«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Злокачественные опухоли кожи составляют 12—14% злокачественных новообразований, причем по частоте на первом месте из них стоит рак кожи, второе принадлежит меланоме и третье саркоме.
РАК КОЖИ. В развитии рака кожи имеют значение ряд предраковых заболеваний, бытовые и профессиональные факторы (воздействие солнечного света, механические раздражения кожи и ожоги). Так, солнечная радиация обусловливает краевые особенности структуры заболеваемости раком в некоторых южных странах. В Болгарии рак кожи занимает с дно из первых мест и в 1956 г. составил 36,6 на 100 000 населения, причем преимущественно поражается кожа лица. Что касается рака кожи в северных странах, то там это крайне редкое заболевание. Так, в Англии в 1959 г. заболеваемость раком кожи составила всего 1,9 на 100 000 населения.
К профессиональным факторам относятся воздействие рентгеновых и радиевых лучей, а также воздействие химических канцерогенных веществ (сажа, каменноугольная смола, мышьяк и его соединения, продукты переработки нефти, горючих сланцев и т. д.).
Фоном для возникновения рака в подобных случаях является хронический дерматит. Так, хронические дерматиты от воздействия продуктов переработки нефти, горючих сланцев и каменного угля появляются на кистях, предплечьях, иногда — на коже лица и шеи. При мышьяковых поражениях на туловище или конечностях на фоне диффузной или пятнистой пигментации возникают участки гиперкератоза. На таких участках может возникнуть рак. Термические ожоги с образованием рубцов также могут быть причиной возникновения рака кожи.
Патологическая анатомия. По гистологическому строению рак кожи является плоскоклеточным (с ороговением или без ороговения). Плоскоклеточный рак развивается из многослойного плоского эпителия. Клеточные тяжи опухоли инфильтрируют не только эпидермис, но и дерму. По краям тяжей можно встретить базальные клетки, а внутри тяжей в несколько слоев располагаются клетки, напоминающие по форме и структуре шиповидные. Клеточные скопления и тяжи расположены в виде неправильной сети. В различных отделах опухоли встречаются анапластические клетки полиморфного типа с многочисленными митотическими фигурами, а также многоядерные гигантские клетки.
Плоскоклеточный рак с ороговением является более зрелым, в раковых ячейках расположены слоистые образования, состоящие из роговых чешуек (раковые жемчужины).
Рак из эпителия сальных и потовых желез встречаются редко, гистологически имеют строение аденокарциномы.
Клиника. Рак кожи чаще протекает в виде поверхностной и глубокопроникающих форм. Реже встречаются папиллярные формы. Типичным для поверхностной формы является локализация в области крыльев носа, на веках, реже — на щеках. Поверхностная форма развивается очень медленно и длительное время дает незначительные субъективные ощущения.
Сначала на коже появляются плотные, белесоватые или желтовато-сероватые узелки или блестящие бляшки, расположенные на одном уровне с кожей или слегка возвышающиеся над уровнем ее. Часто в этом месте отмечается зуд. В дальнейшем центральная часть узелка начинает мокнуть, эрозируется, появляется язвочка. Часто язвочка слегка кровоточит и покрывается маленькими слущивающимися корочками.
Нередко опухоль длительное время остается без изменений и распространение поражения идет почти незаметно. При пальпации основание язвы обычно плотнее окружающей нормальной кожи. В столь ранней стадии заболевания поверхностный рак обычно не метастазирует, но при дальнейшем развитии переходит на соседние области: глаз, ухо и т. д. В поздних стадиях процесс переходит на глазное яблоко, хрящи носа или ушной раковины. В результате образуются значительные косметические дефекты, но общее состояние больных остается хорошим. В процессе своего дальнейшего развития рак начинает прорастать в глубину, проникая в надкостницу и кость, другими словами, принимая форму глубокопроникающего рака.
Папиллярная и фунгозная формы рака кожи наблюдаются редко. Опухоль в этом случае имеет вид массивного узла ка широком основании или на ножке. Иногда опухоль имеет вид цветной капусты, достигая больших размеров. Поверхность бугристая, легко кровоточащая, покрытая корками. При данной разновидности образуются бугристые образования, имеющие вид множественных папиллом и грибовидных разрастаний. Папиллярные формы рано метастазируют, как и глубокопроникающая (инфильтрирующая) форма рака кожи.
Течение рака кожи зависит от клинической разновидности, локализации, гистологического строения и ряда других факторов. Следует подчеркнуть, что поверхностные формы рака растут очень медленно, не метастазируя в течение многих лет. Опухоли инфильтративного типа растут быстро, прорастают подлежащие мягкие ткани и кости, рано метастазируют. Между данными «крайними» видами рака имеются всевозможные переходные формы.
Рак из придатков кожи развивается в глубине кожи из ее дистопических эпителиальных зачатков, из волосяных мешочков и потовых желез. При данной форме вначале появляется твердый, подвижный, бугристый узелок, который покрыт неизмененным эпителием (иногда напряженным). Опухоль может быстро распространяться, инфильтрирует окружающие ткани, становится неподвижной и вскоре изъязвляется. Образующаяся кратерообразная язва с блестящим дном обычно выполнена некротическими массами. Другими словами, для язвенного типа характерно образование глубокой язвы с острыми, крутыми валикообразными краями. Данная форма рака встречается чаще на коже лица, но также на туловище и половых органах.
Метастазы рака кожи бывают чаще в ближайшие регионарные лимфатические узлы, возможен и гематогенный путь метастазирования. Метастазы при раке кожи лица наблюдают в 1—2%, а при раке туловища и конечностей — в 13—15%. По частоте появления метастазов в лимфатических узлах кожные покровы головы и лица можно рассматривать в следующем порядке: волосистая часть головы, щеки, висок и область уха.
Согласно инструктивно-методическим указаниям Министерства здравоохранения СССР (1956), рак кожи делится на 4 стадии:
I стадия — опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная собственно дермой, подвижная вместе с кожей и без метастазов;
II стадия — опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани. В ближайших регионарных лимфатических узлах может быть один подвижный метастаз;
III стадия: а) значительных размеров, ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без определяемых метастазов; б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза;
IV стадия: а) опухоль или язва, широко распространившаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет; б) опухоль меньших размеров при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
