«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК ГОРТАНИ. Основное место среди злокачественных опухолей гортани занимают различные формы рака. Значительно реже встречаются саркомы гортани, процент которых по отношению к раковым опухолям составляет от 1,2 до 2,2. Из прочих злокачественных опухолей в гортани очень редко наблюдаются меланомы, карциносаркомы, плазмоцитомы и ангиоэидотелиомы.
Рак гортани составляет 4—7% по отношению к другим его локализациям. Раком гортани в основном болеют мужчины в возрасте от 35 до 65 лет. Опухоль редко возникает на здоровых тканях. Ее появлению предшествуют те или иные изменения, которые создают почву для возникновения злокачественного новообразования. Среди этих изменений, в свете современных исследований, можно выделить две основные группы. Это предраковые состояния и так называемые фоновые процессы. Роль последних доказана многочисленными работами последних лет. Среди различных фоновых процессов одно из основных мест занимает хронический воспалительный процесс гортани. Развитие рака на фоне воспаления наблюдается большинством авторов в сроки от 5 до 13 лет.
В возникновении рака гортани существенное значение имеет также увеличение во внешней среде количества канцерогенных веществ и особенно синтетических продуктов: нефти, бензола, табачного дыма и пр. Среди фоновых процессов, играющих роль в развитии рака гортани, следует также отметить значение профессиональных особенностей, особенно при наличии различных раздражителей. Изучение профессиональных особенностей показывает, что раком гортани наиболее часто болеют лица, проводящие значительную часть рабочего времени на улице (путевые рабочие, сторожа, стрелочники, обходчики и бригадиры пути).
Эти люди, систематически подвергаясь климатическим воздействиям, в большинстве случаев страдали хроническими воспалительными процессами верхних дыхательных путей. Другие соприкасались с каменноугольной пылью, нефтью и ее производными (паровозные машинисты, кочегары, шоферы, токари, печники, шахтеры). У некоторых больных до возникновения рака гортани имелась длительная и большая речевая нагрузка (педагоги, юристы, диспетчеры, продавцы). Необходимо отметить, что в развитии рака гортани определенную роль в пределах этих пррфессий могли играть не только профессиональные факторы, но и вредные привычки, например курение.
В профилактике рака гортани особое внимание следует уделять вопросам личной и общественной гигиены, проведению мероприятий, по оздоровлению условий труда и быта. Профилактические осмотры должны охватывать прежде всего людей, труд которых связан с определенными профессиональными вредностями, больных с хроническими воспалительными процессами и предопухолевыми состояниями гортани, а также длительно курящих. Проведение целенаправленных профилактических осмотров, своевременное лечение, предупреждение и по возможности устранение профессиональных вредностей, а также широкая санитарная пропаганда, разъясняющая вред курения, — основные моменты профилактической работы по борьбе со злокачественными опухолями гортани.
Патологическая анатомия. Гортань условно подразделяется на три основных отдела: вестибулярный (верхний), голосовые складки (средний) и нижний. Каждому из этих отделов гортани свойственны анатомические особенности слизистой оболочки и подслизистого слоя, крово- и лимфообращения, что в значительной мере и предопределяет различные клинические проявления и прогноз рака гортани. Так, наиболее злокачественным является рак вестибулярного отдела, где, помимо обилия смешанных желез в рыхлой клетчатке подслизистого слоя, имеются обширные лимфатические связи с глоткой, корнем языка, преднадгортанниковым пространством и лимфатическими узлами шеи, что способствует быстрому распространению опухоли по протяжению и раннему регионарному метастазированию. Сравнительно благоприятное течение имеет рак голосовых складок. Вследствие развитых кровеносной и лимфатической систем, почти полного отсутствия смешанных слизистых желез и преобладания фиброзно-эластических волокон в подслизистом слое опухоли этого отдела гортани медленно растут и поздно метастазируют.
