«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Наиболее часто встречающееся опухолевое заболевание кроветворных органов, характеризующееся более или менее распространенным поражением лимфатических узлов, лихорадкой и кожным зудом. Наблюдается в любом возрасте, причем в детском и старческом возрасте имеет ряд особенностей. Наибольшее число больных отмечается в возрасте 20—40 лет. Несколько чаще болеют мужчины.
Патологическая анатомия. Узловые разрастания из ретикулярных клеток главным образом в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге, а также во многих внутренних органах и тканях. Реже встречаются изолированные формы лимфогранулематоза.
Лимфатические узлы увеличены и уплотнены, однако не врастают в окружающие ткани, но в поздних стадиях спаиваются друг с другом, на разрезе серо-светлого или желтовато-серого цвета. Различные группы лимфатических узлов могут поражаться одновременно или последовательно. Изменения селезенки характеризуются ее увеличением (вес до 1 кг) и развитием в ней множественных серых или серо-красных узелков, выступающих на темно-красной ткани органа и придающих селезенке пестрый вид («порфирная селезенка»). Лимфогранулематозные бело-серые или желтоватые узелки видны в печени, костном мозге и других органах (легкие, стенка кишки, желудка, кожа и т. д.).
Микроскопическое проявление лимфогранулематоза связано с пролиферацией атипичных полиморфных ретикулярных и гигантских многоядерных клеток Березовского — Штернберга, а также лимфоцитов, лимфобластов, плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов. Для лимфогранулематоза характерно развитие в той или иной степени явлений фиброза и некрозов. Преимущественная пролиферация лимфоцитов и небольшое содержание ретикулярных клеток имеет хорошее прогностическое значение.
Плохой прогноз связан с разрастанием атипичных ретикулярных клеток с большим количеством многоядерных форм или с наличием диффузной фиброзной соединительной ткани, между тяжами которой видны группы опухолевых клеток, обычно ретикулярных. Морфологическая картина лимфогранулематоза варьирует в зависимости от стадии болезни, преобладающей формы поражения, проводимого лечения. Изменения могут быть различными не только у разных больных, но и в различных лимфатических узлах у одного и того же больного.
В настоящее время наибольшее признание получила классификация, согласно которой выделяется четыре формы (стадии) заболевания: 1) форма с преобладанием лимфоидной ткани; 2) нодулярный склероз, 3) смешанно-клеточный вариант, 4) форма с подавлением лимфоидной ткани.
Первая форма выявляется в ранние стадии болезни и при длительной локализации процесса. Эту форму называют также гиперпластической стадией, парагранулемой Ходжкина и т. д. Вторая форма встречается довольно часто, особенно в средостении, ее иногда обозначают как гранулема Ходжкина. Так же нередко называют и третью форму, для нее характерен выраженный клеточный полиморфизм. Четвертая форма включает два морфологических варианта — диффузный бесструктурный склероз и ретикулярный. Лимфоциты при обоих вариантах отсутствуют, клиническое течение наиболее неблагоприятное. Эту форму еще называют саркомой Ходжкина.
Морфологическая картина лимфогранулематоза значительно изменяется в зависимости от лечения: усиливается фиброз тканей, распространяющийся далеко за пределы очага поражения, элементы лимфогранулематоза, ранее подтвержденные биопсией, могут полностью исчезнуть, однако в других лимфатических узлах возникают свежие изменения.
Клиника и диагностика. Ранние симптомы заболевания немногочисленны и разнообразны. Большей частью среди кажущегося полного здоровья обнаруживается увеличение какой-либо группы периферических лимфатических узлов, чаще всего шеи и вообще верхней половины тела. Одновременное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов появляется сравнительно редко. Реже заболевание начинается с общих симптомов: упорный зуд кожи, слабость, потливость, повышение температуры. В случаях первичного поражения лимфатических узлов средостения или корней легких первыми жалобами больного могут быть кашель, иногда боли в груди и за грудиной. Боли в пояснице, обычно связанные с поражением забрюшинных лимфатических узлов, возникают редко, но также бывают первым симптомом заболевания.
