«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Наиболее часто злокачественные опухоли глотки встречаются в носовом ее отделе и составляют 40—45% всех опухолей глотки. Реже поражается ротоглотка — в 30—35%. Процент гортаноглоточных опухолей не превышает 25. Злокачественные опухоли носоглотки растут обычно из ее свода и боковых стенок. Опухоли носового и ротового отделов глотки встречаются как у детей, так и у лиц пожилого возраста.
Опухоли гортаноглотки возникают, как правило, после 40 лет. Наиболее часто опухоли двух верхних отделов встречаются у мужчин, а опухоли гортаноглотки — у женщин. Сложное анатомическое строение глотки, обусловленное перекресом дыхательного и пищеварительного трактов, наличием больших скоплений лимфаденоидной ткани и множества слюнных желез, объясняет большое разно образие гистологических структур злокачественных опухолей этой локализации. Среди новообразований глотки встречаются почти все виды как эпителиальных, так и соединительнотканных и нейроэктодермальных опухолей (различные виды рака и сарком). Описаны случаи гемангиоэндотелиомы, злокачественной пролиферирующей аденомы, эстезио- и меланобластомы.
Особое место среди злокачественных опухолей глотки занимают лимфоэпителиомы (опухоли Шминке). Первично опухоль Шминке возникает в одном из крупных тонзиллярных образований лимфоаденоидного кольца. Гистологически лимфоэпителиальная опухоль характеризуется сочетанием низкодифференцированных неороговевающих эпителиальных пластинчатых клеток различной величины, которые местами составляют обильные скопления, а кое-где соприкасаются лишь отростками, образуя синцитий, в петлях которого содержатся лимфоциты. Быстро размножаются в этих опухолях только эпителиальные клетки, которые занимают основное место в генезе таких новообразований.
Однако до сих пор гистогенез опухоли Шминке не установлен. Клинически эта опухоль вследствие низкой степени дифференцировки крайне злокачественна и высокочувствительна к лучевому воздействию. Она обладает выраженным инфильтративным ростом, ранним регионарным и отдаленным метастазированием.
Некоторые авторы среди опухолей глотки выделяют переходно-клеточный рак. Возникает он из «переходных» клеток, которые характеризуются мелкими низкодифференцированными эпителиальными неороговевающими клетками, содержащими лимфоцитарные скопления и межклеточные мостики, характерные для лимфоэпителиом. Обычная локализация рака из переходноклеточного эпителия — носоглотка, лакуны миндалин и корень языка, т. е. области, где обычно имеются «переходные» клетки.
Клиника. Клинически новообразования носоглотки проявляются сравнительно поздно, что обусловлено не только локализацией опухоли, но и направлением ее роста. Опухоли носоглотки по характеру роста делятся на три группы: экзофитную, эндофитно-язвенную и дольчатую. Экзофитная форма опухоли наиболее часто возникает в области свода носоглотки и присуща в основном саркомам, которые растут быстро и, заполняя просвет носоглотки, проникают в полость носа и орбиту. Симптомы, типичные для этих опухолей, появляются довольно рано и характеризуются прежде всего нарушениями носового дыхания. При осмотре носоглотки определяется округлой формы образование, имеющее достаточно четкие контуры, покрытое неизмененной слизистой оболочкой и частично прикрывающее хоаны. При изъязвлении экзофитной опухоли к указанным симптомам присоединяются кровянистые выделения из носа.
Эндофитные формы злокачественных опухолей носоглотки присущи обычно раку и локализуются чаще всего на задней стенке или в розенмюллеровской ямке. Рост этих опухолей, как правило, медленный, симптомы проявляются поздно. Основными признаками этой формы опухоли являются одностороннее прогрессирующее снижение слуха, боли и выделения из носа. При осмотре носоглотки отмечаются плоские бугристые разрастания без четких границ. Иногда новообразования представлены плоским инфильтратом с изъязвлением по поверхности и некротическим дном. Окружающая инфильтрат слизистая оболочка резко гиперемирована, пастозна.
Опухоли с дольчатой формой роста локализуются преимущественно в области устья евстахиевой трубы, обладают медленным ростом и свойственны раку. Клинически опухоли проявляются односторонним снижением слуха и затруднением носового дыхания. Обильные выделения из носа, особенно с примесью крови при отсутствии патологии со стороны носа, прогрессирующая односторонняя тугоухость являются очень важными симптомами опухоли носоглотки. При распространении опухоли под основание черепа возникают явления, связанные с поражением черепномозговых нервов. Многообразные клинические проявления злокачественных опухолей носоглотки клиницистами подразделяются на три группы.
