«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Патологическая анатомия. Костный мозг плоских, а также трубчатых костей имеет темно-красный или часто серовато-зеленый цвет (пиоидный). Селезенка значительно увеличена уже на ранних стадиях заболевания; вес ее может достигать 4—6 и даже 10 кг, капсула утолщена, с рубцовыми втяжениями и спайками, при разрезе на красновато-коричневом фоне видны белесовато-желтые очаги ишемических инфарктов. Печень также увеличена, но меньше, чем селезенка. Лимфатические узлы равномерно увеличены, но не везде, на разрезе сочные. Микроскопически в костном мозге заметно преобладают лейкопоэтические формы (миелобласты, промиелоциты, миелоциты, юные и зрелые лейкоциты). Эритропоэтический росток в состоянии атрофии, особенно в терминальной стадии. В печени миелоидные инфильтраты располагаются преимущественно по ходу внутридольковых капилляров. Структура лимфатических узлов стерта вследствие миелоидной инфильтрации, которая может наблюдаться и в других органах.
Клиника и диагностика. Заболевание начинается постепенно, часто незаметно для больного. Ранние симптомы непостоянны, малохарактерны, выражены нерезко. Больные в начальной стадии болезни жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, повышенную потливость, иногда боли и неприятные ощущения в области селезенки. Общее состояние остается удовлетворительным, температура выше субфебрилыюй обычно не поднимается. Многие больные сохраняют работоспособность.
Но уже в этой стадии у большинства больных обнаруживаются небольшое увеличение селезенки и значительный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда до 80 000—100 000. Имеется выраженный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево в основном за счет юных и миелоцитов с одновременным увеличением содержания базофилов и эозинофилов. Увеличено также, как правило, количество тромбоцитов.
В период выраженных явлений усиливается слабость, потливость, появляются боли в костях, боли в левом, а иногда в правом подреберье, повышается температура, отмечаются похудание, расстройство сна, плохой аппетит. В этот период многие больные становятся нетрудоспособными. Значительно увеличиваются печень и особенно селезенка. На этой стадии развития хронического миелолейкоза выявляется анемия. Количество лейкоцитов увеличивается до 200 000—400 000. В лейкоцитарной формуле значительный процент составляют незрелые гранулоциты, появляются миелобласты. Возрастает тромбоцитоз.
Особенно сильно ухудшается самочувствие больных в период обострения. Состояние средней тяжести наблюдается в случаях нерезко выраженного обострения и бывает очень тяжелым при резко выраженном обострении процесса — бластном кризе.
Больных беспокоят общая резкая слабость, головокружение, головная боль, боли в селезенке, в костях, сильная потливость, высокая температура, увеличение печени и селезенки, иногда затрудненное дыхание, похудание, озноб, одышка, расстройство сна, плохой аппетит, жажда, иногда отеки ног, пастозность лица. Больные обычно бледны, многие сильно истощены. У некоторых больных происходит увеличение какой-либо группы лимфатических узлов или появляются узловатые разрастания лейкозной ткани, состоящей в основном из бластных клеток, в мягких тканях, яичках, орбитальной клетчатке и других органах.
Печень и селезенка могут достигать огромных размеров, вследствие чего увеличивается живот, сдавливаются органы брюшной полости, отмечается высокое стояние диафрагмы. У многих больных бывает резкая болезненность селезенки за счет инфарктов и периспленита. У больных со значительным увеличением печени и селезенки иногда обнаруживается асцит, у тяжелых истощенных больных — анасарка. Бластный криз протекает по типу острого лейкоза.
Часто наблюдается геморрагический диатез различной степени: от наличия скрытой крови в испражнениях и микрогематурии до профузных носовых кровотечении и кровавой рвоты. Почти у всех больных имеет место значительная анемия, достигающая иногда очень резкой степени. Тромбоцитоз сменяется тромбоцитопенией. Количество лейкоцитов колеблется в широких пределах, иногда снижается, чаще значительно увеличивается, достигая 600 000—800 000 и даже 1 500 000. В лейкоцитарной формуле преобладают незрелые гранулоциты и бластные клетки, причем чем выше процент незрелых элементов, тем больше среди них бластных клеток. Но иногда даже при относительно небольшом проценте незрелых и недифференцированных клеток половина из них приходится на долю бластных клеток, что является плохим в прогностическом отношении признаком.
