«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Т — первичная опухоль.
Tis — карцинома in situ.
Т0 — первичный очаг отсутствует.
Т1 — опухоль 2 см или менее в диаметре, поверхностно расположенная или экзофитная.
Т2 — опухоль более 2 см в диаметре, но менее 5 см или имеется незначительная инфильтрация дермы.
Т3 — опухоль более 5 см в диаметре или имеется глубокая инфильтрация дермы.
Т4 — опухоль прорастает в хрящ, мышцы или кость.
Примечание. В случае синхронно возникающих множественных опухолей индекс Т ставится по самой большой опухоли, количество остальных ставится в скобках.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — лимфатические узлы не пальпируются.
N1 — подвижные лимфатические узлы на соответствующей стороне.
N2 — подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с двух сторон.
N3 — неподвижные лимфатические узлы с любой стороны или с обеих сторон.
Примечание. В случае локализации очага на конечности при наличии перекрестного метастаза поражение лимфатических узлов следует расценивать как N3.
М — отдаленные метастазы.
М0 — нет выявленных отдаленных метастазов.
M1 — отдаленные метастазы, включая лимфатические узлы на противоположной стороне для конечностей.
Диагностика. Постановка диагноза рака кожи при типичной клинической картине не трудна (особенно у пациентов в возрасте 50—70 и более лет, у которых имели место предшествующие изменения кожи, признаки влияния профессиональных факторов, когда отмечается последовательность фаз развития рака и т. д.). Из объективных критериев характерно выявление инфильтрата или язвы с валикообразными краями.
Из вспомогательных методов могут быть применимы цитологическое и гистологическое исследования, а также радиоизотопная диагностика (для рака характерно повышенное накопление фосфора по сравнению с интактным симметричным участком кожи).
Наиболее достоверен метод морфологического исследования путем биопсии. Эксцизионную биопсию при изъязвленных опухолях следует производить на границе со здоровой кожей. После иссечения место биопсии рекомендуют электрокоагулировать. Если опухоль не изъязвлена, ее следует полностью иссечь (метод расширенной биопсии). При подозрении распространения процесса на надкостницу и кость необходимы рентгенологическое исследование и радиоизотопная диагностика радиоактивным стронцием. Поражение кости характеризуется повышенным накоплением в этой зоне радиоактивного стронция.
Рак кожи необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: нераковыми дерматитами (экзема, псориаз, волчанка), бугорковыми сифилисами, бородавчатым туберкулезом, сифилитическими гуммами; болезнью Пэджета и Боуэна; грибковыми заболеваниями (актиномикоз, стриптотрихоз); доброкачественными опухолями кожи (ангиомы, лейомиомы, фибромы и т. д.); келоидными рубцами; другими злокачественными поражениями (ангиоэндотелиомы и саркомы, меланома (чаще беспигментная форма ее, метастазы в кожу других злокачественных опухолей).
Часто приходится дифференцировать рак кожи, локализующийся на лице, от волчанки, поскольку проявления волчанки крайне разнообразны. Сифилитическая гумма характеризуется подрытыми краями, дном с «сальным» налетом. Эпителиальные доброкачественные опухоли могут быть отдифференцированы цитологически. Себорейный кератоз, некротизирующая эпителиома Малерба, капиллярные сирингоаденомы, сирингоэпителиомы, смешанные опухоли кожи и ряд других имеют вполне определенную цитологическую картину и их вполне возможно цитологически отличить от рака кожи.
Лечение. Лечение рака кожи должно производиться по строго индивидуальным показаниям с учетом локализации опухоли, клинической формы ее, стадии заболевания и гистологической структуры опухоли. В настоящее время применяют следующие методы лечения рака кожи: лучевая терапия — рентгенотерапия или радиевая терапия; сочетанная лучевая терапия; хирургическое лечение (ножевое или электрохирургическое); комбинированное лечение (хирургичское или лучевое); лекарственная терапия.
Рак кожи лица и волосистой части головы. В I стадии одинаково эффективно как хирургическое, так и лучевое лечение. Поскольку лучевые методы дают лучшие косметические результаты, их целесообразно применять при раке кожи лица. Во II стадии методом выбора всегда является лучевая терапия. В III—IV стадии для большинства больных наиболее целесообразно комбинированное или сочетанное лучевое лечение, возможна попытка химиотерапевтического лечения при местнораспространенных формах (регионарная химиотерапия). При раке кожи волосистой части головы I—II стадии целесообразно хирургическое лечение, а при III—IV стадии — комбинированное лечение.