Раковая опухоль вестибулярного отдела гортани чаще всего распространяется на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Несколько реже процесс распространяется по клетчатке, расположенной в области черпаловидного хряща. Рак голосовых складок растет по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку. При локализации в задних отделах голосовой складки опухоль быстро переходит в гортанный желудочек или чеппаловидный хрящ, прорастая сустав и вызывая неподвижность пораженной половины гортани.
Рост злокачественных опухолей нижнего отдела гортани происходит в подслизистом слое по тканевым прослойкам и вниз — к трахее. Нередко имеется инфильтрация клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами при распространении опухоли через межперепончатую часть. В связи с особенностями распространения рака нижнего отдела гортани обычно отсутствуют четкие границы поражения, что несомненно ухудшает клиническое течение рака этой локализации. Наиболее часто раковая опухоль обнаруживается в вестибулярном отделе гортани. Различают три основные формы роста рака гортани: экзофитную, или папиллярную, эндофитную, или инфильтративно-язвенную, и смешанную.
Экзофитная опухоль гортани характеризуется наличием бугристых, папиллярного вида разрастаний на широком основании е довольно четкими границами и малой инфильтрацией подлежащих тканей. Эти разрастания опухоли выступают в просвет гортани, сужая ее просвет. Экзофитная форма опухоли гортани, как правило, имеет сравнительно благоприятное клиническое течение. Прорастание в соседние органы и ткани, а также метастазирование происходят в значительно меньшем числе случаев, чем при других формах рака.
Эндофитная форма рака гортани характеризуется наличием инфильтрата с изъязвлением, не имеющего четких границ, рано вызывающего неподвижность пораженной половины гортани. Эта форма рака гортани отличается крайне неблагоприятным клиническим течением, давая значительное число метастазов и рецидивов. При смешанном росте опухоли сочетаются как эндофитная, так и экзофитная формы рака, что соответственно и предопределяет клинические симптомы и прогноз, являющийся неблагоприятным.
Изучение гистологического строения раковых опухолей гортани показывает, что почти в 98% случаев встречается плоскоклеточная форма. Среди плоскоклеточного рака встречаются как ороговевающая, так и неороговевающая формы. Значительно реже в гортани развивается базальноклеточный рак и очень редко — железистый. Нередко встречается рак, образующийся из папилломы.
Метастазирование рака гортани зависит от многих причин, среди которых топографо-анатомические особенности лимфатической системы этого органа имеют несомненное значение. Основным путем метастаз ирования рака гортани является лимфогенный. Ретроградное метастазирование возможно только в случае нарушения нормального тока лимфы, которое возникает при блокировании регионарных лимфатических узлов клетками раковой опухоли. Помимо лимфогенного, при раке гортани возможен и гематогенный путь метастазирования. Обычно это происходит в более поздних стадиях развития опухолевого процесса, когда опухоль прорастает стенку кровеносного сосуда. Чаще всего отдаленные метастазы наблюдаются в легких.
Клиника. Клиническое течение рака гортани довольно разнообразно и зависит от локализации процесса, степени распространения и характера роста опухоли. При поражении голосовых складок основным, самым ранним, симптомом является стойкая охриплость той или иной интенсивности, которая по мере увеличения размеров опухоли усиливается и переходит в афонию. Инфильтрация передней комиссуры нередко сопровождается кашлем. При распространении опухоли в толщу складки или вовлечении в процесс черпаловидного хряща наступает неподвижность одной из половин гортани.
Это вызывает не только хрипоту, но и затруднение дыхания. Появляются поперхивание и кашель во время приема пищи. При ларингоскопии в области голосовой складки определяется образование, либо выступающее в просвет гортани, либо инфильтрирующее складку. Поверхность опухоли может быть изъязвлена, что особенно часто встречается при инфильтративных формах опухоли. Опухоли голосовых складок, как правило, диагностируются довольно рано, так как перечисленные симптомы заболевания возникают даже при небольших размерах поражения.
