«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Меланома кожи — злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов — клеток, продуцирующих меланин. Меланоциты имеют нейроэктодермальное происхождение и ближе всего к клеткам, принимающим участие в формировании периферического чувствительного аппарата. Меланома встречается сравнительно редко (1,8—2,2 на 100 тыс. населения) и составляет от 1 до 10% всех злокачественных опухолей кожи.
Опухоль возникает преимущественно в возрасте 30—50 лет; по различным статистикам отмечается или одинаковая частота поражения мужчин и женщин, или указывается на то, что женщины болеют чаще мужчин. Первичный очаг меланомы может располагаться в самых различных участках кожного покрова, а приблизительно у 2% больных с метастазами меланомы первичный очаг остается невыявленным.
Этиология и предрасполагающие моменты. Этиология меланомы кожи пока неизвестна, однако имеется ряд факторов, в той или иной мере влияющих на возникновение или течение меланомы кожи. Так, в большинстве случаев опухоль возникает из ранее существовавших пигментных пятен (приблизительно у 2/3 всех больных). У некоторых больных такое превращение может быть связано с травмой пигментного невуса, а также с гормональными изменениями в организме (период полового созревания или, напротив, период увядания гормональной деятельности). В этой связи нельзя не отметить особо злокачественное течение меланомы во время беременности.
Изучение краевых особенностей распространения злокачественных опухолей наглядно показало роль солнечной радиации в возникновении меланомы кожи: индекс заболеваемости у белого населения, проживающего в южных широтах, выше, чем у местного населения, обладающего «пигментной противосолнечной защитой».
Предопухолевыми заболеваниями для меланомы являются различные пигментные невусы, особенно расположенные на постоянно травмируемых местах. Пигментные невусы делятся по гистологическому строению на пограничный (эпидермальный), внутридермальный, смешанный и голубой невусы, а также «юношескую меланому». Частота развития на их фоне злокачественных меланом различна. Наиболее опасен в этом отношении пограничный невус.
Определить по внешнему виду гистологическую разновидность того или иного невуса практически нельзя, поэтому приходится ориентироваться по их клиническим разновидностям. Различают плоский, папиллярный, узловатый, бородавчатый и волосатый невусы. Замечено, что перерождаются чаще плоский и узловатый, реже волосатый, папилломатозный и бородавчатый. Очень редко перерождаются голубой невус (имеются единичные достоверные наблюдения озлокачествления голубого невуса). Клинически голубой невус определить сравнительно легко, поскольку невус расположен глубоко в дерме и между ним и поверхностным эпидермисом имеется слой нормальной или истонченной дермы, который и обусловливает окраску невуса (голубовато-коричневая, голубовато-серая и голубоватая).
Юношеская меланома в подавляющем большинстве подвергается фиброзной инволюции, но иногда может быть источником злокачественного роста после полового созревания.
Клинически юношеская меланома проявляется ограниченным (чаще одиночным) узлом, плоским или шаровидным, бледно-красного, желтовато-красного цвета. Крайне редко встречается интенсивная окраска данного невуса (коричневая или черная).
Клиническая диагностика злокачественного перерождения пигментного невуса чрезвычайно трудна. Имеющиеся методы лабораторной диагностики не всегда убедительны. Поэтому в случаях малейшего подозрения на рост или изменение характера пигментного пятна необходимо такое же лечение, как при меланоме.
Патологическая анатомия. Гистологически выделяют три основных морфологических типа меланомы кожи: меланома эпителиоидного строения (меланокарцинома); меланома веретеноклеточного строения (меланосаркома); меланома смешанного типа строения. Кроме того, независимо от типа строения меланома делится на пигментную и беспигментную.
При первом морфологическом типе меланомы округлые, кубические или пластинчатые клетки расположены гнездами, опухоль имеет ячеистое строение, между ячейками просматриваются соединительнотканные тяжи. В различных отделах эпидермиса, а иногда и дермы просматриваются группами или единичные меланоциты. При втором морфологическом типе меланомы веретенообразные клетки складываются в тяжи неправильной формы, расположенные в различных направлениях.
При смешанном типе встречаются участки то из эпителиоподобных клеток, которые как бы собираются в ячейки, создавая зоны альвеолярного строения опухоли, то из веретенообразных клеток, создающих неправильную тяжистость. Самым характерным признаком меланомы является наличие промеланина в «тирозиназных» зонах, определяемого микроскопически после постановки Допа-реакции или после серебрения по Массону — Фонтану.
Клиника. Наиболее важной представляется ранняя диагностика меланомы кожи. Начальными симптомами перехода доброкачественной пигментной опухоли в злокачественную могут быть: 1) усиление или ослабление (частичное или полное) пигментации невуса; 2) рост его; 3) изъязвление и кровоточивость изъязвленной опухоли; 4) образование узелков или выростов на поверхности пигментного пятна; 5) появление красноты или так называемой застойной ареолы вокруг основания первичного очага. В дальнейшем появляются пигментные и непигментные радиальные разрастания, которые как бы идут от пигментного новообразования по ходу сосудистых или нервных путей.
Появление на интактной коже медленно, а тем более быстро растущего пигментированного новообразования всегда подозрительно на меланому.
Недостаточно специфическими признаками злокачественного роста в относительно ранних стадиях являются повышение температуры пигментного образования на 0,7° и более, а также способность данной опухоли накапливать радиоактивный фосфор. На использовании этих признаков основаны наиболее распространенные в клинической практике дополнительные диагностические пробы — термография и радиофосфорная диагностика.
К сожалению, иногда первичный очаг не обнаруживает клинических признаков роста: пигментный невус или другое пигментированное образование внешне не изменяется, тогда первыми симптомами развившейся меланомы оказываются признаки диссеминации опухоли: увеличение регионарных лимфатических узлов или появление пигментных образований (сателлитов) вокруг доброкачественного на вид пигментного пятна или у основания пигментной «бородавки». Оба данных признака свидетельствуют о лимфогенном распространении опухоли.
При дальнейшем развитии меланомы в основании ее появляется уплотненный инфильтрат. Поверхность пигментной опухоли может подняться над уровнем кожи, а иногда, напротив, изъязвляется и в таких случаях опухоль может напоминать незаживающую язву. Поверхность язвы может быть ниже уровня кожи, что чаще всего отмечается при беспигментных меланомах. При экзофитных и узловатых формах меланомы постепенно образуется грибовидная, полушаровидная или плоскобугристая опухоль с неровным распространением и неодинаковым по интенсивности включением меланина. Такая опухоль легко травмируется, кровоточит, изъязвляется, однако поверхность ее может быть и гладкой, как бы «зеркальной». Консистенция умеренно плотная. Затем появляются единичные или множественные метастазы в лимфатические узлы, могут быть и гематогенные метастазы.
Метастазирование при меланоме чаще носит бурный или даже «молниеносный» характер, но иногда может быть и относительно медленным (от нескольких недель до нескольких лет). Многие отмечают известную цикличность в метастазировании, когда появление метастазов сменяется временной, иногда довольно продолжительной стабилизацией, которая сменяется новой атакой и генерализацией процесса.
Метастазирование при меланоме крайне вариабельно и многообразно. У половины больных отмечается «местная» диссеминация, заключающаяся в появлении вторичных метастатических узлов в коже. Гематогенные метастазы поражают легкие, печень, мозг, кости, надпочечники, лимфатические узлы отдаленных областей и т. д. Наиболее часты отдаленные метастазы в легкие (68%) и в печень (62%).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
