«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Патологическая анатомия. Лимфатические узлы значительно увеличиваются в объеме, образуют целые пакеты, но не спаиваются между собой и с соседними тканями, сохраняя первоначальную форму. На разрезе лимфатические узлы сочные, розовые, без некрозов, мягкие. Селезенка увеличивается, вес ее достигает 2 кг и более. В ней видны инфаркты, рубцы, диффузный фиброз. Печень также увеличивается довольно сильно, серо-коричневого цвета, на разрезе видны небольшие узелки.
Костный мозг гиперплазированный, темно- или серо-красного цвета, в трубчатых костях жировой костный мозг замещен серо-красной сочной тканью. При микроскопическом исследовании лимфатических узлов видна гиперплазия лимфаденоидной ткани, вследствие чего обычное строение лимфатического узла стирается, фолликулы не выделяются, лишь кое-где сохраняются их светлые зародышевые центры. Часто лимфоциты инфильтрируют трабекулы, капсулу и соседнюю ткань.
В костном мозге микроскопически наблюдается разрастание лимфаденоидной ткани, вытесняющей миелоидную, которая сохраняется в виде небольших участков. В селезенке при микроскопическом исследовании в начале болезни заметна гиперплазия фолликулов, в дальнейшем гиперплазия принимает разлитой характер и фолликулы не выделяются. Лимфоциты инфильтрируют стенки сосудов, трабекулы, наполняют синусы.
В печени обнаруживается инфильтрация соединительной ткани глиссоновой капсулы лимфоидными клетками. Лимфоидные инфильтраты могут встречаться и в других органах и тканях.
Клиника. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов, чаще одной какой-либо группы. Затем начинают увеличиваться лимфатические узлы других групп, обычно симметрично с обеих сторон тела. Лимфатические узлы имеют эластично-тестоватую консистенцию, иногда расплывчаты, как будто отечны, безболезненны, без изъязвлений и нагноений.
Реже первым признаком заболевания является лейкоцитоз с лимфоцитозом без заметного увеличения лимфатических узлов. Больные в течение долгого времени чувствуют себя вполне удовлетворительно, сохраняя трудоспособность. По мере развития заболевания самочувствие больных начинает ухудшаться, появляются слабость, потливость, быстрая утомляемость, периодически ноющие боли в области селезенки и в костях. Увеличиваются и становятся тверже лимфатические узлы. Определяемые вначале отдельно, увеличенные лимфатические узлы в дальнейшем образуют пакеты, достигающие иногда больших размеров. У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки. Но общее состояние больных остается относительно удовлетворительным, температура редко поднимается до субфебрилыюй. Этот период развития хронического лимфолейкоза обозначается как стадия выраженных явлений.
С развитием обострения заболевания состояние больных значительно ухудшается. Больных беспокоят резкая общая слабость, головокружение, шум в ушах, сильная потливость, иногда одышка, сердцебиение, боли в области селезенки. У многих отмечается повышение температуры от субфебрильной до 38—39°, что чаще связано с интеркуррентными заболеваниями. Бывает выражен геморрагический диатез в виде кровотечений из носа и десен и обильных петехиальных высыпаний на коже и слизистых оболочках, а также кишечных кровотечений.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледны. Увеличены все периферические лимфатические узлы, а у части больных — также и бронхопульмональные, брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы. Лимфатические узлы увеличены в разной степени, часто собраны в конгломераты, с кожей, подлежащими тканями и между собой не спаяны, имеют различную плотность — от мягкой тестоватой до значительной, безболезненны. Печень и селезенка значительно увеличены, довольно плотны, имеют гладкую поверхность, периодически умеренно болезненны, чаще безболезненны. Часты диспепсические расстройства в виде понижения аппетита, усиления жажды, неустойчивого стула, вздутия живота за счет большого количества газов. Они могут быть обусловлены лейкемической инфильтрацией лимфатических фолликулов, пенеровых бляшек и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
По мере прогрессирования заболевания иногда появляются отеки, асцит, жидкость в плевральных полостях на фоне резкого общего истощения. Обострение хронического лимфолейкоза часто заканчивается смертью больного.
