«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Относится к группе парапротеинемических ретикулезов и встречается преимущественно в пожилом возрасте.
Патологическая анатомия. В костном мозге преимущественно плоских и губчатых костей развиваются опухолевые узлы, состоящие главным образом из атипичных плазматических клеток. В первую очередь поражаются кости черепа, позвоночника, грудина, ребра и кости таза, реже длинные трубчатые кости. Множественная узловато-диффузная форма встречается чаще, чем диффузная или солитарная. Узлы опухоли — мягкой консистенции, красноватого цвета, диаметром до 10—12 см. Рост узлов сопровождается разрушением кости (пазушное рассасывание), что ведет к патологическим переломам. Кроме костных изменений, при миеломе отмечается плазмоклеточная инфильтрация и в других органах, что указывает на системность этого заболевания.
Миелома редко развивается вне костной системы: в дыхательных путях, миндалинах, в легких, лимфатических узлах.
Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика складывается из поражения костного мозга, костей, нарушений белкового и минерального обмена, вследствие чего возникают патологические изменения в почках. По степени распространения и преимущественной локализации опухолевого процесса выделяют следующие формы миеломной болезни.
I. Диффузные плазмоцитомы:
а) диффузная форма;
б) диффузно-узловая форма (с лейкемической картиной крови или без нее).
II. Солитарные плазмоцитомы:
а) костномозговые;
б) внекостномозговые.
Клинические проявления многообразны и во многом зависят от формы миеломной болезни. Солитарная плазмоцитома — одиночная опухоль, расположенная в одной какой-либо кости или в одном из внекостномозговых очагов: носоглотке, легком, желудке и др. Состояние больных при костномозговой форме долгое время остается удовлетворительным, нарушений со стороны крови и мочи не имеется. Болезненные ощущения вызывает лишь существование опухоли, разрушающей кость или вызывающей сдавление в соответствующем участке тела.
В течение ряда лет заболевание протекает по типу доброкачественной опухоли, а затем приобретает черты агрессивного роста с наклонностью к метастазированию. Внекостномозговая (мягкотканная) плазмоцитома обычно течет более злокачественно, по типу ретикулосаркомы. Солитарная плазмоцитома — заболевание очень редкое; чаще одиночная опухоль бывает начальным проявлением диффузно-узловой формы заболевания.
Ранние симптомы диффузных форм заболевания различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, в области грудной клетки и в других участках костной системы, которые обусловлены деструктивными изменениями костной ткани. Таких больных до установления истинного диагноза лечат от радикулита, межреберной невралгии, плексита и т. п. Иногда заболевание диагностируется лишь при возникновении патологического перелома (при рентгенологическом исследовании). В ряде случаев первым обнаруживаемым симптомом заболевания является стойкая анемия, не поддающаяся лечению общепринятыми методами. У некоторых больных заболевание выявляется в виде упорной протеинурии, иногда сопровождающейся умеренной азотемией.
По мере развития заболевания боли в костях становятся нестерпимыми. Поражение костной системы лишает больных возможцости свободно передвигаться, приковывает к постели. Чаще поражаются плоские и короткие кости — череп, грудина, ребра, позвонки, эпифизы трубчатых костей. Клинически при узловой форме в различных участках скелета определяется одно или несколько округлых образований мягко-эластической консистенции, умеренно болезненных. В далеко зашедших случаях имеет место видимая на глаз деформация костей. В результате компрессионных переломов тел позвонков рост больного укорачивается. Часты спонтанные переломы, особенно, ребер и бедер. Нередко возникает компрессионная параплегия. Как следствие разрушения костной ткани возникают гиперкальциемия и гиперкальцинурия, повышается содержание в крови неорганического фосфора и щелочной фосфатазы. Быстрое повышение кальция крови может привести к состоянию комы.
При рентгенографии костей определяются множественные дефекты округлой или неправильной формы без признаков остеосклероза и периостита. Особенно характерна картина «дырявого» черепа. При диффузной форме наблюдается остеопороз, однако рентгенологические изменения могут отсутствовать. В результате избыточного образования и распада миеломных клеток у некоторых больных отмечается высокая лихорадка неправильного типа.
Очень характерно нарушение белкового обмена (парапротеиноз) в виде образования аномальных, функционально инертных белковых тел из группы иммуноглобулинов. Это выражается в гиперпротеинемии (до 10—15 г%) с извращением белкового коэффициента в сторону значительного преобладания глобулинов за счет миеломного парапротеина, так называемого М-градиента, который на бумажной электрофореграмме определяется в виде интенсивной узкой полосы. M-Градиент по своему положению может совпадать с одной из фракций глобулинов или занимать место между (b- и y-фракцией (s-фракция). По местоположению М-градиента различают а-, b-, у- и s-миелому. Миеломный пзрапротеин ничего общего с нормальными глобулипами крови не имеет, поэтому на самом деле при миеломной болезни количество глобулинов не повышено, а, может быть, даже снижено, чем и объясняется низкая сопротивляемость больных к инфекциям.
У некоторых больных белковый состав крови не представляет особых изменений, М-градиент не определяется. У них чаще, чем у остальных больных, имеется протеинурия и обнаруживается в моче белок Бенс-Джонса, который является низкомолекулярным глобулином, легко проникающим через клубочковый фильтр. Выделение патологических белков через почки приводит к развитию нефроза выделения (миеломная почка), признаками которого являются протеинурия, фосфатурия со щелочной реакцией мочи, понижение концентрационной способности почек и прогрессирующая почечная недостаточность, которая может привести к азотемической уремии. Отеков, гипертонии, изменений глазного дна обычно не наблюдается.