К первой группе относятся симптомы, связанные с наличием опухоли в носоглотке, — так называемые собственно носоглоточные симптомы. При локализации опухоли в области свода наблюдаются нарастающее затруднение носового дыхания и выделения из носа с примесью крови. При наличии поражения на боковой стенке, особенно в области устья евстахиевой трубы и розенмюллеровской ямки, отмечаются одностороннее снижение слуха различной степени, при больших размерах опухоли — полное отсутствие носового дыхания, гнусавость, выпячивание мягкого неба и умеренная головная боль.
Вторая группа симптомов объединяет явления, связанные с распространением опухоли на соседние органы и ткани. Основным симптомом этой группы является резкая головная боль, обусловленная проникновением опухоли через рваное отверстие в полость черепа или глазницу. В более поздние сроки проявляются симптомы, связанные с поражением черепномозговых неовов, прежде всего глазодвигательного, блокового и отводящего (III, IV, VI), вызывающим диплопию, конвергирующий страбизм и расширение зрачка. При поражении ветвей тройничного нерва наступает потеря чувствительности кожи лба и век, а также невралгическая боль в надбровной и верхнечелюстной областях. Вовлечение в процесс языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов (IX, X, XI) вызывает односторонний паралич мягкого неба, гортани и глотки с нарушением акта глотания, хрипоту, кашель, атрофию и опускание плеча. Появляется тахикардия, одышка, гиперестезия в области кожи козелка.
К третьей группе относятся симптомы, возникающие в результате метастазирования (регионарного и отдаленного). При регионарном метастазировании на шее определяются увеличенные одиночные или множественные метастазы, одно- или двусторонние, разных размеров, чаще всего локализующиеся в области верхней глубокой группы яремных лимфатических узлов. Нередко при больших размерах метастазов развиваются сильные боли и синдром Горнера. При отдаленных метастазах (в забрюшмнные лимфатические узлы, печень, желудок) у больного возникают боли в брюшной полости, желтуха с последующей недостаточностью печени, нарушается функция кишечника и т. д. При метастазах в легкие и лимфатические узлы средостения появляются кашель с обильной мокротой и примесью крови и ней, боль в грудной клетке, одышка. Нарушение функции тазовых органов в сочетании с параличом нижних конечностей отмечается у больных с метастазами в поясничный отдел позвоночника. При отдаленных метастазах, как правило, наблюдаются постоянное повышение температуры по интермиттирующему типу и прогрессирующая анемизация больного.
Большинство злокачественных опухолей носоглотки очень рано метастазирует. Метастазирование происходит по лимфатическим путям. Регионарные метастазы нередко являются единственным признаком злокачественной опухоли носоглотки. Прежде всего они появляются в верхних глубоких яремных и заглоточных лимфатических узлах.
Благодаря широкой сети анастомозов лимфатических сосудов шеи метастазы могут появляться в лимфатических узлах противоположной стороны — так называемые контралатеральные метастазы.
Частота и распространенность метастазирования опухолей носоглотки зависят также от их гистологического строения. У большинства больных с лимфоэпителиальными опухолями наблюдаются отдаленные метастазы в легкие, печень, почки, желудок, позвоночник, паховые и подмышечные лимфатические узлы, мышцы сердца, забрюшинные лимфатические узлы и кости скелета. Выраженная наклонность к генерализации процесса отмечается у больных с лимфосаркомой.
Классификация злокачественных опухолей по системе TNM
Определение распространенности злокачественной опухоли глотки по системе TNM, согласно проектам Международного комитета, производится для каждого отдела раздельно. Но так как их описательные части почти одинаковы, мы приведем одну классификацию для трех отделов глотки.
Носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка
Т — первичная опухоль.
T1 — опухоль, ограниченная одной анатомической областью.
Т2 — опухоль, распространяющаяся на две анатомические области.
Т3 — опухоль, распространяющаяся за пределы носоглотки без поражения кости (для носоглотки); для ротоглотки — опухоль, выходящая за пределы ротоглотки; для гортаноглотки — опухоль, переходящая на окружающие образования или распространяющаяся за пределы гортани.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — лимфатические узлы не пальпируются.
N1 — смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения.
N2 — несмещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон.
N3 — смещаемые лимфатические узлы с одной или обеих сторон.
М — отдаленные метастазы.
М0 — нет признаков наличия отдаленных метастазов.
М1 — имеются отдаленные метастазы.
Диагностика. Диагностика злокачественных опухолей носоглотки основана на анамнестических данных, итогах инструментального, рентгенологического, цитологического и гистологического исследований. Тщательно собранный анамнез позволяет уточнить особенности начала заболевания, клиническую симптоматику и ориентировочно определить локализацию и распространенность процесса.
