«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак нижней губы составляет 3—7% всех злокачественных новообразований и занимает 6—7-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. Не менее 90% больных составляют мужчины в возрасте 40—60 лет, однако не исключено заболевание и в более молодом возрасте. У женщин рак нижней губы встречается исключительно редко (3—8%).
По сравнению с нижней губой очень редко наблюдается рак верхней губы, где процесс обычно исходит из кожи, а не из красной каймы. Рак нижней губы чаще обнаруживается у лиц, работающих на открытом воздухе, занятых в сельском хозяйстве, у рыбаков, шоферов, сторожей и др. К предрасполагающим факторам развития рака нижней губы следует отнести атмосферные воздействия — солнечную радиацию, ветер, частую перемену погодных условий. Благоприятствующими моментами являются также длительное курение с микроожогами красной каймы, механическая травма.
Рак нижней губы нередко развивается на фоне длительно существующих предопухолевых изменений красной каймы — дискератозов, которые являются своеобразными дегенеративно-пролиферативными изменениями в клетках мальпигиева слоя и характеризуются увеличением объема клеток, частичной дискомплексацией их, учащением митозов и нарушением нормального ороговения. Проявления дискератоза могут быть диффузными и очаговыми. При диффузном дискератозе наблюдаются потеря красной каймой обычного блеска, сухость ее, огрубение, шелушение, появление трещин.
Такое состояние с периодами улучшения и ухудшения может продолжаться длительное время. В фазе диффузного дискератоза необходимо прекратить курение, произвести санацию полости рта: при работе на открытом воздухе нужно смазывать красную кайму несоленым сливочным маслом, ланолином. Если лечение неэффективно, следует переменить работу. В случае прогрессирования процесса показано иссечение красной каймы с пластикой слизистой оболочкой.
На фоне диффузного дискератоза могут возникать очаги локализованного дискератоза в продуктивной или деструктивной форме. Продуктивный очаговый дискератоз проявляется либо белыми пятнами (лейкоплакии), либо избыточным ороговением (гиперкератоз) в виде плоского, шиповидного или рогового выступа. Роговые образования могут отторгаться и возникать вновь. Деструктивная форма дискератоза проявляется образованием язвочек, эрозий, истончением со щелевидным дефектом красной каймы.
К предопухолевым состояниям относятся и папилломы красной каймы нижней губы, имеющие вид бородавчатых, четко отграниченных, возвышающихся над поверхностью красной каймы разрастаний с плотной, иногда ороговевающей шероховатой поверхностью.
При очаговых формах дискератоза следует прибегать к электрокоагуляции или иссечению. Показания к этим видам лечения определяются характером, размером и локализацией очага дискератоза. В случаях, клинически не подозрительных на злокачественное превращение, производится иссечение красной каймы с подлежащим слоем в поперечном направлении. При подозрении на злокачественное перерождение целесообразно произвести прямоугольную резекцию губы. Возможна и лучевая терапия по той методике и в дозах, что и при начальных формах рака нижней губы. Переход очаговых форм дискератоза в рак не всегда легко уловить по клиническим признакам, поэтому в подобных случаях необходимо прибегать к биопсии с гистологическим изучением имеющихся изменений.
Патологическая анатомия. Рак нижней губы развивается из многослойного плоского эпителия красной каймы и может распространяться на кожу и слизистую оболочку. Наиболее часто (80—95%) наблюдается плоскоклеточный ороговевающий рак. При этой форме рост относительно медленный, характеризующийся распространением больше в ширину, чем в глубину. Метастазы развиваются в относительно позднем периоде. Намного реже встречается плоскоклеточный неороговевающий рак нижней губы. При этой форме чаще и раньше наступают изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей, а также метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Очень редко наблюдается недифференцированный рак нижней губы.
Клиника. В большинстве случаев рак нижней губы развивается на фоне длительно существующих предопухолевых состояний и очень редко — на видимо неизмененной красной кайме. По клинической картине различают две основные формы — папиллярную и язвенную. Между ними могут быть и переходные формы, а в поздних стадиях различия между ними часто стираются.
Опухолевый процесс обычно развивается на переднем крае красной каймы. Папиллярная форма возникает чаще из продуктивного ограниченного дискератоза или папилломы. Для начального периода развития характерно появление безболезненного уплотнения округлой формы с нечеткими, теряющимися в окружающих тканях контурами. Поверхность уплотнения бывает покрыта коркой, представляющей собой шероховатые, роговые массы. При снятии ее (что часто делают сами больные) вновь образуется корка, под которой можно видеть розовую, легко кровоточающую ткань. По мере увеличения уплотнения становится заметным валикообразный, слегка возвышающийся венчик по краю.