Чаще, чем при других лейкозах, отмечается специфическое поражение кожи в виде узловатых или папулезных лимфоидных инфильтратов, а также зритродермии, которое может быть как локализованным, так и распространенным. Лимфомы кожи — это округлые, эластической консистенции, болезненные образования. При лимфатической лейкодермии кожа сухая, шелушится, ярко-красного цвета, утолщена; больные испытывают мучительный зуд. Иногда поражение кожи превалирует в клинической картине заболевания. Наблюдаются также формы, при которых патологические изменения обнаруживаются в основном в костном мозге и селезенке. Лимфатические узлы в таких случаях почти не увеличены, а селезенка бывает огромных размеров.
Больные хроническим лимфолейкозом весьма подвержены инфекционным осложнениям вследствие иммунной недостаточности за счет неполноценности циркулирующих лимфоцитов и гипогаммаглобулинемии. Пневмонии, различные пиодермии, фурункулез протекают у них тяжело и длительно. Опоясывающий лишай дает обширную генерализацию и некроз. Опасность инфекционных осложнений столь велика, что многие больные погибают не от самого лейкоза, а от инфекционно-воспалительных процессов, с которыми они оказались не в силах справиться.
В составе крови выявляются характерные изменения, выраженные меньше в случаях, когда процесс протекает сублейкемически. Количество лейкоцитов колеблется от нормальных цифр до 500 000—600 000, редко свыше 1 000 000. В лейкоцитарной формуле подавляющее большинство составляют лимфоциты — от 50 до 99%, в основном зрелые формы. Лимфобласты и пролимфоциты выявляются в небольшом проценте, в периоды ухудшения состояния и обострения их число возрастает. В большом количестве обнаруживаются тени Боткина—Гумпрехта. РОЭ колеблется в широких пределах — от нормальных цифр до 80—90 мм в час в зависимости от степени анемии.
Довольно рано, особенно при прогрессировании лейкемического процесса, развиваются тромбоцитопения и анемия, которые иногда достигают катастрофических цифр.
Примерно у 10—12% больных анемия носит аутоиммунный характер с желтухой, увеличением содержания непрямого билирубина, ретикулоцитоза и положительной прямой пробой Кумбса. Аутоиммунная гемолитическая анемия может присоединиться в любой стадии хронического лимфолейкоза независимо от его течения.
Тромбоцитопения также иногда бывает вызвана усиленным разрушением тромбоцитов аутоиммунными антителами. Развитие анемии и тромбоцитопении может быть следствием гиперспленизма.
При исследовании костного мозга во всех случаях определяют его лимфатическое превращение, т. е. большинство клеточных элементов составляют лимфоциты на всех стадиях созревания, преимущественно зрелые формы. Объем лимфопоэтической фракции костного мозга составляет 50—98%, в то время как число гранулоцитов, эритробластов и мегакариоцитов костного мозга значительно уменьшено.
Хронический лимфолейкоз имеет медленно прогрессирующее течение. Спонтанные ремиссии почти не наблюдаются. У некоторых больных процесс с самого начала течет неблагоприятно, с выраженной метаплазией костного мозга, анемией и. значительным увеличением лимфатических узлов.
Диагностика. Диагностика при наличии увеличенных лимфатических узлов, печени, селезенки, высокого лейкоцитоза с лимфоцитозом не представляет затруднений. Диагноз при сублейкемической форме можно поставить только при исследовании костномозгового пунктата. Пои наличии лимфоидной метаплазии костного мозга диагноз лимфолейкоза не вызывает сомнений.
В начальных стадиях лимфолейкоза дифференциальный диагноз следует провести с лимфогранулематозом и ретикулосаркомой. Исследование крови и костного мозга исключает возможные в этом отношении ошибки. Наибольшие трудности встречаются при дифференциальной диагностике с лимфосаркомой, особенно при вовлечении в лимфосаркоматозный процесс костного мозга и выходе патологических лимфоидных клеток в кровь. Лимфоидные клетки при зрелой лимфосаркоме очень похожи на лимфоциты при хроническом лимфолейкозе, что крайне затрудняет морфологическую диагностику. Клинические различия также не всегда отчетливы. Четкое разграничение этих двух болезней имеет важное значение для выбора оптимального метода лечения. При установлении диагноза следует иметь в виду, что лимфоцитоз при лимфосаркоме не держится так постоянно и не так высок, как при лимфолейкозе, появляется и исчезает в разные периоды болезни не только в зависимости от проводимого лечения, но и без него. Количество лейкоцитов при лимфосаркоме редко повышено, а в отличие от хронического лимфолейкоза — часто нормально или даже понижено; анемия и тромбоцитопения не выражены. Главное же отличие состоит в том, что лимфосаркома всегда протекает с массивными опухолевыми образованиями (см. главу о лимфосаркоме).
