«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Деление меланомы на стадии с учетом имеющихся клинических признаков перед началом лечения иногда невозможно, поэтому многие авторы делят ее на начальную (ограниченную) и на распространенную форму, без промежуточных градаций. Другие авторы кчассифицируют меланому следующим образом.
Стадия I. Малигнизированный невус или ограниченная опухоль размером до 2 см в наибольшем диаметре, плоская или бородавчатая, пигментная, прорастающая только кожу, без вовлечения глубжележащих тканей. Регионарные лимфатические узлы не определяются.
Стадия II: а) пигментные опухоли веррукозного, папилломатозного характера, а также плоские изъязвляющиеся, величиной более 2 см в наибольшем диаметре, с инфильтрацией подлежащей клетчатки, без увеличенных регионарных лимфатических узлов; б) такие же опухоли, как при стадии IIа, но с увеличенными лимфатическими узлами, подозрительными на наличие метастазов в них.
Стадия III: а) различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие подкожную клетчатку и апоневроз, ограниченно смещаемые, без метастазов; б) такие же опухоли, как при стадии IIIа или любой из предыдущих стадий, но с регионарными метастазами.
Стадия IV: первичная опухоль любой величины, но с прорастанием по окружности в виде мелких пигментных образований — сателлитов. Множественные метастатические регионарные лимфатические узлы или отдаленные результаты.
Международная классификация меланом
При определении стадии заболевания международная классификация меланом учитывает степень распространения первичного очага меланомы, состояние лимфатических регионарных узлов и наличие отдаленных метастазов.
Т — первичный очаг.
Т0 — первичный очаг не определяется.
T1 — опухоль 2 см или менее в своем наибольшем диаметре, расположена поверхностно или экзофитно; сателлитов нет.
Т2 — первичная опухоль более 2, но менее 5 см в наибольшем диаметре или имеется небольшая инфильтрация кожи независимо от величины опухоли, сателлитов нет.
Т3 — первичная опухоль более чем 5 см в наибольшем диаметре или любого размера с глубокой инфильтрацией дермы, имеются сателлиты не дальше чем на 5 см от края первичного очага опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
N1 — подвижные регионарные лимфатические узлы пальпируются плотные, смещаемые на стороне поражения (на стороне, соответствующей расположению первичного очага).
N2 — подвижные лимфатические узлы пальпируются с противоположной стороны или с двух сторон.
N3 — неподвижные узлы пальпируются с любой стороны или с обеих сторон.
Примечания. 1. N1 и N2 включают в себя дополнительные подразделены N1a и N1в, а также N2a и N2в, обозначающие подозрительные (в) и не подозрительные (а) в смысле наличия злокачественного роста.
2. В случае локализации очага на конечности при наличии перекрестного метастаза поражение лимфатических узлов следует расценивать как N3.
М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
М0 — нет отдаленных метастазов.
М+ — определяются отдаленные метастазы, включая лимфогенные, на противоположной стороне для конечностей или внутрикожные сателлиты более чем в 5 см от края опухоли.
Диагностика. Клинический диагноз меланомы приблизительно у 1/3 больных поставить очень трудно, особенно при беспигментной разновидности опухоли и в тех случаях, когда заболевание проявляется прежде всего появлением метастазов в той или иной области. Диагностика меланомы затрудняется тем, что при ней нельзя делать биопсию в обычном техническом исполнении (исключается эксцизионный и даже пункционный вариант ее). Цитологический метод диагностики приемлем лишь в тех случаях, когда поверхность опухоли изъязвлена и можно взять отпечаток с изъязвленной поверхности, не травмируя опухоль.
Методы радиофосфорной диагностики и термометрия не могут иногда отдифференцировать те варианты, при которых имеется обычное воспаление доброкачественной опухоли (так называемые ложноположительные ответы), от истинных меланом. Поэтому во всех случаях, подозрительных на злокачественное перерождение или рост, остается только делать тотальную эксцизию с соблюдением правил оперативного радикализма, установленного для меланомы, поскольку ошибка в диагностике может сыграть роковую роль в дальнейшей судьбе больного.
Трудности диагностики обусловлены многообразием клинических форм опухоли. Так, иногда меланома может иметь внешний вид простой папилломы на широком основании, непигментированной, медленно растущей и не беспокоящей больного. Только по косметическим соображениям подобные опухоли могут быть удалены хирургическим путем, а нерадикальное вмешательство приводит к быстрой диссеминации или рецидиву опухоли.
Трудно диагностируются также небольшие опухоли, которые могут иметь самый разнообразный вид широких, плоских, неправильной формы, круглых или овальных образований, появляющихся без видимой травмы или после травмы. Подобные опухоли могут принять за доброкачественные нейрофибромы. Меланома диагностируется как гистиоцитома со склерозом, ксантома, дерматоз Боуэна, ангиома и папиллома с гиперпигментацией. Ошибочное нерадикальное удаление ее и в подобных случаях ведет к рецидивам и метастазам.
Таким образом, в связи с опасностью получить диссеминацию после биопсии подозрительного на меланому поражения кожи лучше его трактовать и лечить как меланому.
Лечение. Лечение меланомы кожи должно планироваться и проводиться в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Наиболее распространенным методом лечения данного злокачественного новообразования является комбинированный. В последние годы стали развиваться методы лекарственного лечения, из которых при меланоме наибольшее распространение получили различные виды регионарной химиотерапии (особенно метод перфузии).
При комбинированном методе лечения первый этап включает в себя близкофокусную рентгенотерапию. Разовая доза рекомендуется в пределах 300—500 р. Оптимальной суммарной дозой можно признать 10 000—12 000 р. Одним из условий облучения является включение в зону облучения окружающих опухоль тканей до 3 см от ее края.