Инструментальное обследование носоглотки представляет определенные трудности, что связано с особенностями ее анатомического строения, и потому требует определенных практических навыков. Задняя риноскопия, иногда с дополнительным пальцевым обследованием, позволяет в большинстве случаев обнаружить опухоль и определить ее распространенность.
Ценным дополнительным методом диагностики опухолей носоглотки является рентгенологическое и томографическое исследование, позволяющее установить не только наличие опухоли и ее размеры, но также распространенность процесса и отношение опухоли к окружающим тканям. Цитологические исследования отпечатков и пунктатов опухоли примерно в 90—95% случаев дают правильные ответы. В заключение обследования должна быть осуществлена биопсия.
Лечение. Применяются и продолжают изучаться лучевые методы. Однако при лучевом лечении больных с такой локализацией злокачественных опухолей приходится сталкиваться с рядом трудностей. Определяется это тем, что опухоли носоглотки расположены на значительной глубине и подведение необходимых для разрушения опухоли высоких доз связано с неизбежностью облучения большого объема тканей, в том числе головного и спинного мозга, гипофиза, зрительного нерва. Трудность подведения необходимой очаговой дозы к опухоли носоглотки является одной из причин невысокого процента длительного излечения больных этой группы.
Применяется методика сочетанного лучевого лечения злокачественных опухолей носоглотки в виде дистанционного облучения и внутриполостного введения в носоглотку радиоактивных препаратов. Дистанционное облучение проводится на гамма-установках с четырех полей (два щечно-скуловых, или боковых, и два носо-скуловых, или передних). Разовая доза составляет 200—250 рад. При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного в день возможно облучение с двух полей.
Размеры полей 10x8 или 8X6 см. Общая доза за 4—6 недель облучения составляет в очаге 7000— 9000 рад. Если просвет носоглотки не выполнен опухолью и хоаны свободны, следует одновременно с дистанционной гамма-терапией начинать внутриполостную укладку радиоактивных препаратов по типу задней тампонады 2—4 раза с интервалом в 1—1 1/2 недели. При укладке линейных радиоактивных препаратов в количестве 1—2 наиболее целесообразно использовать резиновую или капроновую губку, которая при введении в носоглотку набухает и прочно фиксируется, что не дает возможности препаратам смещаться.
Для внутриполостной укладки некоторые авторы используют аппликаторы, изготовленные с учетом индивидуальных особенностей больного. Внутриполостное введение радиоактивных препаратов позволяет дать на опухоль дополнительную дозу (от 3000 до 6000 рад).
В лечении больных со злокачественными опухолями носоглотки очень важное место занимает правильная тактика в отношении регионарных метастазов. При решении этого вопроса необходим строгий индивидуальный подход с учетом прежде всего гистологического строения первичной опухоли и характера регионарного метастазирования. Ввиду достаточно высокого процента регионарного метастазирования всех злокачественных опухолей носоглотки (86%) представляется правильной установка Московского научно-исследовательского онкологического института имени П. А. Герцена — профилактическое облучение зон регионарного метастазирования с последующим тщательным наблюдением за больным.
При наличии регионарных метастазов возможен ряд вариантов лечения. При низкодифференцированных лимфоэпителиальных опухолях и лимфосаркомах, обладающих способностью к ранней генерализации процесса, может стоять вопрос только о лучевом лечении регионарных метастазов. Облучение должно производиться дополнительными полями одновременно с лучевой терапией опухоли носоглотки. При этом опухоль носоглотки и метастазы облучаются по одному полю.
При раке носоглотки, когда развиваются преимущественно регионарные метастазы, вопрос о лечении может решаться двояко. В тех случаях, когда метастатические узлы небольших размеров, мы осуществляем комбинированное лечение: после завершения лучевой терапии через 4 недели производим фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайля. Вопрос о дву- или одностороннем вмешательстве на шее, а также о характере оперативного вмешательства должен решаться строго индивидуально.
Основными противопоказаниями к применению лучевого лечения служат обширное распространение первичной опухоли с прорастанием в полость черепа и вовлечением в процесс основания мозга, менингеальные явления и общее тяжелое состояние больного.
Прогноз. Ввиду того что у большинства больных, поступающих на лечение, отмечается значительное распространение процесса, прогноз при злокачественных опухолях неблагоприятный. Изучение отдаленных результатов лечения больных, по данным Московского онкологического института имени П. А. Герцена, показало, что число излеченных в группе получавших только наружное облучение не превышало 10%, в то время как при сочетании дистанционного гамма-облучения и внутриполостных укладок радиоактивных препаратов с очаговой дозой в пределах 10 000 рад излечение достигнуто у 36% больных при 3-летнем наблюдении и у 22,6% — при 5-летнем.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
