«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Злокачественные опухоли наружного уха (рак, меланома, саркома), поражая кожу и распространяясь на хрящевую и костные отделы уха, прорастают кожу головы, кости лица и черепа, околоушную слюнную железу. Растут они медленно или очень быстро. Рак уха чаще наблюдается у мужчин и поражает в 85% ушную раковину, в 10% — слуховой проход, в 5% — среднее ухо.
РАК НАРУЖНОГО УХА. Чаще возникает на месте длительно протекавших воспалительных процессов, травм и возрастных изменений кожи. Предрасполагающими факторами могут быть ожоги, отморожения, бытовые и профессиональные вредности.
Патологическая анатомия. Рак наружного уха по форме роста может быть экзофитным (бородавчатые узелки с широким основанием) или эндофитным — плоская язва с инфильтрированными краями. Раковая опухоль, возникнув в той или иной части ушной раковины, инфильтрирует и разрушает всю раковину, а затем распространяется на прилежащие ткани и органы. Микроскопически опухоль обычно имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением или без него.
Клиника. В начальных стадиях рак наружного уха может протекать бессимптомно. Нередко беспокоят зуд и постепенно усиливающиеся боли в опухоли и в ушной раковине. Опухоли, возникшие в наружном слуховом проходе и во впадине ушной раковины, растут быстрее и отличаются кровоточивостью по сравнению с опухолями, локализующимися по краю ушной раковины. С распространением опухоли на среднее и внутреннее ухо присоединяются мучительные боли, развиваются паралич мимической мускулатуры, глухота и метастазы в глубоких шейных лимфатических узлах.
Стадии рака наружного уха
Стадия I. Ограниченная собственной дермой опухоль или язва до 2 см в диаметре, подвижная вместе с кожей и без метастазов.
Стадия II. Опухоль или язва больше 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани. В ближайших регионарных лимфатических узлах может быть один небольшой, вполне подвижный метастаз.
Стадия III: а) значительных размеров ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость, без определяемых метастазов; б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных метастазов или одного малоподвижного метастаза.
Стадия IV: а) опухоль или язва, широко распространившаяся ро коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящ и кость; б) опухоль меньших размеров при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.
Диагностика. Рак наружного уха не всегда легко распознается, особенно в начальных стадиях, когда процесс часто напоминает мокнущую экзему или бледные грануляции в наружном слуховом проходе на широком основании. Дифференцировать рак наружного уха нужно также с волчанкой, туберкулемой. Во всех случаях осуществляется цитологическое исследование отпечатков или пунктатов из опухоли и биопсия.
Лечение. При раке ушной раковины I стадии лечение обычно состоит в проведении близкофокусной лучевой терапии. Если сохраняются остатки опухоли, то после стихания лучевого эпидермита осуществляется электроэксцизия опухоли. При раке ушной раковины II стадии показано комбинированное лечение. Сначала проводится предоперационная лучевая терапия, а спустя 2 недели — электрохирургическая резекция пораженного участка ушной раковины с подлежащим хрящом, отступя на 1,5 см от края опухоли.
При раке наружного слухового прохода после предоперационной лучевой терапии обычно производится электрорезекция слухового прохода с удалением всей ушной раковины. Резекция костной части слухового прохода осуществляется в случаях прорастания опухоли в кости. Лечение рака ушной раковины III стадии обычно комбинированное: через 2 недели после окончания предоперационной лучевой терапии производится широкая радикальная операция. При подозрении на метастазы или наличии их в шейных лимфатических узлах производится фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. В случаях прорастания метастазами внутренней яремной вены или при наличии множественных метастазов в шейных лимфатических узлах делают опеоацию Крайля.
Прогноз более благоприятный при раковых опухолях периферической части ушной раковины. При раке наружного слухового прохода предсказание всегда хуже, особенно если опухоль распространяется на соседние органы и ткани.
РАК СРЕДНЕГО УХА встречается редко и развивается обычно у больных с хроническим гнойным воспалением среднего уха. Под влиянием воспалительного процесса барабанная полость длительно раздражается гнойным отделяемым. Затем развиваются грануляции и полипы, которые иногда под воздействием постоянных раздражений, связанных с воспалительным процессом, превращаются в раковую опухоль. Рак среднего уха развивается также у больных, которым многократно производилось прижигание или удаление полипозных новообразований. Эти многократные лечебные процедуры должны рассматриваться как факторы, предрасполагающие к развитию паковой опухоли. Иногда рак среднего уха развивается у больных через несколько лет «после общеполостной операции на височной кости.
