«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Классификация опухолей гортаноглотки характеризует морфологическую и клиническую специфику новообразований и подразделяется на три части.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ГРАНИЦЫ И ОТДЕЛЫ ГОРТАНОГЛОТКИ
Верхняя граница — плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки. Нижняя граница: плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща.
Границей с гортанью является линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидно-надгортанных складок и вершинам черпаловидных хрящей. Границей с полостью рта является плоскость, проходящая по задней поверхности передних небных дужек.
Анатомические отделы. Грушевидные карманы: ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально-внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпаловидно-надгортанных складок, черпаловидных и перстневидных хрящей. Книзу грушевидные карманы достигают уровня нижнего краю перстневидного хряща.
Грушевидные карманы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальная стенка; б) латеральная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной и латеральной стенками).
Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани и простирается от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод) латерально до задних краев грушевидных карманов. Задняя стенка гортаноглотки, как и позадиперстневидная область, делится той же сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая сторона; б) левая сторона.
Область язычной поверхности надгортанника и язычных валлекул. Анатомические части: а) правая язычная валлекула; б) левая язычная валлекула; в) язычная поверхность надгортанника.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ (СТАДИИ)
Стадия I. Опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения подвижности соответствующей половины гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
Стадия II: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одной анатомической области и не вызывающая ограничения подвижности гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I и II стадиям, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
Стадия III: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одной анатомической области в границах гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и IIа стадиям, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются. б) опухоль, соответствующая I, IIа и IIIа стадиям, по с наличием смещаемых регионарных метастазов, в том числе и контралатеральных. Отдаленные метастазы не определяются.
Стадия IV: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие структуры и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных песмещаемых или отдаленных метастазов.
Примечание. Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, т. е. перешедших на гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения опухоли.
Клиника. Клиническое проявление опухолей гортаноглотки наступает сравнительно рано и выражается в нарушении акта глотания и болевых ощущениях. Нередко к этим симптомам присоединяются охриплость и поперхивание при приеме пищи, что зависит от вовлечения в процесс одной из половин гортани с нарушением ее подвижности. При изъязвлении опухоли появляются также обильное слюноотделение, мокрота с гнилостным запахом и примесью крови. При прорастании опухоли в мягкие ткани шеи обнаруживается припухлость на боковой поверхности шеи позади одной из пластинок щитовидного хряща.
С увеличением размеров опухоли наступает обтурация просвета глотки опухолью, в связи с чем больной теряет возможность принимать пищу через рот. Нередко на боковых поверхностях шеи вдоль сосудисто-нервных пучков пальпируются плотные узлы разных размеров — метастазы. Регионарное метастазирование определяется характером лимфооттока гортаноглотки. Метастазы при злокачественных опухолях гортаноглотки наиболее часто располагаются в группах глубоких яремных, шейных, заглоточных и паратрахеальных лимфатических узлов.
Диагностика. Злокачественные опухоли гортаноглотки диагностируются на основании данных клинического, инструментального, рентгенологического и гистологического исследований. При непрямой или прямой фарингоскопии в одном из грушевидных синусов определяется бугристая опухоль, расположенная на одной из стенок его (чаще наружной). Опухоль может иметь вид плоского инфильтрата с изъязвлением.
Во всех случаях просвет синуса сужен или закрыт полностью, что особенно выражено при распространении опухоли на гортань и неподвижности соответствующей половины ее. Слизистая оболочка гортани на стороне поражения обычно гиперемирована, отечна. При изъязвлении опухоли, которое происходит обычно сравнительно рано из-за постоянной травмы пищевым комком, возникают боли, иррадиирующие в ухо.
Характерным симптомом является скопление слюны в грушевидном синусе на стороне поражения. С увеличением размеров опухоли указанные симптомы становятся особенно выраженными: усиливается затруднение при прохождении пищи, появляется хрипота за счет ограничения подвижности одной из половин гортани. Рентгенологическое обследование помогает не только установить наличие опухоли, но и выяснить границы поражения и взаимоотношения с соседними органами и тканями. Завершающим этапом обследования является биопсия, которая производится чаще всего при непрямой фарингоскопии гортанной кюреткой.
Лечение. Как правило, комбинированное. На первом этапе обычно назначают дистанционную гамма-терапию с двух боковых полей размером 8X10 см. Облучение проводится ежедневно с одного поля разовой дозой в 200 рад и суммарной очаговой 4500—6000 рад. В процессе лучевого лечения необходим тщательный контроль за состоянием гортани, так как нередко возникают явления сопутствующего перихондрита ее хрящей. Для уменьшения возможности этого осложнения облучение целесообразно проводить под защитой антибиотиков с применением десенсибилизирующей медикаментозной терапии.
Через 4—5 недель после завершения лучевого лечения необходимо осуществить второй этап — радикальную операцию, которая при раке гортаноглотки сопровождается резекцией шейного отдела пищевода с применением в последующие месяцы ряда пластических операций для восстановления непрерывности пищеварительного тракта.
Через 1 1/2—3 месяца, по завершении формирования фаринго- и эзофагостом, осуществляется создание искусственной глотки и верхней трети пищевода. Для выполнения этой задачи предложены многочисленные методы. Большинство авторов считают наиболее целесообразным использование одного или нескольких кожных стебельчатых или спиральных лоскутов либо пластики местными тканями. При больших дефектах глотки наилучший эффект достигается при использовании филатовских лоскутов. Стебель перемещается на шею, где формируется искусственная часть глотки и верхняя треть пищевода.
Прогноз. Плохой. Улучшение результатов лечения больных со злокачественными опухолями гортаноглотки возможно только при условии совершенствования методов ранней диагностики и ранней обращаемости больных к врачу.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
