«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Среди злокачественных опухолей ротоглотки подавляющее большинство составляют опухоли небных миндалин. Клиническое течение их в основном такое же, как и опухолей других органов ротоглотки; оно зависит в значительной мере от гистологического строения и формы роста опухоли. Классификация опухолей ротоглотки предусматривает морфологическую и клиническую характеристику новообразований и состоит из трех частей.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ГРАНИЦЫ И ЧАСТИ РОТОГЛОТКИ
Верхняя граница — горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твердого неба.
Нижняя граница — горизонтальная плоскость, расположенная на уровне высшей точки свободного края надгортанника.
Передняя граница — фронтальная плоскость, проходящая по задней поверхности передних небных дужек.
Задняя граница — задняя стенка ротоглотки.
Анатомические части: небные миндалины, надминдаликовые ямки, задняя поверхность передних небных дужек, задние небные дужки, мягкое небо, маленький язычок, правая и левая половины корня языка и задней стенки глотки.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РОТОГЛОТКИ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ (СТАДИИ)
Стадия I. Опухоль, не распространяющаяся за пределы одной анатомической части, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, не вызывающая каких-либо функциональных нарушений. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
Стадия II: а) опухоль, распространяющаяся в пределах двух анатомических частей, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, вызывающая чувство неловкости или умеренные боли при глотании. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I и IIа стадии, но с наличием одностороннего смещаемого метастаза на стороне поражения, отдаленные метастазы не определяются.
Стадия III: а) опухоль, распространяющаяся за пределы двух анатомических частей, инфильтрирующая подлежащие ткани, вызывающая нарушение акта глотания, изменение тембра голоса и резкие боли с иррадиацией в ухо на стороне поражения. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, II или IIIа стадии. Определяются двусторонние смещаемые метастазы или ограниченно смещаемые односторонние или двусторонние метастазы. Отдаленные метастазы не определяются.
Стадия IV: а) опухоль, распространяющаяся за пределы ротоглотки, прорастающая в окружающие структуры и ткани. Наблюдаются резкое нарушение акта глотания, затруднение дыхания, обильная саливация, гнусавость, невыносимые боли. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль ротоглотки любого размера при наличии несмещаемых регионарных метастазов или отдаленных метастазов.
Клиника. При раковых опухолях ротоглотки наиболее часто встречается инфильтративно-язвенная форма роста. В этих случаях определяется бугристая опухоль, инфильтрирующая окружающие ткани, без четких границ, с изъязвлением по поверхности и вовлечением в процесс окружающих тканей. Одним из первых симптомов для этой формы новообразования является чувство неловкости при глотании и боль. Саркоматозного типа опухоли, как правило, имеют экзофитный рост, вызывая в ранних стадиях развития лишь чувство инородного тела в глотке. С увеличением размеров опухоли и изъязвлением ее нарушается акт глотания и появляются резкие боли. Дальнейший рост новообразования вызывает изменение тембра голоса за счет поражения мягкого неба. При распространении опухоли в носоглотку происходит одностороннее снижение слуха.
Опухоль корня языка обычно нарушает его подвижность, вызывает резкие боли при глотании; появляется поперхивание, которое особенно выражено при распространении опухоли на язычные ямки и надгортанник. Как правило, при опухолях ротоглотки отмечается нарушение акта глотания той или иной степени. В случае прорастания опухоли в жевательные мышцы возможно возникновение тризма. При выраженном экзофитном росте и больших размерах опухоли появляются симптомы нарушения дыхания. Распадающиеся опухоли вызывают гнилостный запах изо рта, обильную саливацию с примесью крови и гноя.
Регионарные метастазы при раке ротоглотки обычно располагаются несколько ниже сосцевидного отростка, в предчелюстной и зачелюстной областях. Наиболее рано метастазы возникают при лимфоэпителиальных опухолях. Нередко они по своим размерам превышают первичную опухоль. При быстром росте метастазов возможна некротизация их с появлением флюктуации и последующим изъязвлением. Для лимфоэпителиальных опухолей характерно двустороннее расположение метастазов. Наличие регионарных метастазов обусловливает резкие головные боли, синдром Горнера и др. Отдаленное метастазирование при раке ротоглотки идет, как правило, гематогенно в кости, легкие и печень, а генерализация саркоматозных процессов происходит по лимфатической системе в органы пищеварения, печень и забрюшинные лимфатические узлы.