При исследовании костного мозга у больных с диффузной формой в миелограмме в большом количестве находят ретикулоплазматические (миеломные) клетки различной степени зрелости. Это своеобразные, средних или крупных размеров клетки с ядром, часто эксцентрично расположенным и содержащим одно или несколько ядрышек. Протоплазма в различной степени базофильпа, с просветлением в околоядерной зоне у более зрелых клеток, иногда содержит многочисленные вакуоли. При пункции миеломатозиых узлов пунктах состоит почти целиком из миеломных клеток.
Изменения крови находятся в прямой зависимости от степени миеломной метаплазии костного мозга. В случаях диффузной миеломы н при генерализации процесса наблюдается стойкая прогрессирующая анемия нормохромного типа, а также тромбоцитопения. РОЭ всегда ускорена до высоких цифр. Количество лейкоцитов может быть различным, но чаще встречаются лейкопения и нормальное количество лейкоцитов. Лейкоцитоз бывает реже и часто сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до промиелоцитов. В периферическую кровь поступают также в небольшом количестве миеломные клетки. В тех случаях, когда количество их превалирует среди остальных лейкоцитов, имеет место картина плазмоклеточной лейкемии. Заболевание имеет прогрессирующее течение.
Дифференциальная диагностика. В связи с тем что клинические симптомы весьма разнообразны, а рентгенологические изменения или биохимические сдвиги могут отсутствовать, диагноз может считаться достоверным только при получении соответствующих гистологических или цитологических данных. Миеломная болезнь может быть заподозрена у пожилых людей, страдающих упорной анемией неясного происхождения, длительной почечной недостаточностью, систематическими болями в области грудной клетки и поясницы.
Миеломную болезнь клинически очень трудно отдифференцировать от множественных метастазов различных злокачественных опухолей в кости, так как рентгенологические данные, указывающие на деструктивные изменения костной ткани, при этих заболеваниях во многом сходны. Это особенно затруднительно в том случае, если первичный очаг не обнаружен, а при биохимическом анализе крови выявляется гипергаммаглобулинемия.
Решающее значение во всех случаях принадлежит изучению пунктата костного мозга и опухолевых узлов. При нормальном стернальном пунктате миеломная болезнь должна быть исключена. Разделение миеломной болезни на формы по белковому составу имеет в основном научный и дифференциально-диагностический интерес, так как лечение проводят однотипное.
Лечение. При солитарной миеломе хороший стойкий лечебный эффект дает хирургическое удаление опухоли, когда оно возможно. При всех формах миеломной болезни показано лечение сарколизином (при умеренной тромбоцитопении — циклофосфаном), которое у подавляющего большинства больных значительно улучшает состояние, приводит к стиханию болей, уменьшению опухолевых узлов. Многие больные, до лечения соблюдавшие постельный режим, получают возможность ходить и даже выполнять работу, не связанную с физической нагрузкой. В некоторых случаях под влиянием лечения наблюдается репарация костных изменений.
Сарколизин применяют внутривенно по 50—30 мг 1 раз в 7 дней (из расчета 0,5—0,7 мг/кг). На курс лечения требуется 150—250 мг препарата. Возможен прием сарколизина внутрь по 10 мг 3—4 раза в неделю. Циклофосфан применяют в дробных дозах — по 200 мг ежедневно внутривенно или внутримышечно. Лечение прекращают при возникновении лейкопении и тромбоцитопении. При пониженных цифрах лейкоцитов и тромбоцитов может быть проведено лечение асалином — по 1 г ежедневно, 20—25 г на курс.
Применение цитостатических средств при миеломной болезни обычно довольно быстро приводит к снижению количества лейкоцитов и тромбоцитов. Поэтому использование высоких разовых доз химиопрепаратов затруднено. Они могут применяться в основном при солитарной и внекостномозговой плазмоцитоме. Независимо от полученного лечебного эффекта курсы химиотерапии следует регулярно повторять каждые 3—4 месяца.
Несмотря на обширное поражение костей, больных не следует держать на постельном режиме, за исключением отдельных случаев переломов, требующих иммобилизации. Множественные компрессионные переломы тел позвонков без нарушения функции спинного мозга не должны служить поводом к резкому ограничению подвижности больного.
Кортикостероидные гормоны показаны только при высокой гиперкальциемии. В остальных случаях их применение следует считать противопоказанным во избежание усиления остеопороза.
Лучевая терапия при миеломной болезни имеет весьма ограниченное применение и используется лишь при солитарной миеломе или при наличии патологических очагов, вызывающих тяжелые, мучительные для больного функциональные расстройства. В этих случаях используют локальное облучение в суммарной очаговой дозе 5000— 6000 рад. Конкретные условия последнего определяются месторасположением и размерами патологического очага.
При анемии показаны переливания крови и антианемические препараты; при переломах — покой, препараты кальция и витамина D. Больные должны находиться под регулярным врачебным наблюдением, остерегаться даже небольших травм, избегать физической нагрузки.
Прогноз плохой. Средняя продолжительность жизни 2—3 года, иногда 6—7 лет. Больные погибают при явлениях кахексии, анемии, общей интоксикации или уремии, а также иногда от осложнений, связанных с множественными переломами костей. Лечение цитостатическими препаратами приводит к более или менее продолжительным ремиссиям, иногда с восстановлением трудоспособности больных, не занятых физическим трудом, и удлиняет срок жизни больных.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