При локализации рака в нижнем отделе гортани начальным симптомом заболевания является затруднение дыхания, так как эта часть гортани наиболее узка и опухоль даже при незначительных размерах мешает дыханию. В дальнейшем при увеличении размеров поражения и переходе опухоли на голосовую складку к затруднению дыхания присоединяется хрипота, которая особенно резко выражена при глубокой инфильтрации подлежащих тканей и неподвижности пораженной половины гортани. Характерным для ларингологической картины опухолей этой локализации является бугристый инфильтрат без четких границ, обычно односторонний, нередко с изъязвлением, располагающийся чаще всего в переднем отделе гортани. Рак вестибулярного отдела гортани может сравнительно долго ничем не проявляться, и нередко только при значительном распространении процесса возникают чувство неловкости, поперхивание и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что у значительного числа больных с поражением гортани этой локализации при обращений к врачу обнаруживается уже распространенный процесс, а это несомненно ухудшает результаты лечения.
Для всех локализаций рака гортани характерно то, что с увеличением опухоли возникают общие симптомы: кашель со значительным количеством мокроты, а иногда примесью крови в ней. Нередко появляется запах изо рта за счет распада опухоли и присоединения инфекции. Возможны кровотечения. При обширных опухолевых поражениях может изменяться конфигурация хрящей гортани. Появляется сглаженность их контуров в связи с вовлечением в опухолевый процесс и присоединением сопутствующих воспалительных явлений, а также прорастанием опухоли в преднадгортанниковое пространство. При распространении опухоли на задние отделы гортани исчезает симптом крепитации гортани о позвоночник. Иногда поражение гортани раком бывает настолько значительным, что происходит разрушение ее хрящей и прорастание в мягкие ткани шеи. Возможно смещение гортани опухолью в ту или другую сторону.
В более поздние сроки характерными являются постоянные боли с иррадиацией в одно или оба уха. Болевые ощущения нередко связаны с актом глотания и зависят от механического раздражения опухоли, а также от движений гортани при глотании. Продолжительность, характер и интенсивность боли различны и зависят, как правило, от формы роста опухоли, распространенности процесса и локализации его. Особенно большие страдания причиняют больному опухоли со значительной инфильтрацией подлежащих тканей и глубоким изъязвлением. Наличие распространенного рака гортани приводит всегда к той или иной степени нарушения акта глотания с попаданием пищи и слюны в дыхательные пути. У таких больных нередко развивается аспирационная пневмония, значительно отягощающая их состояние.
Температурная реакция у больных раком гортани непостоянна и если имеет место, то чаще всего является следствием сопутствующих воспалительных явлений и присоединения вторичной инфекции. Определение стадии рака гортани базируется на знании ее клинико-анатомических границ. На протяжении последних 15 лет во всех странах мира изучается проект Международной классификации рака гортани по системе TNM. В 1960 г. мы получили уточненный вариант этой классификации для апробации в течение 5 лет.
Диагностика. В диагностике рака гортани значительную роль играет тщательно собранный анамнез, который позволяет выяснить длительность заболевания, характер жалоб больного, методику ранее проводимого обследования и лечения, условия труда и быта, наличие профессиональной вредности и т. д. Осмотр и пальпаторное исследование дают возможность определить состояние хрящей гортани, подвижность органа, взаимосвязи с сосудисто-нервными пучками шеи, глоткой и щитовидной жедезой. Непрямое ларингоскопическое исследование позволяет установить локализацию и размер поражения, форму роста опухоли, состояние голосовой щели, язычных ямок, грушевидных синусов и выяснить подвижность половины гортани.