Клинические проявления и жалобы больных зависят от формы и стадии заболевания, но многие симптомы наблюдаются довольно постоянно у всех больных. Наиболее существенным из них является увеличение лимфатических узлов. Периферические лимфатические узлы при лимфогранулематозе имеют различную плотность, чаще бывают безболезненными, лишь изредка отмечается их умеренная болезненность. Лимфатические узлы вначале не спаяны между собой, с кожей и с подлежащими тканями, располагаются одиночно, группами или цепочкой.
Постепенно узлы увеличиваются в размерах, процесс захватывает новые лимфатические узлы, они сливаются между собой, образуя плотные малоподвижные, иногда болезненные конгломераты, в которых можно различить отдельные лимфатические узлы разной плотности. Изъязвление кожи над пораженными лимфатическими узлами и образование свищей происходят очень редко. Кожа над резко увеличенными лимфатическими узлами натянута, лоснится, иногда несколько гиперемирована и пигментирована.
Начавшись с одной группы лимфатических узлов, лимфогранулематозный процесс постепенно захватывает лимфатические узлы соседних областей тела, распространяясь в большинстве случаев по регионарному типу, и в дальнейшем генерализуется. Наличие увеличенных лимфатических узлов в различных областях тела вызывает появление определенных болезненных симптомов: боли, сдавление нервных стволов и сосудов, функциональные нарушения, что и дает основание предполагать распространение процесса на соответствующую группу лимфатических узлов, так как многие лимфатические узлы, даже значительно увеличенные, остаются недоступными для физикальных методов обследования.
При поражении лимфатических узлов средостения наблюдаются кашель, боли за грудиной, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. При осмотре больных с обширным поражением средостения определяются выбухание надключичных областей, иногда пастозность лица и шеи, расширение вен на передней грудной стенке. Сдавление крупных сосудов, а также ветвей симпатического и блуждающего нервов может дать чрезвычайно разнообразную клиническую картину, явления лимфостаза, симптом Клода Бернара — Горнера. При перкуссии таких больных удается установить расширение границ тупости над сосудистым пучком и притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве.
Увеличение лимфатических узлов средостения нередко сочетается с увеличением бронхопульмональных узлов. Увеличенные лимфатические узлы, сдавливая участки легочной ткани, могут вести к ателектазу ее. Возможно прорастание лимфогранулематозной тканью легочной паренхимы, грудины, ребер верхнегрудного отдела позвоночника, а также врастание в пищевод и трахею с сужением их просвета и образованием свищей. Небольшое увеличение лимфатических узлов в средостении и корнях легких можно установить только при рентгенологическом исследовании больного.
Боли в животе разной интенсивности, вздутие живота, упорные боли в пояснице заставляют заподозрить наличие увеличенных лимфатических узлов брюшной полости и забргошинного пространства.
Степень увеличения лимфатических узлов может быть различной, так же как и их локализация. Иногда лишь косвенные симптомы могут указывать на наличие увеличенных лимфатических узлов, которые пальпаторно еще не определяются. В других случаях лимфатические узлы определяются в виде плотных конгломератов, умеренно болезненных или безболезненных, ограниченно подвижных или неподвижных, расположенных чаще в мезогастрии и в подвздошных областях. Небольшое увеличение забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов недоступно определению путем пальпации.
При отсутствии клинических симптомов установить увеличение и поражение забрюшинных лимфатических узлов в таких случаях можно только путем контрастной или радиоизотопной лимфографии. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов может быть обнаружено при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта (раздвигание петель кишечника и изменение контура кишечной стенки в виде полуовальных вдавлений). Процесс с забрюшинных лимфатических узлов может распространиться на позвонки, вызывая их разрушение. При врастании лимфогранулематозной ткани в спинномозговой канал могут развиваться симптомы сдавления спинного мозга с параличами и нарушением функции тазовых органов. Селезенка, являясь частью лимфатической системы, поражается при лимфогранулематозе очень часто.