Патологические изменения в костном мозге обнаруживаются с самого начала заболевания. В нем преобладают зернистые лейкоциты — нейтрофилы, эозинофилы и базофилы — на всех стадиях созревания. Количество незрелых гранулоцитов — промиелоцитов, миелоцитов и юных — увеличено за счет других лейкоцитов и эритро- и нормобластов. Наблюдается резкое нарушение в соотношении лейкоцитов и эритроцитов: вместо 4:1 оно составляет 20:1, 30:1, т. е. указывает на резкую гиперплазию лейкопоэтической фракции. Процентное содержание эозинофилов и базофилов повышено, что имеет особо важное диагностическое значение в начальных стадиях миелолейкоза.
При эозинофильном или базофильном варианте миелолейкоза количество эозинофилов и базофилов на всех стадиях созревания превалирует среди других элементов лейкопоэза. При обычном же варианте подавляющее большинство клеточных элементов костного мозга приходится на долю нейтрофилов. В периоды обострения значительно увеличивается процентное содержание бластных клеток и промиелоцитов, причем количество их тем больше, чем резче обострение. В случаях обострения, протекающих по типу острого лейкоза (бластных кризах), в костном мозге отмечается почти тотальная бластная метаплазия.
Количество мегакариоцитов также значительно увеличено, чем обусловлен тромбоцитоз в периферической крови. Количество мегакариоцитов в периоды обострения уменьшается. Красный росток костного мозга резко сужен, количество эритро- и нормобластов иногда уменьшается до 3—5%. Хронический миелолейкоз или бурно прогрессирует, или течет циклически.
Дифференциальная диагностика. Диагноз ставится на основании гиперлейкоцитоза со сдвигом влево и увеличения селезенки и в типичных случаях не представляет затруднений. В сомнительных случаях, помимо тщательного цитологического изучения костного мозга, целесообразно провести пункцию селезенки. При наличии миелоидной метаплазии селезенки диагноз миелолейкоза можно считать доказанным. Важным диагностическим признаком является обнаружение уменьшенной, так называемой филадельфийской (Ph), хромосомы в 21-й паре хромосом молодых гранулоцитов и эритробластов. Помочь в диагностике может исследование щелочной фосфатазы в зрелых гранулоцитах, количество которой при миелолейкозе заметно снижено.
Трудности диагностики могут возникнуть при быстром наступлении бластного криза, когда клиника и картина крови весьма напоминают острый миелобластный лейкоз. Существенную помощь в этом вопросе могут оказать тщательно собранные анамнестические данные и цитогенетическое исследование (нахождение Ph-хромосомы). Дифференцировать хронический миелолейкоз приходится также с остеомиелофиброзом (остеомиелосклерозом) — миелопролиферативным заболеванием, близким хроническому миелолейкозу. Патологоанатомическую сущность остеомиелофиброза составляет разрастание в костном мозге фиброретикулярной ткани (миелофиброз) с последующим новообразованием костных балок (миелосклероз). Поскольку новообразование костной ткани происходит в основном эндостально, это приводит к значительному утолщению коркового слоя и сужению костномозговых полостей.
В то же время в селезенке, печени, реже в лимфатических узлах и других органах отмечается интенсивная миелоидная метаплазия. Клинически остеомиелофиброз протекает более длительно, чем хронический миелолейкоз, — до 15—20 лет. Основным клиническим симптомом является резкое увеличение селезенки при сублейкемическом (нейтрофилез со сдвигом влево) или даже алейкемическом составе крови. Пункция костного мозга бывает очень затруднительной из-за резкого уплотнения кости, а ценность ее весьма относительна, так как картина пунктата будет различной в зависимости от того, в какой участок костного мозга — фиброзный или активного миелопоэза — проникла игла.
При рентгенологическом исследовании скелета обнаруживаются множественные очаги склероза, главным образом в плоских костях, позвоночнике и эпифизах длинных трубчатых костей. Окончательно диагноз устанавливают при трепанобиопсии подвздошной кости, когда при гистологическом исследовании обнаруживается диффузный миелофиброз. Данные трепанобиопсии наряду с изменениями скелета, спокойным течением, скудностью стернального пунктата являются главными дифференциально-диагностическими признаками.