Ценным дополнительным методом диагностики рака гортани служит рентгенологическое и особенно томографическое исследование органа. Томография в прямой ппоекции дает изображение мягких тканей гортани и ее воздушных пространств без наложения шейных позвонков и позволяет более детально установить степень распространения поражения, характер роста опухоли, состояние хрящей гортани и окружающих тканей. Особенно важно это исследование при наличии рака нижнего отдела гортани, гортанных желудочков и преднадгортанникового пространства, т. е. тех отделов гортани, которые либо труднодоступны, либо вообще не доступны инструментальному осмотру. Наиболее полная картина получается при фронтальной томографии гортани на глубине 2—3 см от передней поверхности шеи. При изучении томограмм гортани чрезвычайно важно сопоставлять их с боковыми рентгенограммами гортани.
Завершающим этапом обследования при установлении опухоли гортани является биопсия. При отрицательных гистологических данных и наличии явной опухоли гортани нужно отдавать предпочтение клиническим данным и производить повторную биопсию. Многие авторы указывают на эффективность цитологической диагностики рака гортани путем исследования мокроты или контактных мазков из гортани. Эта методика является щадящей и при умелом применении позволяет в достаточно высоком проценте случаев поставить правильный диагноз.
Помимо перечисленных методов обследования больного раком гортани, применяются ларингостробоскопия, эндофотокинематография, люминесцентный анализ, радиоиндикационное исследование, лимфо- и ангиография, а также современные методы оптического исследования.
Лечение. В настоящее время основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный. Хирургический метод лечения рака гортани объединяет как частичные щадящие вмешательства, так и полное удаление гортани, нередко с окружающими анатомическими структурами. Применение частичных резекций оправдано при ограниченных поражениях (I и II стадии), преимущественно среднего и нижнего отделов гортани; при решении вопроса о размерах и виде хирургического вмешательства необходим строго индивидуальный подход.
При локализации опухоли в передних 2/3 голосовой складки, передней комиссуре, при двустороннем поражении голосовых складок или соответствующих отделов слизистой оболочки подкладочного пространства показана передняя, боковая комбинированная или передне-боковая частичная резекция. В таких случаях под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина производят срединный разрез кожи шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины. Тупо отодвигают в стороны длинные мышцы гортани, обнажают щитовидный хрящ и перешеек щитовидной железы. Если планируется наложение трахеостомы, то щитовидную железу отодвигают вверх и переднюю стенку трахеи рассекают на уровне 3—4-х колец с введением трахеотомической трубки.
После этого щитовидный хрящ рассекают либо по средней линии, либо сбоку в зависимости от размеров и расположения опухоли гортани. Раздвигают лопасти щитовидного хряща и осматривают полость гортани. Затем электроножом опухоль иссекают с подлежащим участком хряща. При экзофитной ограниченной опухоли удаление части подлежащего хряща не производится. Если поражен нижний отдел гортани, иссекают соответствующую часть колец трахеи. После передне-боковой резекции рану закрывают наглухо. При комбинированной и передне-боковой резекциях накладывают ларингостому или ларинготрахеостому, в нижнюю часть которой вводят трахеотомическую трубку.
При ларингостоме декануляция возможна через 2—3 дня. Пластическое закрытие ларингостомы осуществляют через 2—4 месяца и более. Декануляция больных без ларингостомы показана не ранее чем через 2—3 недели, когда восстановятся все функции гортани. У всех больных после щадящих операций такого рода сохраняется голос достаточной громкости. Из послеоперационных осложнений отмечаются гортанные кровотечения, аспирационная пневмония, перихондриты. Проведение тщательного гемостаза во время операции, применение противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, дыхательной гимнастики позволяют избежать указанных осложнений.
При раке вестибулярного отдела гортани, особенно распространенном, показан только комбинированный метод лечения (лучевая терапия на первом этапе с последующей ларингэктомией). Этот метод вполне оправдан, так как дает 5-летнее излечение 65—70% больных раком вестибулярного отдела гортани III стадии. Исключение должны составлять лишь больные с выраженным перихондритом гортани и явлениями ее стеноза. При этих условиях вначале следует производить ларингэктомию. Полное удаление гортани может быть типичным и расширенным, когда, кроме гортани, иссекаются соседние анатомические структуры, относящиеся к другим органам и тканям.