Больших размеров селезенка достигает в случаях преимущественного её поражения, а также у детей. Селезенка увеличена умеренно, край ее в редких случаях достигает уровня пупка. На протяжении заболевания селезенка может периодически то увеличиваться, то уменьшаться. Селезенка имеет плотноватую консистенцию, поверхность ее гладкая, болезненности нет.
Лимфогранулематозное поражение селезенки, если она не увеличена, при жизни больных диагностируется редко. Следует иметь в виду, что миндалины, которые также являются лимфоидными органами, поражаются лимфогранулематозом крайне редко. Особенно ухудшается состояние больных при вовлечении в лимфогранулематозный процесс внутренних органов. Начальное и изолированное поражение каких-либо органов и тканей, помимо лимфатических узлов и селезенки, при лимфогранулематозе бывает крайне редко и практически не наблюдается. Поражение внутренних органов и мягких тканей обычно происходит при генерализации процесса и прорастании опухоли из близлежащих лимфатических узлов.
Печень при лимфогранулематозе обычно увеличена в разной степени, плотна, иногда болезненна, край ее ровный, поверхность гладкая. В части случаев определяется функциональная недостаточность печени. Разрастание лимфогранулематозной ткани в печени иногда сопровождается желтухой, которая носит стойкий характер. Развитие склеротических изменений в печеночной ткани на почве лимфогранулематоза может привести к циррозу печени с выраженным застоем в портальной системе, вследствие чего появляются асцит и расширение подкожных вен передней брюшной стенки.
Легкие по частоте поражения лимфогранулематозом стоят на одном из первых мест. Развитие лимфогранулематозных очагов в легочной ткани может происходить независимо от поражения лимфатических узлов средостения и корней легких.
Лимфогранулематоз легких в начальных стадиях диагностируется лишь рентгенологически. При обширном поражении легких и при присоединении воспалительных явлений появляются разнообразные физикальные признаки. Мокрота при кашле отходит с трудом, консистенция ее вязкая, характер слизисто-гнойный. Клетки Березовского—Штернберга присутствуют в мокроте очень редко, только при образовании полостей распада. Изредка появляется кровохарканье. Кашель бывает очень упорным и настолько сильным, что вызывает рвоту.
Лимфогранулематоз легких протекает различно. При прорастании лимфогранулематозной ткани из пораженных лимфатических узлов средостения и корней легких по инфильтрирующему типу заболевание протекает обычно тяжело. При расположении очагов лимфогранулематоза непосредственно в том или ином участке легочной паренхимы, а также при поражении рассеянных перибронхиальиых лимфатических узлов болезнь протекает более доброкачественно. Поражение плевры при лимфогранулематозе может сочетаться с лимфогранулематозом легких, но может иметь и самостоятельное значение. Небольшие изменения плевры — незначительное количество жидкости в плевральных синусах, шварты — определяются только при рентгеноскопии. Физикальные данные в таких случаях очень скудные, общее состояние больного может оставаться удовлетворительным. По мере накопления жидкости в плевральных полостях обнаруживается характерная картина экссудативного плеврита, который бывает как односторонним, так и двусторонним. Плевральная жидкость чаще всего прозрачная, желтоватого цвета.
Экссудат, как правило, стерилен. Плевриты бывают очень массивными. Эвакуация плевральной жидкости вызывает лишь очень кратковременное улучшение самочувствия больного; жидкость вновь быстро накапливается. Клеточный состав плевральной жидкости непостоянен и нехарактерен, клетки Березовского—Штернберга обнаруживаются редко.