Остеомиелофиброз бывает необходимо дифференцировать от гепато-лиенального синдрома Банти, так как при неправильной диагностике при остеомиелосклерозе ошибочно может быть удалена увеличенная селезенка, что приводит к ухудшению состояния больного и даже смерти. При этом следует иметь в виду, что синдром Банти обычно протекает с гиперспленизмом, т. е. с тенденцией к лейко- и тромбоцитопении в отличие от миелопролиферативных процессов, сопровождающихся лейкоцитозом и тромбоцитозом.
Трудности встречаются при дифференциации хронического миелолейкоза от геморрагической тромбоцитемии — редкого заболевания, характеризующегося резким тромбоцитозом (свыше 1 000 000— 2 000 000), мегакариоцитарной гиперплазией костного мозга и вместе с тем выраженной кровоточивостью (из десен, носа, кишечника, реже гематурия, кровохарканье и прочие геморрагии) и наклонностью к тромбозам — чаще всего в системе воротной вены, реже — в венечных артериях, легочной артерии, мозговых сосудах и артериях конечностей. Дифференциальная диагностика тем более затруднительна, что синдром геморрагической тромбоцитемии встречается и при хроническом миелолейкозе. Оба заболевания протекают с увеличением селезенки и лейкоцитозом со сдвигом влево. Определенную ясность в диагностику может внести пункция селезенки, выявляющая миелоидную метаплазию при миелолейкозе и полное ее отсутствие при геморрагической тромбоцитемии.
Лечение. Лечение хронического миелолейкоза различно на разных стадиях болезни. В начальном периоде заболевания, когда состояние больного относительно удовлетворительное, количество лейкоцитов невелико и селезенка небольших размеров, можно ограничиться общеукрепляющим лечением. При первых признаках прогрессирования процесса, особенно при значительном увеличении печени и селезенки и большом количестве лейкоцитов (свыше 50 000—70 000), показано специальное лечение: цитостатические препараты и лучевая терапия. Чаще всего применяют миелосан (милеран), который у подавляющего большинства больных вызывает ремиссию длительностью от нескольких месяцев до 3—4 лет: состояние больных значительно улучшается, печень и селезенка сокращаются, состав крови и костного мозга нормализуется.
Миелосан дают внутрь по 4—6 мг в сутки (по одной таблетке 2—3 раза в день). При высоких цифрах лейкоцитов (свыше 150 000) и резкой спленомегалии суточная доза может быть повышена до 10—8 мг. По достижении клинической и гематологической ремиссии (снижение лейкоцитов до 20 000) следует перейти на поддерживающую терапию: по 2 мг ежедневно или через день. Количество лейкоцитов при этом должно сохраняться на уровне 8000—15 000.
Несмотря на высокую эффективность миелосана и непрерывное его применение, неизбежно наступает рецидив, что требует смены метода лечения. Вместо миелосана может быть применен миелобромол. При резком увеличении селезенки и высоком лейкоцитозе показано лечение допаном, обладающим выраженным противоопухолевым действием. Допан дают в дозе 10—8 мг 1 раз в 5 дней до снижения количества лейкоцитов до 10 000—15 000. Курсы химиотерапии могут быть дополнены лучевой терапией, которую применяют в виде местного облучения селезенки.
Лучевые агенты применяют под непрерывным тщательным гематологическим контролем с учетом возможности последующего действия (после окончания облучения). Селезенку облучают полями размером 10X8 или 6X8 см. Количество полей зависит от размеров увеличенной селезенки. Разовая доза составляет 75—100—150 рад. Величина общей дозы определяется темпом обратного развития селезенки, что в свою очередь зависит от давности процесса. Облучение селезенки заканчивают при количестве лейкоцитов 30 000—50 000. В случае необходимости (значительное увеличение селезенки, выраженное ухудшение картины крови — число лейкоцитов свыше 10 000—150 000) возможны повторные курсы лучевой терапии. По мере развития болезни чувствительность к действию излучения падает.
Курсы лекарственной и лучевой терапии следует чередовать, так как к миелосану, например, может развиться привыкание и устойчивость. Начинать лечение больных миелолейкозом следует с химиотерапии. При властных кризах проводят лечение, аналогичное таковому при острых лейкозах. Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни при лейкемической форме 3—5 лет, в отдельных случаях продолжительность жизни иногда достигает 20—25 лет.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