Полное удаление гортани обычно начинается с вертикального разреза кожи шеи и осуществления трахеотомии с помощью местной инфильтрационной анестезии 0,25—0,5% раствором новокаина. Наиболее удобен Т-образный разрез — поперечный разрез кожи по верхнему краю подъязычной кости и вертикальный по средней линии шеи до яремной вырезки. Для лучшего формирования трахеостомы в нижнем отделе вертикального разреза выкраивают кожную «ракетку» до 3—4 см в диаметре. Из этого разреза может быть осуществлено одно- и двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.
После резекции перешейка щитовидной железы производят срединную или нижнюю трахеотомию. Через нее вставляют специальную резиновую трубку, раздувают манжетку и начинают эндотрахеальный наркоз азеотропной смесью или закисью азота. Кожные лоскуты отсепаровывают до грудино-ключично-сосцевидных мышц, оттягивают их и обнажают передне-боковые отделы шеи. Над грудиной пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы, которые в дальнейшем удаляют вместе с гортанью.
После пересечения мышц обнажают доли щитовидной железы. Следует отметить, что при срединно-нижней локализации рака гортани перешеек щитовидной железы лучше удалять вместе с гортанью. Доли щитовидной железы частично отсепаровывают от верхних колец трахеи и нижнебоковых отделов гортани. Выделяя их, следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить верхние щитовидные артерии. Далее над подъязычной костью пересекают челюстно-подъязычную, подбородочно-подъязычную и шило-подъязычную мышцы. После этого тело подъязычной кости захватывают щипцами и освобождают ее рожки.
При выделении необходимо помнить о том, что у верхнего края их находятся язычная артерия и подъязычный нерв. Пересечение трахеи производят между 2-м и 4-м кольцами в косом наппавлении (кзади и вверх). Такое сечение трахеи способствует созданию у больного широкой трахеостомы и позволяет ему в дальнейшем обходиться без трахеотомической трубки.
Затем гортань выделяют снизу вверх, отсекая ее от верхней трети пищевода и глотки. После промывания полости глотки раствором фурацилина и удаления содержимого электроотсосом (производит это анестезиолог с помощью трубки, введенной через полость носа и рта), вскрывают полость глотки. Делать это лучше всего в области одного из грушевидных синусов на стороне, противоположной поражению, так как слизистая оболочка в области грушевидных синусов тонка и не имеет развитых кровеносных сосудов, как на передней стенке глотки, где расположено венозное сплетение. Вскрывая глотку на здоровой стороне, получают возможность детального осмотра слизистой оболочки, не опасаясь вступить в контакт с опухолью.
До вскрытия полости глотки рану тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Удаление гортани вместе с подъязычной костью производят под контролем зрения. Ушивают дефект глотки непрерывным кетгутовым швом. Иглой прокалывают всю стенку глотки, а слизистую оболочку выворачивают внутрь.
Второй ряд накладывают из узловых кетгутовых швов. После закрытия дефекта глотки, подшивания культи трахеи к коже и формирования трахеостомы рану обкалывают антибиотиками и зашивают наглухо. В трахеостому вводят трахеотомическую трубочку № 5 или 6. Кормление больных, если парентеральное питание невозможно, осуществляется с помощью носо-пищеводного зонда. Высококалорийную пищу дают небольшими порциями 5—6 раз в сутки.
При подозрении на метастазы в лимфатических узлах шеи или обнаружении их во всех случаях показано иссечение шейной клетчатки. При небольших метастазах, не спаянных с внутренней яремной веной, нужно осуществить операцию футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки, а затем одновременно произвести ларингэктомию в едином блоке. Если метастазы спаяны с внутренней яремной веной, шейную клетчатку иссекают по Крайлю. В этих случаях сосудисто-нервный пучок шеи целесообразно прикрыть, для чего иногда используют мышцу, поднимающую лопатку. У больных с распространенным раком гортани применение как чисто лучевого, так и хирургического метода лечения дает излечение не более чем в 25—-30% случаев. В то же время разработанный в последние два десятилетия метод сочетания лучевого и хирургического лечения позволил добиться излечения более чем 60% больных раком гортани III стадии.
