«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Частота церебральных метастазов по отношению к числу умерших от рака колеблется, по данным разных авторов, от 10 до 38%. Источником метастазирования рака в мозг может быть любой орган. Часто метастазирует бронхогенный рак легкого, реже — рак молочной железы и гипернефроидный рак, еще более редко — рак желудка в форме диффузного карциноматоза мягкой мозговой оболочки.
Основной путь метастазирования в мозг — гематогенный, но наблюдается метастазирование и по лимфатическим и ликворным путям. Внутричерепные метастазы могут быть как множественными, так и одиночными. Метастазы рака в головной мозг чаще бывают одиночными, развиваясь в паренхиме мозга как в больших полушариях, так и в мозжечке, и значительно реже — в костях черепа. Форма раковых метастазов шаровидная, консистенция плотная или флюктуирующая.
Гистологическое строение метастазов обычно совпадает с первичными раковыми опухолями. Под влиянием дегенеративных процессов в центре раковых узлов наблюдаются образования обширных псевдокист, содержащих обычно мутноватую несвертывающуюся жидкость. Рост метастатических узлов инфильтративный с перифокальной зоной размягчения мозгового вещества, вследствие чего метастатический узел опухоли легко извлекается из своего ложа на операции.
Клиника и диагностика. Клиническая картина опухолей головного мозга характеризуется сочетанием местных (очаговых) и общих (гипертензионных) мозговых симптомов. Часто наблюдаются симптомы смещения (дислокации) мозга. Общие симптомы позволяют заподозрить опухоль головного мозга, а очаговые — определить ее расположение.
Общие симптомы опухоли головного мозга могут быть обусловлены повышением внутричерепного давления и неврогенными нарушениями. Быстрота и интенсивность развития общих симптомов зависят главным образом от места расположения опухоли и особенностей ее роста. Наиболее постоянны и типичны головные боли, рвота, головокружения, застойные соски зрительных нервов, сравнительно реже встречаются психические нарушения, эпилептические припадки, изменения пульса, дыхания и др.
Очаговые симптомы при опухолях мозга, являясь первичными признаками поражения непосредственно вовлеченных в опухолевый процесс или прилегающих отделов мозга и черепномозговых нервов, соответствуют топическим симптомам поражения нервной системы. Поэтому наиболее часто встречающиеся очаговые симптомы будут освещены в дальнейшем, при рассмотрении видов опухолей, локализующихся в различных областях мозга.
При опухолях больших полушарий мозга, особенно височной доли, часто выявляются симптомы сдавления и смещения среднего мозга: наблюдаются парез взора вверх, вялая реакция зрачков на свет или отсутствие ее, расстройства конвергенции, слуха, вегетативно-сосудистые нарушения, двусторонние патологические рефлексы и угасание сухожильных рефлексов.
При опухолях задней черепной ямки часто выявляется синдром опущения миндалин мозжечка и ущемления их в большом затылочном отверстии. Он проявляется резким усилением головных болей, вынужденным положением головы, рвотой, сердечно-сосудистыми нарушениями в виде разлитой или пятнистой гиперемии лица, груди и верхних конечностей, поперхиванием, менингеальным синдромом, прогоессирующим нарушением дыхания.
Рентгенодиагностика. Рентгенография черепа на обзорных и специальных снимках позволяет выявить общие и местные симптомы, характерные для опухолей головного мозга. Общие симптомы повышения внутричерепного давления на краниограммах проявляются вторичными изменениями турецкого седла в виде порозности его стенок, истончения и укорочения спинки, иногда отклонения ее кзади; пальцевыми вдавлениями, расширением венозных выпускников, диплоических каналов, а у детей еще и расхождением швов, истончением костей свода черепа, увеличением размеров черепа, порозностью края большого затылочного отверстия, верхушки пирамидки височной кости, углублением блюменбахова ската.
Местные признаки на краниограммах характеризуются очаговыми гиперостотическими или деструктивными изменениями кости (менингиомы), участками обызвествления (краниофарингиомы), которые могут отражаться в виде линейной или округлой тени, характерной для отложения извести в стенке кисты, или гомогенной тени при компактных опухолях. Из других местных рентгенологических признаков должны быть отмечены очаговое истончение или даже разрушение кости, местное выпячивание, усиленные сосудистые рисунки, расширенные диплоические каналы.
