеваний начали проводиться в СССР с 1948 г. Ввиду того что предраковые заболевания встречаются в более молодом возрасте, чем раковые, осмотрами охватываются женщины с 30 лет, а мужчины — с 35 лет.
В настоящее время в СССР существует три вида профилактических осмотров с целью выявления предраковых заболеваний и рака в ранних стадиях: комплексные осмотры, цель которых — выявление не только онкологических заболеваний, но и туберкулеза, хирургических, гинекологических, терапевтических заболеваний, болезней кожи и пр. (эти осмотры чаще всего проводят на больших промышленных предприятиях и в совхозах); целевые осмотры, во время которых осматривают определенную группу населения для выявления рака и предраковых заболеваний одной-двух локализаций (например, осмотры женщин или осмотры лиц, связанных с вредной профессией); индивидуальные профилактические осмотры, когда осмотр с целью выявления рака проводится врачом в поликлинике или больнице, куда больной обращается по поводу любого заболевания.
Последние осмотры имеют особенно важное значение потому, что охватывают так называемое неорганизованное население, среди которого встречается большое количество лиц пожилого возраста, больных с хроническими заболеваниями, т. е. контингент, наиболее интересующий онкологов. Профилактические осмотры проводят врачи общей лечебной сети. Онкологические учреждения организуют эти осмотры, проводят подготовительную работу с врачами, контролируют качество осмотров и результаты их, а главное — проводят лечение выявленных больных. За последние годы к проведению профилактических осмотров широко привлекаются средние медицинские работники.
Во всех республиках и областях страны при поликлиниках и амбулаториях открыты смотровые кабинеты, в которых работают опытные специально подготовленные акушерки. Они проводят бимануальное исследование и зеркальный осмотр всех женщин, обратившихся в поликлинику по любому поводу, и при выявлении какой-либо патологии направляют женщину к гинекологу, который ставит окончательный диагноз и назначает соответствующее лечение.
На профилактических осмотрах выявляют 0,08—0,1% больных раком, главным образом в ранних стадиях, и 0,7—0,9% больных предраковыми заболеваниями. Лечение предраковых заболеваний, выявленных во время осмотров, является реальной профилактикой рака. В республиках и областях, где широко проводятся профилактические осмотры, до 20% всех больных злокачественными опухолями, взятых на учет с впервые установленным диагнозом, выявлено именно во время таких осмотров. Благодаря осмотрам во многих районах страны на протяжении нескольких лет фактически отсутствуют случаи запущенного рака кожи, губы, шейки матки, молочной железы.
В настоящее время известно, что в окружающей человека среде имеются различные канцерогенные факторы, с которыми население может быть в контакте. Такие агенты могут встречаться в производственной сфере (например, в анилиново-красочной промышленности), в воде, воздухе, продуктах питания и т. д. Случаи выявления канцерогенных агентов в окружающей человека среде рассматриваются Государственной санитарной инспекцией Министерства здравоохранения СССР, после чего принимаются соответствующие меры.
При Госсанинспекции организован Комитет по канцерогенным веществам в окружающей человека среде и мерам профилактики, который является консультативным органом, а также органом, разрабатывающим пути предупреждения распространения канцерогенных влияний. В результате всего комплекса противораковых мероприятий, проводимых за последние 15—20 лет, значительно улучшены показатели раннего распознавания и лечения злокачественных опухолей.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