Поскольку наибольшей степенью злокачественности обладает рак вестибулярного отдела гортани, с целью подавления биологической активности опухоли, уменьшения ее размеров и т. д. вполне обосновано применение у больных этой группы лучевого лечения на первом этапе. Предоперационная лучевая терапия проводится также для уменьшения сопутствующих воспалительных явлений и выяснения чувствительности опухоли к лучевому воздействию. Исключение составляют распространенные опухоли нижнего отдела гортани, так как они обычно не чувствительны к облучению (инфильтративная форма роста); не показано оно также при стенозе гортани. В этих случаях хирургическое лечение следует производить на первом этапе (III стадия). При распространенном раке среднего отдела гортани возможна различная последовательность применения облучения и операции: учитываются индивидуальная особенность больного, формы роста опухоли, наличие неподвижности гортани и т. д.
Предоперационная лучевая терапия в плане комбинированного лечения не ставит задачу полного уничтожения опухоли, а проводится с целью подавления ее роста. Поэтому дозировки не должны превышать 4000—6000 рад в очаге с тем, чтобы не вызввать необратимых послелучевых изменений в окружающих здоровых тканях. Дозы облучения, превышающие 6000 рад, вызывают некробиотические процессы в тканях, снижают их репаративные способности и могут вызвать стойкую дегенерацию тканей. Применение массивных доз в случаях предоперационного облучения нецелесообразно. Дифференцированный подход к применению комбинированного метода лечения рака гортани позволяет получать достаточно хорошие отдаленные результаты у 60—73% больных.
По завершении комбинированного лечения больных раком гортани всегда возникает вопрос о восстановлении у них звучной речи. Это крайне необходимо, так как позволяет большинству оперированных возвратиться к трудовой деятельности. Обучение громкой разговорной речи — сложный процесс, связанный с изменением многих функций организма. Успех при этом зависит от ряда причин: объема оперативного вмешательства, состояния зубов, наличия у больных повышенной возбудимости, подвижности языка, степени рубцовых изменений глотки и, наконец, общего состояния, а также интеллекта больного.
Важную роль играют сроки начала обучения — чем раньше его начинают, тем быстрее удается добиться успеха. Обычно при отсутствии свищей глотки обучение следует начинать через 1—1 1/2 месяца после операции.
Завершить комбинированное лечение при раке гортани радикальной операцией не всегда удается, так как больные часто от нее отказываются или же имеются общие противопоказания. Поэтому с самого начала лучевой терапии нужно иметь в виду, что даже в плане комбинированного лечения обстоятельства могут сложиться так, что она станет единственной. Случаи длительного (3 года и более) излечения рака гортани под влиянием лучевой терапии не являются редкостью даже в III стадии развития процесса (до 25%).
Дистанционная гамма-терапия по сравнению с рентгенотерапией вызывает меньше изменений в здоровых тканях и коже за счет высокой жесткости и гомогенности гамма-лучей. Эти факторы, а также и многие другие позволяют подводить к злокачественной опухоли гортани необходимые лечебные дозы через малые поля. В настоящее время из лучевых методов воздействия используется рентгенотерапия при напряжении от 200 до 300 в, гамма-излучение искусственных радиоактивных изотопов (кобальт-60, цезий-137).