Желудочно-кишечный тракт при лимфогранулематозе поражается очень редко, обычно в результате генерализации процесса. Ввиду того что патологоанатомический субстрат этих поражений может быть различным (язвенные изменения, инфильтрирующий рост, опухолеподобные образования), клиническая картина бывает самой разнообразной и не представляет каких-либо специфических особенностей. Лимфогранулематозное поражение костей обычно наблюдается у больных в поздних стадиях болезни. Наиболее часто поражается позвоночник, затем грудина, подвздошные кости, ребра и очень редко другие кости. Иногда определяется видимая или доступная пальпации опухоль, плотная, нередко болезненная.
При значительном поражении костей больных беспокоят боли, при наличии мелких очагов болезнь диагностируется только рентгенологически. При поражении позвоночника с вовлечением в процесс твердой мозговой оболочки и нервных корешков наблюдаются упорные боли корешкового характера. При дальнейшем распространении процесса возникают симптомы сдавления спинного мозга в виде парезов и параличей. Поражение тазовых костей сопровождается резко выраженными болями, которые задолго предшествуют рентгенологическим симптомам их поражения.
Специфическое поражение кожи наблюдается довольно редко и представляет собой узелки или инфильтраты, расположенные внутрикожно. В редких случаях наступает их изъязвление, и тогда образуются болезненные язвы, вяло гранулирующие, с приподнятыми краями и бугристым, покрытым серым налетом дном. Лимфогранулематозные поражения кожи могут быть единичными или множественными, но никогда не носят генерализованного характера. Специфические лимфогранулематозные очаги могут располагаться и в других органах и системах (поджелудочная, молочная железы, нервная система и др.), но встречается это очень редко. Опухолевый процесс при лимфогранулематозе сопровождается общетоксическими явлениями.
Одним из наиболее характерных симптомов лимфогранулематоза является лихорадка. Если в начальных стадиях заболевания повышения температуры обычно не бывает, то при прогрессировании процесса лихорадка отмечается почти всегда. Лихорадка при лимфогранулематозе имеет чрезвычайно разнообразный характер. Температурная кривая часто меняет свой характер от проводимого лечения. Лихорадка может быть ремиттирующей, постоянной, ундулирующей, а также может отмечаться комбинация различных типов температурных кривых. Часто наблюдаются стойкий субфебрилитет, а также лихорадка неправильного типа. Наиболее высокие цифры температуры наблюдаются преимущественно у больных с обширным поражением печени, селезенки и легких, а также у больных с острым течением процесса. Дети обычно реагируют на заболевание значительным и ранним повышением температуры, старики дают более умеренную температурную реакцию.
Другой частой жалобой больных лимфогранулематозом является кожный зуд. Характерно, что кожный зуд носит очень упорный характер, не поддается никаким местным воздействиям и только применение противоопухолевых препаратов может вести к его смягчению или исчезновению. При рецидиве зуд вновь усиливается. Кожный зуд часто бывает генерализованным, но нередко больные отмечают зуд лишь на отдельных участках кожи или же только над увеличенными лимфатическими узлами. Но зуда кожи головы обычно больные не отмечают даже при общем кожном зуде. Зуд кожи нехарактерен для лимфогранулематоза у детей. Кожа при упорном резком зуде покрыта множественными расчесами. В результате вторичной инфекции у больных развиваются различного рода дерматиты, фурункулез. При этом кожа нередко уплотняется, утолщается, принимает вид восковой, шелушится.
Больные лимфогранулематозом часто отмечают повышенную потливость, особенно в ночное время. Потливость иногда бывает настолько сильной, что приходится несколько раз менять белье. Потливость может быть общей или преимущественно на отдельных участках тела, например коже головы, рук и т. п.
Как и при всяком другом опухолевом процессе, в далеко зашедших стадиях лимфогранулематоза у больных развивается кахексия. Кроме того, больным лимфогранулематозом свойственно иммунологическое нарушение в виде резкого угнетения или выпадения кожных реакций замедленного типа, что способствует их предрасположенности к туберкулезу, грибковым заболеваниям и опоясывающему лишаю. Эти иммунологические сдвиги проявляются очень рано, еще в локальной стадии болезни.