Расширение внутреннего слухового прохода характерно для невриномы VIII нерва, расширение отверстия зрительного нерва — для глиом зрительного нерва, овального отверстия — для опухоли V нерва. Деструкция вершины пирамиды височной кости характерна для опухоли гассерова узла. Расширение верхнеглазничной щели, истончение спинки турецкого седла и передних клиновидных отростков наблюдаются при опухолях височной доли мозга.
При злокачественных опухолях вторичные изменения в костях черепа встречаются реже, чем при доброкачественных. Ангиография основана на данных заполнения сосудов мозга и опухоли контрастным веществом. Используется в зависимости от локализации опухоли мозга каротидная, вертебральная или тотальная ангиография. К важнейшим ангиографическим симптомам опухолей головного мозга относятся: смешение сосудов мозга и их ветвей, выявление дополнительной новообразованной сосудистой сети, частичное или полное незаполнение ветвей средней и передней мозговых артерий, изменение формы и ширины просвета сосудов. По характеру и степени смещения сосудов можно определить местоположение опухоли, ее истинные размеры, выяснить, из какой системы происходит в основном кровоснабжение опухоли и с большей достоверностью судить, к какой группе она относится — к оболочечно-сосудистым или нейроэктодермальным опухолям.
Некоторым видам опухолей головного мозга свойственна определенная структура сосудистого рисунка, выявляющаяся в различных фазах мозгового кровообращения. Для оболочечно-сосудистых опухолей (особенно менингиом) характерно наличие сети новообразованных сосудов в самой ткани опухоли. Нередко удается выявить расширенные оболочечные и мозговые сосуды, направляющиеся к опухоли и являющиеся основным источником ее кровоснабжения. Для внутримозговых нейроэктодермальных опухолей наиболее характерно смещение сосудистых стволов с наличием между ними бессосудистой зоны. Иногда на фоне раздвинутых сосудистых стволов выявляется сеть собственных сосудов опухоли разного калибра, не имеющая четких границ в противоположность оболочечной опухоли.
Вызываемое опухолями смещение мозговых сосудов носит закономерный характер и типично для опухолей различной локализации. При опухоли передних отделов лобной доли мозга отмечается смещение передней мозговой артерии кзади и в здоровую сторону, а сифона внутренней сонной артерии — несколько книзу и кзади. При опухоли задних отделов лобной доли мозга выявляется отлавливание книзу горизонтальной части передней мозговой артерии и ее верхних и передних центральных ветвей. Основной ствол средней мозговой артерии, а также отходящие от него восходящие ветви в некоторых случаях смещаются книзу.
Опухоли височной доли мозга смещают сифон внутренней сонной артерии кпереди. Средняя мозговая артерия и ее ветви выпрямляются и резко смещаются кверху. Ветви средней мозговой артерии сближаются. Опухоли верхней теменной доли мозга характеризуются смещением книзу задних отделов ветвей передней мозговой артерии. Опухоли, расположенные в нижне-задних отделах теменной доли мозга, обычно смещают задние отделы ветвей передней мозговой артерии кверху, а ветви средней мозговой артерии — книзу.
Диагностика субтенториальных опухолей при вертебральной ангиографии базируется в основном на смещении магистральных сосудов задней черепной ямки и заполнении собственной сосудистой сети в случаях богато васкуляризованных опухолей (менингиомы). При опухолях мосто-мозжечкового угла выявляется смещение основной артерии в противоположную сторону, а верхней мозжечковой артерии — вверх. Для опухолей червя мозжечка характерно смещение вверх задних мозговых и верхних мозжечковых артерий и увеличения расстояния между нижними мозжечковыми артериями.
Пневмоэнцефалография — контрастный рентгенологический метод исследования путем заполнения субарахноидальных пространств, базальных цистерн и желудочков мозга воздухом или кислородом. Нередко имеет важное значение в распознавании особенно трудно диагностируемых опухолей головного мозга. По характеру деформации и смещения ликворсодержащих полостей и ликвороноеных путей, прежде всего желудочков мозга, можно судить о наличии и расположении опухолей мозга. Большая степень смещения в сторону, противоположную расположению опухоли, наблюдается пои опухолях передних отделов полушария и меньшая — при опухолях задних его отделов.