Вместе с тем и при лимфолейкозе лимфатические узлы могут резко увеличиваться. При образовании массивных опухолевых узлов с ретикулярной пролиферацией состав крови при лимфолейкозе может нормализоваться.
Лечение. При хроническом лимфолейкозе в начальном периоде заболевания в течение длительного времени не требуется активной цитостатической терапии. Лечению подлежат больные, у которых ухудшилось состояние, имеются большие пакеты лимфатических узлов, высокий лейкоцитоз, большая селезенка, выраженная лимфоидная метаплазия костного мозга и анемия. До наступления этого периода можно ограничиться общеукрепляющими средствами.
Из цитостатических средств наилучшие результаты при лечении больных хроническим лимфолейкозом дают хлорбутин (хлорамбуцил) и лучевая терапия. Хлорбутин при длительном применении вызывает ремиссию почти у 70% больных, выражающуюся в уменьшении лимфатических узлов, селезенки и количества лейкоцитов, увеличении количества гемоглобина и эритроцитов. Нормализации лейкоцитарной формулы добиться почти не удается.
Применяются хлорбутин внутрь в дозе 8—10 мг в сутки (из расчета 0,1—0,3 мг на 1 кг веса больного) в течение нескольких недель. Лечебный эффект обычно наступает на 2—4-й неделе от начала лечения. Общая доза составляет в среднем 400—500 мг. При достижении ремиссии препарат можно применять в поддерживающих дозах (4—6 мг). Препарат хорошо переносится, однако в конце курса лечения могут развиться лейкопения и тромбоцитопения. При устойчивости к хлорбутину могут быть применены дипин, дегранол или циклофосфан, а также лучевая терапия в виде наружного дистанционного облучения.
Показанием к использованию лучевой терапии служат: быстрый рост лимфатических узлов, значительное их увеличение, ведущее к сдавлению соседних органов, а также резкие изменения со стороны крови (высокий лейкоцитоз и лимфоцитоз).
Методика облучения зависит от локализации и величины поражения. Примерная доза составляет 3000—4000 рад на очаг. Проведение лучевой терапии очень затруднено обширностью поражения, приходится пользоваться последовательным облучением отдельных групп лимфатических узлов. Местное облучение при преимущественном увеличении какой-либо одной группы узлов можно проводить при сублейкемических и даже нормальных цифрах лейкоцитов.
При невысоком количестве лейкоцитов и массивном увеличении лимфатических узлов показано применение кортикостероидных гормонов, преднизолона, дексаметазона, триамцинолона и др., оказывающих выраженный лимфолитический эффект. Показаниями к использованию глюкокортикостероидов являются тромбоцитопения, особенно с геморрагическими проявлениями, присоединение гемолитической анемии, лихорадка, истощение, наличие противопоказаний к цитостатическому лечению или резистентности к нему. Глюкокортикостероиды могут применяться параллельно с цистостатическими средствами, а также в качестве продолжения лечения при недостаточном лечебном эффекте и уже развившемся угнетении нормального кроветворения.
Во избежание привыкания к гормонам следует пользоваться короткими прерывистыми курсами лечения и при возможности переходить на цитостатические средства. Дозу гормональных препаратов устанавливают индивидуально (преднизолон — 0,5—1 мг/кг).
После проведения курса лечения больным следует в течение 1—1 1/2 месяцев находиться под наблюдением врача, который должен следить за составом крови больного во избежание развития поздней лейкопении и тромбоцитопении. Вследствие иммунной неполноценности больным хроническим лимфолейкозом противопоказаны профилактические прививки, так как «прививочная болезнь» у них протекает очень злокачественно. Прогноз плохой. Средняя продолжительность жизни 4—6 лет, редко до 15—20 лет.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