Состав крови не имеет каких-либо характерных изменений, присущих только лимфогранулематозу. Некоторые особенности отмечаются в лейкоцитарной формуле. Наиболее постоянные из них — нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, лимфопения и моноцитоз, однако они встречаются далеко не у всех больных. В далеко зашедших стадиях заболевания развивается анемия, достигающая очень резкой степени в терминальном периоде. РОЭ при прогрессировании и генерализации процесса, как правило, значительно ускорена. Среди белков сыворотки имеет место повышение уровня а1 и а2-глобулинов.
Костный мозг не представляет специфических особенностей, за исключением случаев его поражения, когда могут быть обнаружены клетки Березовского—Штернберга. В зависимости от течения заболевания различают острую и хроническую формы лимфогранулематоза, причем хроническая форма может быть быстро или медленно прогрессирующей. Хроническая форма лимфогранулематоза по степени распространения процесса может быть условно разделена на четыре стадии:
Стадия I (локальная) — поражение одной группы лимфатических узлов или селезенки;
Стадия II — поражения двух или более смежных групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы;
Стадия III (генерализованная) — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы;
Стадия IV — вовлечение в процесс скелета, мягких тканей и внутренних органов.
Каждая стадия подразделяется на подгруппы: А — без общих симптомов и Б — с общими симптомами (повышение температуры до 38° и выше, ночные поты и потеря в весе свыше 10% от исходного). Разделение это приспособлено к практическим целям, в основном лечебного характера. По этой классификации, например, изолированное поражение органов (желудка, легких и т. п.) должно расцениваться как IV стадия болезни, хотя это — единственная локализация опухоли. Правда, такие ситуации крайне редки, поэтому принятое разделение на стадии на практике себя вполне оправдывает.
Болезнь протекает неравномерно, периоды ухудшения состояния сменяются светлыми промежутками, наступающими под влиянием лечебных мероприятий и в редких случаях самопроизвольно. Постепенно ремиссии становятся короче, а рецидивы заболевания чаще, в процесс вовлекаются новые лимфатические узлы, заболевание переходит в генерализованную, а затем и в терминальную, кахектическую, стадию болезни. Это — наиболее типичная и часто встречающаяся форма лимфогранулематоза.
При этом прогрессирование процесса может быть медленным, характеризующимся сравнительно короткими периодами обострения и длительными ремиссиями; в таких случаях больные живут в среднем 5—8 лет, иногда и дольше (до 15—20 лет). При более быстром прогрессировании заболевание проходит те же стадии в значительно более короткий срок, периоды обострения наблюдаются чаще, периоды ремиссии — значительно короче. Заболевание в своем течении неуклонно прогрессирует и приводит больных к гибели в течение 2—3 лет.
Значительно реже встречается острая форма лимфогранулематоза. При острой форме имеются выраженная температурная реакция и явные признаки интоксикации, быстро развивается поражение внутренних органов. Изменения лимфатических узлов не достигают той степени, как при хроническом течении заболевания. Бурно прогрессируя, болезнь ведет к гибели больного в течение 5—12 месяцев.
Дифференциальная диагностика. Установить диагноз в ранних стадиях болезни только на основании увеличения лимфатических узлов не представляется возможным, так как с увеличения лимфатических узлов начинаются многие другие заболевания системы крови и инфекционные процессы. Лишь на более поздних этапах болезни, с появлением общетоксических явлений и ускорения РОЭ, можно с известной долей вероятности заподозрить лимфогранулематоз. Правильная диагностика целиком зависит от результатов морфологического исследования опухолевых узлов. Решающее значение принадлежит биопсии с гистологическим изучением полученного материала. Вспомогательную роль играет пункционная диагностика.