В более развитой фазе обнаруживается язва с неровными валикообразными краями и некротическим дном в центре. При папиллярных формах рака нижней губы рост опухоли в большей мере имеет экзофитный характер и инфильтрация подлежащих тканей ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Такие экзофитные опухоли иногда имеют вид цветной капусты. При развитии язвенной формы в начальной фазе обнаруживается длительно не заживающая трещина, а затем язва с валикообразным краем и уплотнением близлежащих тканей. При язвенной форме инфильтрация и деструкция идут более быстрыми темпами, в процесс вовлекается не только подслизистый, но и мышечный слой.
В более позднем периоде различия в проявлении папиллярных и язвенных форм стираются и преобладает картина язвенно-инфильтративного процесса с образованием обширных дефектов губы, инфильтрацией кожи, мышечных слоев. При дальнейшем распространении процесс может переходить на угол рта, альвеолярный отросток нижней челюсти. В этой фазе развития опухоли неизбежно присоединяются воспалительные явления (краснота кожи вокруг опухоли, отечность) и больные страдают от слюнотечения, болей, неприятного запаха изо рта. Нарушается возможность приема пищи, развивается истощение. Больные не могут находиться в обществе. Смерть обычно наступает от истощения, кровотечения из распадающейся опухоли или пневмонии.
Для рака нижней губы довольно характерно лимфогенное метастазирование с поражением регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто поражаются подчелюстные лимфатические узлы, а при срединном расположении опухоли на губе — подбородочные (или подбородочные и подчелюстные). Вторым этапом метастазирования являются глубокие шейные лимфатические узлы (верхние и средние шейные). Наблюдается двустороннее метастазирование. Метастатические узлы бывают плотными, округлыми, подвижными на первых этапах развития метастазов. В дальнейшем они становятся неподвижными, спаиваются особенно часто с надкостницей нижней челюсти, могут размягчаться и изъявляться с образованием обширных неподвижвных кровоточащих язв. Отдаленные метастазы при раке нижней губы наблюдаются чрезвычайно редко.
В зависимости от распространения опухолевого процесса принято выделять четыре стадии рака нижней губы.
Стадия I. Ограниченная опухоль или язва размером 1—1,5 см в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя красной каймы; без метастазов.
Стадия II: а) опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем красной каймы более 1,5 см, но занимающая не больше половины красной каймы нижней губы; без метастазов; б) опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии 1—2 подвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Стадия III: а) опухоль или язва, занимающая большую часть убы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, цеку, мягкие ткани подбородка; без метастазов;
б) опухоль или язва той же величины или менее распространенная, но с наличием ограниченно подвижных регионарных метастазов.
Стадия IV. Распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей толщи ее и распространением на костный скелет челюсти или опухоль с неподвижными метастазами в регионарных лимфатических узлах или любого размера опухоль с отдаленными метастазами.
Согласно Международной классификации, по системе TNM степень распространения первичной опухоли определяется:
T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная;
Т2 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей;
Т3 — опухоль более 2 см в наибольшем измерении или опухоль с глубокой инфильтрацией независимо от ее величины;
Т4 — опухоль, распространяющаяся на кость.
Состояние регионарных лимфатических узлов определяется:
N0 — лимфатические узлы не прощупываются;
N1 — прощупываются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
N2 — прощупываются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон;
N3 — прощупываются несмещаемые лимфатические узлы;
М0 — нет метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Диагностика. Правильное распознавание возможно на основании приведенной клинической картины. При этом необходимо учитывать анамнестические сведения о состоянии красной каймы, проявлении лейкоплакии, гиперкератоза и их изменениях — появлении длительно не заживающих трещин, кровоточивости, уплотнений в основании трещин. Для диагностики начальных форм важное значение имеет правильное пальпаторное исследование:
а) проведение пальцем по красной кайме от здорового участка к измененному для выявления краевого валика инфильтрации в зоне злокачественного роста;
б) ощупывание губы путем захватывания большим и указательным пальцами для установления консистенции образования и степени инфильтрации подлежащих тканей;
в) пальпация регионарных лимфатических узлов — подбородочных, подчелюстных и шейных. Это следует делать четырьмя пальцами, заведенными в подчелюстную ямку одной и другой стороны.
Важна и бимануальная пальпация, при которой четыре пальца одной руки заводят в подчелюстную ямку (или в подбородочную область), а указательным пальцем другой ведут исследование со стороны слизистой оболочки дна полости рта. Это позволяет не только определить узлы, но и установить степень их подвижности.
В сомнительных случаях, а также для подтверждения диагноза показана биопсия. Для этой цели не следует применять конхотом, а нужно производить эксцизионную биопсию, выбирая наиболее плотный участок на границе опухоли и здоровой ткани. Биопсию следует делать под местной анестезией. Иссекаемый кусочек должен быть достаточных размеров (1 см). Место иссечения прижигают карболовой кислотой или спиртом и накладывают 1—2 шва. При уверенности в клиническом диагнозе биопсию следует производить после 2—3 сеансов рентгенотерапии.