Рецидивы рака кожи после безуспешного хирургического лечения при отсутствии обширных рубцов подлежат лучевому лечению, а при наличии рубцов показано широкое хирургическое иссечение (ножевое или электрохирургическое). При рецидивах рака кожи после безуспешной лучевой терапии показана электрохирургическая эксцизия или коагуляция. Такое же лечение чаще всего рекомендуется при раке кожи, развившемся на рубцах после ожога, волчанки и сифилиса. Однако возможно и широкое ножевое иссечение с тем или иным видом кожнопластического замещения образовавшегося дефекта.
Рак кожи туловища и конечностей. В связи с тенденцией рака кожи данной локализации к более частому метастазированию в I—II стадиях преимущество имеет хирургический метод лечения, а при III — комбинированный. Одно лучевое лечение проводится при первичной множественности процесса и при небольших поражениях.
Подвижные метастазы рака кожи в регионарные лимфатические узлы подлежат хирургическому лечению с широким удалением окружающей клетчатки вместе с апоневрозом.
Неподвижные метастазы сначала облучаются или проводится предварительная регионарная химиотерапия, а затем, если это становится возможным, удаляются оперативным путем. При рецидивах рака после безуспешного лучевого или хирургического лечения показана электроэксцизия. Иссечение рака кожи производится в пределах здоровых тканей, отступя не менее 2—3 см от видимой границы опухоли как по поверхности, так и в глубину.
Лечение. Стадия I. Наиболее распространенным в Советском Союзе способом лечения начальных форм рака кожи является метод близкофокусной рентгенотерапии. Метод прост; осуществить лечение с применением его возможно в амбулаторных условиях; чаще получают хороший функциональный и косметический эффект. Облучение производят ежедневно при однократной дозе 300—500 р, суммарная доза — 6000—8000 р (напряжение генерирования в зависимости от характеристики аппарата колеблется в пределах от 30 до 90 кВ). В отдельных случаях возможны радиевая терапия в виде аппликации радиевых препаратов или внутритканевого введения радионосных игл (например, при раке кожи век). Суммарная доза 6000 р.
В тех случаях, когда опухоль небольших размеров, возможна радиевая терапия в виде аппликации радиоактивных препаратов. Препараты радиоактивного кобальта (от 1 до 5 мг) располагают на специально изготовленном муляже из пластмассы. Расположение препаратов должно точно соответствовать границам опухоли с перекрытием ее радиуса на 1 см. Суммарная доза 5000—7000 р обычно дается фракционно (500—600 р за 4—10 часов в день) при мощности облучения 60—90 р в час. Иногда применяется и внутритканевое введение радионосных игл (например, при раке кожи век). Внутритканевую радиевую терапию используют также для подавления очагов опухоли, которые остались после проведения телегаммаоблучения.
При экзофитных опухолях можно сочетать телегамматерапию с близкофокусной рентгенотерапией. Применяют и хирургическое лечение. Опухоль кожи лица иссекают в пределах здоровых тканей, отступя не менее чем на 1 см по поверхности и в глубину от определяемых границ ее. При локализации рака на коже туловища и конечностей может быть произведена электроэксцизия или ножевое иссечение опухоли, отступя от ее видимых границ не менее чем на 2 см. В некоторых случаях приемлема та или иная кожная пластика для закрытия довольно обширного дефекта, возникающего после иссечения опухоли.
Из медикаментозных средств для лечения экзофитных или эндофитных форм рака кожи I и II стадий применяют 0,5% омаиновую мазь. Положительными сторонами данного метода являются простота, хороший косметический эффект и доступность применения в любой больнице, где невозможна лучевая терапия. Лечение проводят амбулаторно. Методика лечения: 0,5% омаиновую мазь в количестве 1—1,5 г наносят шпателем на опухоль с захватом окружающей кожи от 0,5 до 1 см, закрывают марлевой подушечкой и заклеивают. Мазь применяют ежедневно в течение 18—25 дней. При эндофитных раках применение мази продолжают еще 7—10 дней. После прекращения применения мази рекомендуются асептические повязки в течение 10—12 дней.
В результате лечения наступает расплавление и отторжение опухолевых масс, в дальнейшем наступает эпителизация. Медикаментозное лечение рекомендуется только при ограниченных и поверхностных опухолях. При аналогичных формах за рубежом применяют колхицин, подофиллин и 5-фторурацил также в виде мазей. Следует иметь в виду, что при обширных и продолжительных аппликациях мазей возможно общерезорбтивное токсическое действие (лейкопения, снижение количества тромбоцитов и т. д.).