Цитологическое исследование имеет особо важное значение в случаях, когда биопсия затруднена. В пунктате лимфатического или другого опухолевого узла выявляется характерная пестрая картина с полиморфным клеточным составом. На фоне значительного количества зернистых лейкоцитов — эозинофилов, нейтрофилов, иногда базофилов — имеются лимфоциты, плазмоциты и множество клеток ретикулярного ряда в различных стадиях развития, из которых образуются наиболее характерные для лимфогранулематоза гигантские клетки Березовского—Штернберга. Это крупные клетки размером 32—80 m с серо-голубой протоплазмой, обычно двухъядерные, с симметрично расположенными большими ядрами, с одним или несколькими крупными четкими ядрышками. Хроматин в ядрах нежный, иногда образует отдельные скопления со звездчатым расположением более коротких нитей. На цитологических препаратах можно видеть различные переходные формы от ретикулярных клеток к гигантским клеткам. Клетки Березовского—Штернберга могут быть и полиморфными, содержать больше ядер, однако строение ядра сохраняется.
Картина пунктата различна в зависимости от того, в какой стадии развития лимфогранулематоза произведена пункция. Например, в начальной стадии могут превалировать лимфоциты. В некоторых случаях в пунктате преобладают эозинофильные элементы, в других — ретикулярные клетки. При нахождении в пунктате гигантских клеток Березовского — Штернберга диагноз лимфогранулематоза не представляет затруднений. Однако имеются формы лимфогранулематоза, диагностировать которые можно лишь при гистологическом исследовании.
Очень трудно диагностируется заболевание в тех случаях, когда первым проявлением его служат симптомы общей интоксикации. Однако обычно вслед за появлением кожного зуда, лихорадки, общей слабости увеличивается одна из групп лимфатических узлов или обнаруживается увеличение печени и селезенки. Еще труднее установить диагноз при изолированном увеличении лимфатических узлов средостения и отсутствии каких-либо других признаков заболевания. Медиастиноскопия и биопсия в этих случаях абсолютно необходимы.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с другими опухолевыми заболеваниями органов кроветворения: ретикулосаркомой, лимфолейкозом и др., а также туберкулезным поражением лимфатических узлов и неспецифическими лимфаденитами. При скудной клинической симптоматике установление правильного диагноза возможно только путей гистологического исследования опухолевого узла.
Лечение. Лечение больных лимфогранулематозом следует проводить с непременным учетом стадии болезни, так как методы лечения и его результаты полностью зависят от того, в какой стадии болезни начал лечение больной. В связи с этим чрезвычайно важно правильно определить стадию опухолевого процесса. Больные в I, II и частично IIIа стадии подлежат лучевой терапии.
Лучевая терапия лимфогранулематоза является одним из основных методов лечения данного заболевания. На основании исследований, проведенных рядом отечественных и зарубежных радиотерапевтов, в настоящее время доказана возможность с помощью лучевой терапии получения не только длительной ремиссии, но и стойкого выздоровления пациентов. В зависимости от стадии болезни, строго аргументированной данными клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования (в том числе лимфангиографии, радиоизотопной лимфографии, выделительной урографии, скеннирова-ния печени и селезенки и т. д.), лучевая терапия используется либо по радикальной программе, либо с паллиативной целью.
Лучевая терапия по радикальной программе основана на представлении о метастатическом поражении соседних групп лимфатических узлов и включает в себя обязательное облучение не только выявленных опухолевых очагов поражения, но и внешне неизмененных отделов лимфатической системы (так называемое профилактическое облучение) в дозах, вызывающих эрадикацию (уничтожение) всех опухолевых клеток в облучаемом участке. Лучевая терапия по радикальной программе проводится на источниках мегавольтного излучения (линейные ускорители, дальнодистанционные гамма-установки) методом многопольного и крупнопольиого (мантиевидного) облучения.
Показанием для лучевой терапии по радикальной программе служат I и II стадии заболевания (очаговая и регионарная форма). В ряде случаев радикальной лучевой терапии подлежат больные с III стадией болезни (в сочетании с химиотерапией или без нее).
