«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак слизистой оболочки полости рта является редкой формой злокачественных опухолей, составляя 1—2% всех злокачественных новообразований. Более высокая заболеваемость наблюдается среди населения республик Средней Азии, а за рубежом — в Индии, Пакистане, Цейлоне, странах юго-восточной Азии. Предрасполагает к развитию этой формы рака длительное раздражение слизистой оболочки кариозными зубами, неправильно изготовленными протезами.
Известное значение придается курению и употреблению алкоголя. К предрасполагающим факторам следует отнести и длительное раздражение слизистой оболочки «насом» (закладывание под язык) или «бетелем» (жевание), к чему имеет склонность население отдельных стран или республик нашей страны. При этом известную роль играет авитаминоз.
Указанные факторы, вызывая атрофию слизистой оболочки и склеротические изменения в подслизистом слое, способствуют развитию предопухолевых состояний. К ним следует также относить лейкоплакии и лейкокератозы, длительно не заживающие язвочки, возникающие обычно у лиц, не соблюдающих правил гигиены полости рта.
Патологическая анатомия. Рак слизистых оболочек полости рта в начальной фазе своего развития макроскопически проявляется язвенной формой, которая определяется более чем в 50% всех наблюдений. Реже встречаются экзофитные (папиллярные) или инфильтративные формы. Язвенная форма характеризуется наличием язвы с валикообразными краями, плотным инфильтратом основания и мелкозернистым дном язвы. Папиллярные (экзофитные) формы имеют вид бугристых, грибовидных образований, нередко с изъязвлением или некрозом их поверхности. При инфильтративной форме определяется плотный бугорок или уплотнение без изъязвления слизистой оболочки над ним.
В развитой стадии рака чаще наблюдается сочетание язвенной и инфильтративной форм, когда наряду с обширным уплотнением имеется и изъязвление. По гистологической структуре до 90% злокачественных эпителиальных опухолей слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным ороговевающим, а реже неопоговевающим раком. Встречается также железистый рак (аденокарцинома) и еще реже — мукоэпидермоидный и цилиндроклеточный. Эти формы рака возникают из малых слюнных желез и локализуются в тех местах, где они располагаются (корень языка, твердое и мягкое небо, реже слизистая оболочка щек).
Клиника. Рак слизистых оболочек полости рта может возникать в различных анатомических отделах. Наиболее часто поражается язык (55—60% всех локализаций рака полости рта). На втором месте по локализации стоит рак слизистой оболочки щек и дна полости рта. Значительно реже рак встречается на твердом и мягком небе, альвеолярных краях верхней челюсти и еще реже — в нижней челюсти.
В зависимости от расположения опухоли клинические проявления рака бывают различными, однако в начальном периоде при всех локализациях субъективные ощущения сводятся лишь к неприятным ощущениям либо умеренной болезненности в зоне патологического очага, чувству жжения при приеме острой и соленой пищи, легкой болезненности при глотании. При развитии рака слизистой оболочки щеки из лейкоплакии может быть отмечена шероховатость или уплотнение белого пятна. Для рака слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей характерно разрыхление десен. При осмотре полости рта в этот период врач обнаруживает на месте локализации опухоли либо поверхностную язвочку, либо бляшковидное уплотнение, а иногда папилломатозные разрастания.
В следующей фазе — периоде развитого заболевания — клиническая картина проявляется болями (в зависимости от локализации их характер бывает различным), усиленным слюнотечением, часто неприятным, зловонным запахом изо рта. При осмотре в этот период определяется либо грибовидная опухоль с довольно четкой границей и плотным основанием, либо язва с плотными валикообразными краями и серым некротическим дном. При инфильтративной форме рака может определяться обширное уплотнение с щелевидной язвой в центре.
Опухолевый процесс распространяется довольно быстро и в него вовлекаются смежные анатомические области: при раке языка поражаются дно полости рта, небные дужки, при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти — костная ткань челюсти, при раке щеки отмечается прорастание кожи. В дальнейшем процесс переходит в терминальный, запущенный период, когда больные страдают от мучительных болей, нарушения речи и глотания. Затруднено открывание рта. Из изъязвленной опухоли может быть кровотечение. В связи с затруднением глотания и болями нарушается питание больных, развивается истощение. В этот период часто возникает пневмония. Пневмония или кровотечение на фоне развивающегося истощения чаще всего бывают причиной смерти больных.