Наиболее четко расположение опухоли в полушарии мозга определяется по характеру деформации боковых желудочков. Опухоли лобной доли мозга деформируют передний рог, теменной — тело желудочка, височной — нижний рог, затылочной — задний рог бокового желудочка. Опухоли мозолистого тела раздвигают боковые желудочки в стороны от средней линии, а опухоли боковых желудочков или врастающие в них вызывают резкое расширение последних, особенно в области расположения опухоли, и характеризуются наличием дефекта заполнения желудочка воздухом. Гипофизарные опухоли обычно вызывают грубую деформацию и смещение базальных цистерн.
Вентрикулография — контрастный рентгенологический метод исследования путем введения в желудочки мозга, иногда с использованием системы длительного дренажа, воздуха или позитивного контрастного вещества (майодил и др.). Вентрикулография обычно производится у больных с опухолью головного мозга при подозрении на окклюзию ликворных путей. Это исследование противопоказано при резкой внутричерепной гипертензии, смещениях ствола мозга, больших опухолях с перифокальным отеком мозга, низком зрении. Наибольшую ценность для определения уровня окклюзии ликворных путей имеет вентрикулография с майодилом. Эта методика позволяет наглядно определить верхний уровень окклюзии ликворных путей и косвенно, по деформации и смещению каудальных отделов ликворной системы, — исходный рост опухоли и степень вклинения мозговых структур в тенториальное отверстие.
Пневмоцистернография — контрастный рентгенологический метод исследования путем введения воздуха или кислорода и базальные цистерны мозга без выведения ликвора. Производится с целью распознавания базально располагающейся опухоли, особенно в тех случаях, когда каротидная и вертебральная ангиографии и обычные пневмографические исследования не дают результатов. Это прежде всего относится к сравнительно небольшим расположенным в средней и задней черепных ямках объемным процессам, не вызывающим грубую дислокацию желудочков и сосудов головного мозга. При гипофизарных опухолях, распространяющихся выше или кзади от турецкого седла, образуется дефект заполнения в области передних или задних отделов хиазмальной, а также межножковой цистерн.
Исследование спинномозговой жидкости производится с помощью поясничного и желудочковых проколов. Диагностическое значение имеют изменения ликворного давления, количества белка, клеточных элементов в спинномозговой жидкости. Наиболее частым признаком при опухолях мозга является повышение давления спинномозговой жидкости (200—500 мм вод. ст.). Нормальное давление (150 мм вод. ст.) наблюдается редко: обычно при опухолях ствола мозга, гипофиза. У большинства больных с опухолями головного мозга состав спинномозговой жидкости характеризуется умеренным повышением количества белка (в норме 0,33%о), в частности альбуминовой фракции его. При оболочечно-сосудистых опухолях, расположенных на поверхности мозга, а также опухолях, находящихся в полостях желудочков, содержание белка в жидкости значительно выше, чем при нейроэктодермальных опухолях, расположенных в глубине мозга.
По данным Г. П. Бургман, пои опухолях мозга плеоцитоз в спинальном ликворе имеется в 33,2% наблюдений, в желудочковом ликворе — в 30.1%. Плеоцитоз наиболее выражен при злокачественных новообразованиях: мультиформной спонгиобластоме, медуллобластоме, метастатических опухолях. Здесь плеоцитоз колеблется от десятков клеток в 1 мм3 до большого количества клеток, не поддающихся подсчету. В 5,8% наблюдений обнаруживаются в спинномозговой жидкости клетки опухоли.
Изотопная энцефалография применяется для диагностики внутричерепных опухолей, причем наиболее четкие позитивные данные получаются при значительных васкуляризованных конвекситальных менингиомах и злокачественных нейроэктодермальных опухолях. Избыточное накопление изотопа в опухоли является следствием повышения проницаемости гемато-энцефалического барьера и усиленного метаболизма в опухолевой ткани. Используются различные радиоактивные вещества с коротким периодом полураспада, обладающие гамма-излучением. В нейроонкологии в качестве индикатора получили распространение йодистый натрий с изотопом I131, неогидрин197 и др.
Из специальных методов исследования при опухолях головного мозга диагностическое значение имеет также электроэнцефалография, электроцеребеллография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