Абсолютных противопоказаний к лечению по радикальной программе нет. Относительными противопоказаниями являются диффузный пневмосклероз с выраженной недостаточностью внешнего дыхания, кардиосклероз с явлениями острой или хронической коронарной недостаточности, возраст больных старше 65—70 лет. В этих случаях больным показано облучение только явных очагов поражения. При первой (очаговой) стадии заболевания облучению подлежат лимфатические узлы, расположенные по одну сторону диафрагмы. На область патологически измененных лимфатических узлов суммарная очаговая доза составляет 4500—5000 рад. Клинически не измененные лимфатические узлы облучаются профилактически суммарной очаговой дозой 3500 рад (выбор дозы излучения определяется с учетом величины поражения гистологического варианта лимфогранулематоза и скорости регрессии опухоли).
Лечение проводят ежедневно. Разовая очаговая доза 180—200 рад. При многопольном методе облучения используются отдельные фигурные поля с экранизацией защитными свинцовыми блоками спинного мозга, гортани, головок плечевых костей, легочной ткани. При крупнополыюм методе облучения используются два крупных мантиевидных поля (спереди и сзади), позволяющих одновременно облучать все перечисленные выше расположенные над диафрагмой отделы лимфатической системы.
При II стадии заболевания с наличием увеличенных лимфатических узлов средостения облучению подвергаются все области, перечисленные выше. После 1 1/2-месячного перерыва с профилактической целью облучаются парааортальные лимфатические узлы и селезенка. Суммарные очаговые дозы на область парааортальных лимфатических узлов 3500—4000 рад, на область селезенки — 3000 рад. Ритм облучения тот же. Проводят экранизацию спинного мозга и паренхимы почек.
При III стадии заболевания, когда имеются очаги поражения выше и ниже диафрагмы, последовательно, с перерывами, облучаются все лимфатические узлы. Между облучением верхнего «этажа» и парааортальных лимфатических узлов и селезенки, а также между облучением парааортальных лимфатических узлов с селезенкой и пахово-подвздошных лимфатических узлов делаются перерывы по 1—1 1/2 месяца для восстановления системы кроветворения. При III стадии, обычно до облучения, во время обличения или после него (в зависимости от клинических особенностей болезни), проводят химиотерапию.
В IV стадии болезни лучевая терапия может быть использована с сугубо паллиативной целью для локального воздействия на патологические очаги, наиболее мучительные для больного. В этих случаях с целью декомпрессии, снятия болевого синдрома и т. д. проводят местное ограниченное облучение области поражения. Суммарная очаговая доза обычно доводится до 4000—5000 рад.
Больным в IIIб и IV стадиях болезни следует проводить химиотерапию. Для лечения больных лимфогранулематозом имеется довольно много активных химиопрепаратов, которые могут применяться как в отдельности, так и в комплексе — для усиления лечебного эффекта. Соответственно преимущественному поражению периферических лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения или брюшной полости, а также различных органов и тканей можно отдать предпочтение тому или иному препарату или их сочетанию.
Лечение целесообразно начинать с препаратов наиболее универсального и быстрого действия — хлорэтиламинов (допан, дегранол, в меньшей степени никлофосфан и новэмбихин) и антибиотика брунеомицина (см. раздел «Противоопухолевые препараты и гормоны»). Допан особенно показан при генерализованном увеличении периферических и средостенных лимфатических узлов. Брунеомицин, кроме того, хорошо действует при увеличении забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлов.
При поражении легочной ткани наилучшим препаратом считается винбластин. Особенностью этого препарата является необходимость его непрерывного применения в течение длительного времени. Поводом к отмене винбластина может быть только возникновение рецидива или его непереносимость. После курсовой дозы 120—140 мг винбластин применяют в поддерживающих дозах и вводят вначале 3 раза в месяц, затем 2 раза в месяц в той разовой дозе, на которой курсовое лечение было закончено.
При поражении печени и желудочно-кишечного тракта некоторым преимуществом обладает метилгидразин (натулан), хотя он достаточно активен и при других локализациях лимфогранулематоза. Натулан применяется ежедневно внутрь в дозе 100—300 мг до общей дозы 9—10 г. При поражении печени и неустойчивом количестве лейкоцитов и тромбоцитов полезно назначение винкристина. Циклофосфан в повышенных дозах приводит иногда к ликвидации лимфогранулематозного плеврита.