Начальные формы рака нижней губы следует дифференцировать не только с предопухолевыми состояниями (ограниченные формы дискератоза), но и с туберкулезной гранулемой, сифилитической язвой. Для туберкулеза характерны более мягкая консистенция язвы, поверхностное расположение, наличие яркого венчика гиперемии, значительная болезненность. Часто это сочетается с туберкулезом легких. При сифилисе язва имеет подрытые края, сальное дно. Облегчают распознавание серологические реакции на сифилис.
Лечение. Наиболее эффективен при раке нижней губы в настоящее время комбинированный метод: лечение первичного очага опухоли на губе и регионарных метастазов. План лечения разрабатывается с учетом стадии распространенности процесса и клинической формы опухоли. Перед началом лечения больные должны бросить курить; необходимо также провести санацию полости рта. Для лечения первичной опухоли используется либо лучевой метод, либо комбинированная терапия. Лечение регионарных метастазов осуществляется главным образом хирургическим путем. При лечении первичной опухоли I стадии наиболее часто применяется лучевая терапия — близкофокусная рентгенотерапия или внутритканевая радиевая (внедрение игл радиоактивного кобальта, прошивание нейлоновыми нитями с радиоактивными источниками).
Близкофокусная рентгенотерапия проводится на аппаратах РУМ-7, Шауль, ТУР-60, РТ-100. Суммарная экспозиционная доза составляет 5000—6000 р (при разовой дозе 400—500 р). Лечение можно проводить амбулаторно. После облучения возникают лучевые реакции в виде влажного эпидермита, стихающие через 3—4 недели. На месте облучения остается нежный малозаметный рубец. Стойкое излечение достигается в 94—96% случаев. Такие результаты наблюдаются и при внутритканевой гамма-терапии. При небольших опухолях (I стадия) возможно и хирургическое лечение — широкое прямоугольное (но не клиновидное) иссечение. Однако косметические результаты при этом хуже. Оперативное вмешательство в зоне регионарных метастазов при раке нижней губы I стадии в настоящее время не производится, но больные должны находиться под строгим наблюдением, так как в определении характера лимфатических узлов возможны ошибки.
При раке нижней губы II стадии лечение первичной опухоли также осуществляется лучевыми методами (близкофокусная рентгенотерапия, внутритканевая радиевая терапия и дистанционная гамма-терапия). После излечения первичной опухоли, спустя 2—3 недели после окончания лучевой терапии, обязательно вмешательство в зонах регионарного метастазирования. Для этого производится верхнее двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: в едином блоке удаляется клетчатка с лимфатическими узлами подбородочной, подчелюстной области, нижнего полюса околоушных желез и глубоких шейных узлов, включая лимфатические узлы области развилки сонных артерий, и узлы, залегающие в треугольнике между задним брюшком двубрюшной мышцы, добавочным нервом и грудино-ключично-сосковой мышцей. Операцию следует производить как при пальпируемых (IIб стадия), так и непальпируемых (IIа стадия) лимфатических узлах, так как клинические методы определения метастазов несовершенны. Послеоперационное облучение зон регионарного метастазирования показано только в случаях неабластичности операции.
При раке нижней губы III стадии лечение первичной опухоли осуществляется сочетанным лучевым или комбинированным методом. Лечение следует начинать с дистанционной гамма-терапии, дополняя его внутритканевой радиевой терапией. Если опухоль при этом уменьшилась, но имеются остатки ее, показано широкое иссечение губы с пластическим закрытием дефекта. После излечения первичной опухоли обязательное вмешательство в зонах регионарного метастазирования должно осуществляться с двух сторон.
При раке нижней губы IV стадии может быть проведена паллиативная гамма-терапия, иногда в сочетании с предварительной перевязкой наружных сонных артерий. У некоторых больных возможна широкая электроэксдизия опухоли с резекцией челюсти. Паллиативный эффект может дать регионарная химиотерапия (метотрексат).
При рецидивах рака нижней губы после хирургического лечения показано лучевое лечение — дистанционная или внутритканевая гамма-терапия. В случаях рецидивов после лучевого лечения производят электрохирургическое иссечение. При регионарных рецидивах (появление новых метастазов) возможно комбинированное лечение (предоперационная дистанционная гамма-терапия с последующим хирургическим иссечением). При неподвижных метастазах проводится только лучевое лечение (дистанционная гамма-терапия, гамма-терапия через решетчатые диафрагмы).
Прогноз. Зависит от стадии и своевременности лечения. В целом он более благоприятен, чем при злокачественных опухолях полости рта и верхних дыхательных путей. Стойкое излечение достигается в 50—70% (при III стадии — в 30—40%) случаев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