Стадия II. Лучевая терапия, как при I стадии заболевания. Хирургическое лечение: при локализации рака иа коже туловища и конечностей рекомендуется электрохирургическое или ножевое иссечение опухоли, отступя на 2—3 см от ее очевидных границ. Этот же метод лечения предпочтительнее применять при раке кожи ушных раковин I и II стадии.
Медикаментозное лечение: применяют 0,5% омаиновую мазь по той же методике, что и в I стадии.
Стадия III. Рентгенотерапия. Фракционное облучение на рентгенотерапевтических аппаратах с напряжением 160—180 кВ, Однократная (разовая) доза — 200—300 р. Суммарная доза — в пределах 4000—6000 р. Если размеры опухоли уменьшаются, то поле облучения суживается с одновременным увеличением разовых доз до 400—600 р.
Дистанционная гамма-терапия: наружное облучение на короткофокусной телегаммаустановке. При наличии остаточной опухоли после наружного облучения (рентгенотерапия, телегамматерапия) производят внутриопухолевое введение радионосных игл (общая доза 3000—6000 р). Хирургическое лечение: может быть применено как заключительный этап сочетанной лучевой терапии (или комбинированной терапии), а также как самостоятельное лечение при раке кожи, возникшем на почве обширных рубцов волчанки, сифилиса и лучевых поражениях. Хирургическое иссечение чаще рекомендуют производить электроножом, возможно и ножевое иссечение. При обширных дефектах необходима кожная пластика (в той или другой разновидности). При наличии обширного ракового процесса на конечностях иногда не удается избежать ампутации.
Стадия IV: при местнораспространенных формах рака кожи лица, волосистой части головы, шеи, конечностей (включая паховую и подмышечную зону) возможна попытка применения регионарной химиотерапии методом внутриартериальной инфузии (фракционным способом с использованием колхамина, метотрексата и общеизвестных растворимых алкилирующих препаратов). В дальнейшем в зависимости от реакции опухоли следует провести хирургическое иссечение опухоли или остатков ее или провести лучевое лечение. Иногда после регионарной химиотерапии планируются и осуществляются обширные оперативные вмешательства.
При генерализации процесса уместна попытка системной (общерезорбтивной) химиотерапии с использованием метотрексата (одного или в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами). За рубежом распространено лечение блеомицином. Лечение должно проводиться специалистом — онкологом, знакомым с применением того или иного препарата, знающим осложнения, которые могут возникнуть, и методы лечения данных осложнений.
В определенных случаях возможно паллиативное наружное облучение на рентгенотерапевтических аппаратах или телегаммаустанов - ках по методике, указанной в лечении III стадии рака кожи. Иногда в случае анатомических возможностей рекомендуется предварительная перевязка приводящих сосудов (например, перевязки наружных сонных артерий).
При эффективности проведенной лучевой терапии иногда может быть целесообразным хирургическое или электрохирургическое иссечение остатков опухоли в пределах здоровых тканей, иногда с удалением пораженных участков костей.
Схема лечения метастазов рака кожи. При наличии подвижных, небольших по размерам метастазов в регионарных лимфатических узлах возможно одно оперативное лечение, причем необходима широкая лимфаденэктомия с иссечением клетчатки и фасций. При наличии малоподвижных метастазов возможна попытка проведения регионарной химиотерапии методом фракционного внутриартериального введения метотрексата или колхицина с последующим иссечением (предпочтительно электрохирургическим способом) или предоперационная дистанционная гамма-терапия. После стихания реактивных явлений — оперативное вмешательство, предпочтительно электрохирургическим способом.
Рентгенотерапию предпочтительно проводить с использованием облучения через решетку. Это позволяет значительно увеличить дозу, доведя ее до 6000—8000 р на поле. Количество полей определяется формой и размерами опухоли. Дистанционная гамма-терапия производится на близкофокусных установках (типа ТХС 20) и длинноволновых гамма-аппаратах (ГУТ 400). Суммарная доза до 6000—8000 р.
Прогноз и результаты лечения. Результаты лечения при раке кожи зависят от стадии, формы роста, локализации, гистологической структуры опухоли и метода лечения ее. В целом рак кожи протекает благоприятнее, чем рак внутренних органов. Поверхностные формы рака кожи прогностически более благоприятны, чем глубокопроникающие, инфильтрирующие и папиллярные. При базальноклеточном раке прогноз лучше, чем при плоскоклеточном.
При I—II стадии возможно 80—100% излечение рака кожи. При распространенных формах рака (III стадия) и особенно при рецидивах результаты значительно ухудшаются и составляют 40—50%. По сводным данным различных авторов, стойкое излечение при раке кожи достигается в 70—80% случаев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