Сочетанное применение химиопрепаратов показано в основном многократно леченным больным, при появлении устойчивости к уже применявшимся препаратам или при широком распространении лимфогранулематоза, с массивными узлами опухоли, когда получение лечебного эффекта под воздействием одного какого-либо препарата представляется маловероятным. Очень хорошо действует комбинация винбластина (10 мг 1 раз в неделю) с брунеомицином (по 200 у 2 раза в неделю, в течение 4—6 недель). Можно рекомендовать также следующие сочетания химиопрепаратов: циклофосфан — 200 мг ежедневно, метотрексат — 20 мг на 1 м2 поверхности тела 2 раза в неделю, винбластин — 10 мг 1 раз в неделю, преднизолон — 40 мг на 1 м 2 поверхности тела ежедневно.
Это лечение проводят 2-недельными циклами (3 цикла) с интервалами 2 и 3 недели. Можно применять совместно винкристин — 2 мг в неделю, циклофосфан — 1 г в неделю однократно, брунеомицин — 200 у 2 раза в неделю и преднизолон — 40 мг на 1 м2 поверхности тела, также 2-недельными циклами. Винбластином можно лечить параллельно с введениями циклофосфана или хлорбутина (лейкерана) или винкристина. В последнем случае вводят наиболее полное количество алкалоидов барвинка розового.
Возможности сочетания различных химиопрепаратов очень широки, нужно только использовать препараты разного механизма действия из разных групп соединений. Например, лечение любым препаратом можно проводить параллельно с дачей преднизолона. Преднизолон может применяться и самостоятельно при высокой лихорадке, резком кожном зуде, истощении и угнетении кроветворения.
Химиотерапия, оказывая хороший непосредственный лечебный эффект, редко приводит к длительным ремиссиям. Как правило, через несколько месяцев наступает рецидив и лечение следует повторить. С целью продления сроков ремиссий проводят поддерживающее лечение. Для этого очень подходит хлорбутин (лейкеран), который хорошо переносится и действует длительно и мягко. Кроме того, хлорбутин показан при относительно спокойном течении лимфогранулематоза, а также при повторных курсах лечения в случае нерезко выраженного рецидива.
Хлорбутин хорошо применять в комбинации с допаном: первые 2—3 дозы допана, а затем лечение может быть продолжено хлорбутином. Следует, однако, иметь в виду, что при комплексном лечении опасность глубокого угнетения кроветворения несомненно возрастает, несмотря на специальный подбор препаратов и их пониженные дозы. Дело в том, что это лечение чаще применяют у многократно леченных ранее больных с уже поврежденным костным мозгом, а также у больных в далеко зашедших стадиях заболевания.
Больным лимфогранулематозом, получающим специфическое лечение и вскоре после него, не следует принимать лекарственные средства, способные вызвать лейкопению. Если лимфогранулематоз проявляется в виде большого опухолевого образования в желудке, кишечнике, селезенке, средостении или огромного конгломерата лимфатических узлов в качестве единственной или преимущественной локализации опухоли, без выраженных признаков общей интоксикации, возможно хирургическое удаление данного опухолевого образования. Нередко подобный метод лечения приводит к длительному безрецидивному периоду.
Оперированные больные должны находиться под диспансерным наблюдением, с тем чтобы при наступлении рецидива своевременно провести повторный курс лечения.
Больным лимфогранулематозом противопоказано пребывание на солнце, вредны тепловые и физиотерапевтические процедуры (ванны, компрессы, прогревание). Других специальных ограничений не требуется.
Прогноз при всех формах лимфогранулематоза плохой, достоверных случаев излечения не имеется. Однако при своевременно начатом лечении в ранних стадиях болезни можно добиться практического выздоровления (безрецидивное течение свыше 15 лет).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