Патологическая анатомия. Первичный рак среднего уха, развиваясь в барабанной полости, очень быстро прорастает в окружающие костные структуры. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы обычно происходит при значительном разрушении височной кости. Метастазы развиваются в околоушных лимфатических узлах, затем в глубоких шейных лимфатических узлах. По микроскопическому строению рак среднего уха чаще бывает плоскоклеточным со склонностью к ороговению.
Клиника. В начальных стадиях развития рака среднего уха клиническое течение неотличимо от клиники хронического гнойного среднего отита. По мере роста опухоли и инфильтрации костных стенок барабанной полости боли в ухе усиливаются, иррадиируя в височную область и шею. Гнойное отделяемое из уха имеет зловонный запах, кровянистый вид. Усиливается кровоточивость грануляций и полипов, которые появляются вновь после после неоднократного их удаления, головокружение.
Ранее пониженный на почве хронического среднего отита слух с ростом опухоли значительно ухудшается. Дальнейшее течение рака среднего уха зависит от направления, степени роста и метастазирования опухоли. Развивается паралич мимической мускулатуры, боли принимают жестокий характер, появляется припухлость в области височной кости, увеличиваются метастатические узлы в зачелюстной области и шеи.
При прорастания опухоли в околоушную слюнную железу и глотку ограничивается подвижность нижней челюсти и появляется дисфагия. Нередко возникает кровотечение из распадающейся опухоли. Далеко зашедшая болезнь осложняется различными внутричерепными процессами, в том числе и гнойным менингитом.
Диагностика. Обычно диагноз рака среднего уха устанавливается после микроскопического исследования удаленных подозрительных грануляций и полипов. Это может быть случайной находкой при оперативных вмешательствах на среднем ухе. В ранних стадиях развития рака, когда костные разрушения незначительны, рентгенологическое исследование ничего не показывает. Только при далеко зашедшем процессе обнаруживаются разрушения височной кости. При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду следующие заболевания: хронический гнойный отит, осложненный грануляциями и полипами, туберкулез, сифилис, инфильтрат, остеомиелит височной кости, хемодектому (гломусную опухоль). Во всех случаях показана биопсия.
Лечение. При раке среднего уха, когда процесс локализуется только в барабанной полости, показано комбинированное лечение, являющееся наиболее эффективным. На первом этапе проводится предоперационная телегамматерапия одним полем в суммарной дозе 5000 рад. Спустя 2—3 недели под наркозом производится расширенная радикальная операция на височной кости. В ложе операционной раны вводятся радиоактивные препараты. В случаях кровотечения или отсутствия радиоактивных препаратов назначается послеоперационная телегамматерапия.
Удаление шейной клетчатки (фасциально-футлярное иссечение или операция Крайля) производится при подозрении или наличии метастазов в шейные лимфатические узлы. В случаях далеко зашедшего рака среднего уха с паллиативной целью показана дистанционная гамма-терапия. Она проводится с использованием трех полей облучения в суммарной дозе 6000—8000 рад.
Прогноз. При расположении раковой опухоли только в среднем ухе иногда наблюдается длительный период излечения. В остальных случаях, особенно если опухоль прорастает в основную, скуловую кость, ореднюю черепную яму, прогноз неблагоприятный.
САРКОМА СРЕДНЕГО УХА. Встречается крайне редко и обычно у молодых людей. Микроскопическое строение сарком разнообразно: ангиосаркома, веретеноклеточная, круглоклеточная, рабдомиосаркома и др. Саркоме среднего уха редко предшествует хронический гнойный отит; в отличие от рака саркома обладает более быстрым темпом роста, сопровождаясь инфильтрацией и разрушением височной кости, изъязвлением и кровотечением. Метастазирование происходит гематогенным путем и чаще в легкие; регионарное метастазирование в шейные лимфатические узлы не наблюдается. Лечение преимущественно комбинированное.