Облучение проводится как с открытых полей, так и через решетку. Для лечения используются высокоэнергетические излучения бетатронов и линейных ускорителей (2—24 Мэв). При лучевом лечении больных раком гортани нужно учитывать интервал между радиочувствительностью опухоли и низкой толерантностью хрящей гортани к облучению, что чревато опасностью развития хондронекроза. Учитывается также прямая зависимость изменений в тканях, которые подвергнуты облучению, от величины поглощенной дозы. Во всех случаях рака гортани не может быть одна стандартная поглощенная доза. Она зависит как от самого больного, так и от качества излучения. Для успешного лучевого лечения больных раком гортани необходим строго индивидуальный подход с выбором наилучшего метода лучевого воздействия, который позволил бы достигнуть достаточного разрушения опухоли при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани. Методика облучения и дозировки должны всегда обсуждаться совместно с лучевым терапевтом.
При проведении дистанционной гамма-терапии на каждого больного должен быть составлен индивидуальный план с отражением разовых и суммарных доз излучения, поглощенной и интегральной доз, описанием особенностей опухоли, размеров полей и т. д. Для разработки методики гамма-терапии необходимо тщательно определить распространение первичного очага и метастазов в регионарных зонах. В зависимости от этого выбирается тубус. Чаще всего используются поля размером 3X5 и 6X8 см, при кожно-фокусном расстоянии 35 и 60 см. При облучении нужно стремиться применить такие поля, чтобы перекрывался размер опухоли гортани. По мере сокращения опухоли размеры поля уменьшаются.
При облучении рака гортани нужно стремиться как можно меньше облучать здоровые органы и ткани. Поэтому использование боковых полей является более обоснованным по сравнению с передним полем. Ежедневно можно облучать два поля с учетом размеров и локализации опухоли. При методе простого дробления дозы планируемая суммарная поглощенная очаговая доза излучения обычно делится на равные части. Лишь при первых облучениях разовая очаговая доза может составлять 80—90 рад, затем она доводится до 150—200 рад.
Прогноз. Зависит от многих обстоятельств. В молодом возрасте течение рака гортани быстрое. Лучше прогноз при локализации опухоли на голосовых складках, плохой — при раке преддверия гортани и инфильтрирующей форме роста раковой опухоли.
Использование дистанционной гамма-терапии позволяет добиться клинического излечения в среднем при I стадии заболевания у 80—85% больных, при II стадии — у 55—70%, при III стадии — у 16—25% больных. Результаты лечения после использования хирургического и комбинированного методов описаны в тексте. В тех случаях, когда больные не подвергаются лечению, продолжительность жизни при раке голосовых складок составляет в среднем 2 1/2—3 года, вестибулярного отдела — 1 1/2 года. Судьба больных в таких случаях зависит от осложнений (кровотечения, пневмонии, кахексия, метастазирование).
САРКОМА ГОРТАНИ. Среди злокачественных опухолей гортани саркома встречается редко и составляет примерно 1,5%. Чаще наблюдается у мужчин старше 60 лет. Микроскопически саркомы имеют различное строение, в том числе встречаются смешанные виды — фибросаркома, хондросаркома и др. Иногда гортань поражается саркомой вторично, т. е. опухоль прорастает в гортань из глотки, щитовидной железы, языка и других органов.
Саркома гортани может локализоваться в различных отделах, но чаще всего на голосовой складке. Поэтому и клинически опухоли проявляются по-разному: при поражении голосовых складок больные жалуются на хрипоту, надгортанника и черпаловидной области — на затрудненное глотание, подсвязочпого отдела — на затрудненное дыхание. При ларингоскопии обычно опухоль покрыта неизмененной слизистой оболочкой, имеет округлую форму и гладкую поверхность. Рисунок кровеносных сосудов выражен отчетливо. Рост саркомы происходит по типу роста опухоли на ножке. Инфильтрирующая форма роста наблюдается редко, обычно при распространенном процессе. Метастазирование саркомы гортани происходит лимфогенным и гематогенным путем. Чаще поражаются лимфатические узлы шеи и средостения.
Диагностика. Диагноз ставят на основании осмотра гортани и биопсии опухоли.
Лечение. При саркоме гортани оно принципиально не отличается от применяемых методов терапии рака гортани. В большинстве случаев саркомы проявляют большую чувствительность к лучевому воздействию.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