Диагностика. Диагноз злокачественных опухолей ротоглотки устанавливается на основании клинических и гистологических данных. В начальных стадиях развития опухоли диагностика представляет значительные трудности. Длительные боли при глотании с односторонней иррадиацией в ухо, не поддающиеся противовоспалительной терапии, наличие одностороннего инфильтрата с изъязвлением или бугристого округлого образования в области того или другого отдела ротоглотки, увеличенные лимфатические узлы на шее должны насторожить врача и послужить основанием для тщательного обследований больного. При изъязвленных опухолях для подтверждения диагноза показана биопсия. В остальных случаях с успехом может быть применено цитологическое исследование пунктата первичной опухоли и метастатических узлов.
Лечение. Благодаря достаточно высокой радиочувствительности большинства опухолей этой локализации лучевая терапия стала методом выбора и только у некоторых больных применяется комбинированное лечение. Комбинированный метод лечения иногда показан только при раке корня языка и мягкого неба. Используется дистанционное гамма-облучение с дополнительным применением близкофокусной рентгенотерапии или внедрением радиоактивных препаратов в остаточную опухоль. При этом главная роль несомненно принадлежит наружному дистанционному облучению, так как оно направлено на весь объем тканей, подлежащих облучению, а близкофокусная рентгенотерапия и внутритканевая радиевая терапия только дополняют ее.
Дистанционная гамма-терапия проводится с двух противоположных боковых полей, размер которых 6X8 или 8Х10 см. Центром поля является угол нижней челюсти, а верхней границей служит линия крыла носа — козелок ушной раковины. Применение этих полей позволяет облучать как первичный очаг, так и зоны регионарного метастазирования. Разовая доза на поле составляет 120—250 рад. При высокой радиочувствительности опухоли и общем хорошем состоянии больного возможно облучение с двух полей в день. Общая доза должна составлять 6000—7000 рад. Применение близкофокусной рентгенотерапии целесообразно начинать одновременно с дистанционным гамма-облучением.
Обычно близкофокусная рентгенотерапия проводится с нескольких полей. Разовая доза составляет от 300 до 500 рад, общая — от 3000 до 5000 рад. В тех случаях, когда после применения дистанционного облучения и близкофокусной рентгенотерапии опухоль не подверглась полной резорбции, показано внедрение радиоактивных игл. Этот завершающий этап лечения проводится через 4—6 недель после стихания реактивных явлений. Для внутритканевой радиотерапии обычно используются иглы активностью 1—1,5 мг-экв, длиной не более 1,5 см; мощность дозы 40—50 рад/час, общая доза 3500—4000 рад.
Среди злокачественных опухолей ротоглотки совершенно особое место занимает рак корня языка, который обладает выраженным злокачественным течением. Опухоль этой локализации довольно рано распространяется на боковую стенку глотки, небную дужку, миндалину и преднадгортанниковое пространство. По мнению большинства исследователей, при раке корня языка показана лучевая терапия. Комбинированное лечение проводится крайне редко.
При раке корня языка лечение начинается с применения дистанционной гамма-терапии. Облучение проводится ежедневно с двух противоположных зачелюстно-подчелюстных полей размером 6X8 см. Центром поля является угол нижней челюсти. Разовая доза составляет до 200 рад. Облучается одно поле в день или два поля с уменьшением разовой дозы до 150 рад. Очаговая доза с двух полей составляет обычно 4500—5000 рад. При облучении корня языка необходимо следить за состоянием гортани. Облучение целесообразно проводить под защитой антибиотиков и десенсибилизирующих средств. До начала лечения необходима тщательная санация полости рта, за состоянием которого нужно следить на протяжении всего лечения.
Если регионарные метастазы не входят в зону облучения первичного очага, их необходимо облучать с дополнительных полей. Под влиянием дистанционной гамма-терапии раковые опухоли корня языка нередко подвергаются полной резорбции. Однако у многих больных вскоре возникает рецидив. Расширенные операции при раке корня языка являются весьма травматичными и трудоемкими. Им должна предшествовать перевязка наружных сонных артерий.
Применение указанной методики в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П. А. Герцена позволило получить излечение в 40,2% при 5-летнем наблюдении. Эти результаты несомненно выше, чем при проведении только дистанционной гамма-терапии, когда процент излеченных не превышает 10—15.
Прогноз. Прогноз при злокачественных опухолях ротоглотки неблагоприятный, а при развитии метастазов в глубоких шейных лимфатических узлах плохой.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