В конце лечения, когда остается приблизительно 1/4 суммарной дозы, поле облучения суживают и облучают только собственно опухоль.
Возможно применение методики многопольного облучения, когда центральное поле захватывает полностью опухоль, а с 5 продолговатых полей вокруг — не менее 3 см от края опухоли. Ежедневно одномоментно центрально облучают 2 из 5 периферических полей. Разовая доза 300 р, суммарная на центральное поле — 6000—8000 р, а на периферические поля — 2400—3000 р.
Применение столь высоких суммарных доз часто вызывает изменения окружающей кожи, что может быть причиной задержки проведения второго этапа лечения меланомы — хирургического иссечения опухоли, поэтому в последние годы внедряются методы комплексного лечения меланом, при помощи которых удается уменьшить суммарную дозу без ущерба в отношении реакции со стороны опухоли.
Комплексная терапия включает в себя: облучение первичной опухоли (и регионарных метастазов, если они есть) на фоне внутривенного введения противоопухолевых антибиотиков: хризомаллина или оливомицина; хирургическое удаление опухоли. Суммарная очаговая доза уменьшается до 8000 р при близкофокусной рентгенотерапии (воздействие на первичный очаг). Облучение метастазов в лимфатические узлы производится на дистанционных гамма-установках, суммарная доза — в пределах 4000 р.
Антибиотики аурантин и хризомаллин вводят через день за 30 минут до облучения внутривенно, суммарная доза их 3000—4500 мкг (однократная доза 500 мкг). Оливомицин применяется в дозах 100—140 мг и может быть рекомендован при комплексной терапии метастазов меланомы.
Второй этап комбинированного лечения меланомы кожи должен включить в себя: хирургическое (ножевое или электрохирургическое) иссечение опухоли; одновременно с первичным очагом или спустя 2—3 недели иссекают лимфатические узлы зон регионарного метастазирования («лечебное», если там клинически определяются метастазы, или «профилактическое», если они не пальпируются).
Опухолевый очаг иссекают вместе с окружающими и подлежащими здоровыми тканями в максимально допустимых пределах, отступя не менее 3 см от краев поражения. Методика электрохирургического иссечения заключается в нанесении многоконечными игловидными электродами коагуляционного вала. Электроножом производится рассечение тканей по этому валу на максимально допустимую анатомическими условиями глубину. Опухоль и окружающие ткани коагулируются снизу и удаляются вместе с подлежащей фасцией. Дополнительно коагулируется дно образовавшегося дефекта.
Рану, если она не расположена на лице, стопе и кистях, рекомендуется оставлять открытой. По мере грануляции рекомендуют тщательно наблюдать за ней с целью возможно раннего обнаружения рецидива опухоли.
В клинической практике можно воспользоваться обычным (ножевым) иссечением первичного очага с пластикой образовавшегося дефекта свободным кожным лоскутом. Иссечение кожи с подлежащими тканями, включая фасцию, производится отступя на 3 см от края опухоли.
При наличии метастазов или при подозрении на метастазы в регионарные лимфатические узлы показано их широкое удаление (операция типа Дюкена, Крайля и т. д.). Учитывая частое нахождение опухолевых клеток или очагов метастазирования в лимфатических узлах зон регионарного лимфооттока, можно рекомендовать «профилактическую» лимфаденэктомию в случаях гистологически верифицированной меланомы, если первичный очаг расположен на конечности ниже границы между средней и верхней третями ее.
При рецидивах и местно распространенных формах меланомы конечности можно рекомендовать регионарную химиотерапию методом перфузии. Метод заключается в создании регионарного искусственного кровообращения в конечности, изолированной при помощи жгута от общего кровотока с добавлением в эту зону от 60 до 150 мг сарколизина. Дозу определяют из расчета 25—30 мкг на 1 см3 тканей перфузируемой конечности. Расчет дозы производится после определения объема конечности.
В первые 2—6 недель после перфузии независимо от полученного эффекта следует иссечь опухоль или остатки ее с лимфаденэктомией регионарных лимфатических желез.
При генерализованных формах меланомы кожи практически нет эффективных методов лечения. Разрабатываемые в настоящее время методы системной химиотерапии (включая варианты сочетанного применения различных противоопухолевых препаратов), методы иммунотерапии (специфической и неспецифической) и гормонотерапии находятся в стадии клинического изучения.
Как наиболее безопасный вариант попытки химиотерапевтического лечения может быть рекомендовано системное (внутривенное или внутримышечное) применение циклофосфана в ударных дозах (по 1—1,5 г). Суммарная доза препарата не должна превышать 8 г.
Прогноз. В целом прогноз при меланоме кожи неблагоприятный, 5-летнее выживание у больных без регионарных метастазов с гистологически верифицированным диагнозом редко превышает 40%, а при наличии регионарных метастазов — 10—15%.
Метастазы меланомы без первично выявленного очага. В случаях незамеченной больными и в последующем врачом первичной опухоли меланома может проявляться клинически лишь метастазами чаще в лимфатические узлы той или иной области. По различным статистическим данным, у 2—3% больных с метастазами меланомы первичный очаг остался невыявленным. В диагностике меланомы без первично выявленного очага решающую роль играет цитологическое исследование, или биопсия. Лечение практически зависит от степени распространенности опухолевого процесса. Так, незначительные и единичные метастатические узлы чаще просто хирургически иссекаются, тогда как при обширном поражении предпочтительна предварительная лучевая терапия или химиотерапия (системная или регионарная). Прогноз при данном клиническом варианте течения меланомы очень серьезен.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