Рак слизистых оболочек полости рта отличается агрессивностью не только в местном распространении, но и по метастазированию. Более злокачественно протекают опухоли задних отделов полости рта, что связано и с более ранним метастазированием их в глубокие шейные лимфатические узлы. Метастазирование по лимфатическим путям в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы характерно для всех локализаций рака слизистой оболочки полости рта. Однако при этом имеются и некоторые особенности.
Так, для рака передних и средних отделов языка первым регионарным барьером являются лимфатические узлы подчелюстной области, а для рака задних отделов и корня языка — глубокие (верхние и средние) шейные лимфатические узлы. Более раннее метастазирование наблюдается при раке языка и дна полости рта, а при раке слизистой оболочки щек метастазы появляются позже. Частота метастазов весьма вариабельна, составляя от 40 до 76 и даже 86%. Нередко наблюдаются двусторонние метастазы или метастазы на стороне, противоположной первичной опухоли.
Диагностика. Правильный диагноз рака слизистой оболочки полости рта ставится на основании осмотра, пальпаторного обследования опухоли и зон регионарного метастазирования. При осмотре полости рта следует прибегать к инструментальному исследованию с помощью зеркал и шпателя, что позволяет выявить опухоль в трудно доступных для обычного осмотра отделах (корень языка, щечно-десневой карман и др.). При изъязвленных формах можно провести цитологическое исследование, для чего с поверхности опухоли берут отпечаток (или мазок).
В каждом случае диагноз следует подтвердить морфологическими данными. Если цитологическое исследование дает отрицательный ответ или не может быть осуществлено, следует прибегнуть к биопсии. Ее целесообразно производить после 2—3 сеансов облучения (дистанционная гамма-терапия) конхотомом или электропетлей (скальпелем) из края опухоли с коагуляцией раневой поверхности. При неизъязвленных (инфильтративных) формах показана пункция опухоли с цитологическим исследованием. Однако только положительные данные могут служить подтверждением диагноза. При отрицательном ответе цитологического исследования следует и при этих формах прибегать к биопсии. В случае небольшой (до 1 см) неизъязвлен-ной опухоли целесообразно ее полное иссечение; при значительном инфильтрате показано иссечение кусочка в виде дольки лимона и наложение 2—3 кетгутовых швов.
Правильный диагноз ставится на основании приведенной выше клинической картины, однако она несколько отличается при различных локализациях рака, что требует отдельного описания, особенно при дифференциальной диагностике.
РАК ЯЗЫКА. Это наиболее часто встречающаяся форма рака слизистых оболочек полости рта. Как и другие формы рака слизистых, чаще возникает из предраковых состояний — лейкоплакии, декубитальных язв, папиллом.
Рак языка обычно возникает на боковой его поверхности соответственно коренным зубам, где чаще всего у пожилых людей бывают мелкие повреждения слизистой оболочки, вызываемые зубами. Следует иметь в виду, что первичная опухоль может быть на нижней поверхности языка, в связи с чем важно при обследовании осмотреть язык и снизу. Поражение чаще локализуется в средней и передней третях языка. Однако в 25% случаев отмечается поражение задних отделов и корня языка. Значительно реже опухоли располагаются на кончике и спинке языка. Клинически в ранних стадиях рак передних и средних отделов языка обычно протекает в язвенной и, реже, инфильтративной форме. В задних отделах и корне языка несколько чаще встречается инфильтративная форма. В развитом периоде, как правило, обнаруживается язвенно-инфильтративный процесс. Он может захватывать другую половину языка, переходить в дно полости рта, небные дужки, на альвеолярный отросток нижней челюсти, а при локализации в корне — на надгортанник.
При дифференциальном диагнозе рака языка нужно иметь в виду следующие заболевания. Неспецифические воспалительные инфильтраты после травмы или внедрения в язык инородного тела (рыбья кость, кусочек стекла или металла, попавших случайно в пищу). В таких случаях в анамнезе имеются указания на травму (острая боль при еде), отмечается преимущественная локализация поражения на спинке языка, шаровидность инфильтрата и его поверхностное расположение, а в случае нагноения — образование свища с гнойным отделяемым. Подобная картина может быть и лри актиномикозе языка, но в отделяемом из овища в этом случае обнаруживаются актиномикотические друзы.
Туберкулез языка проявляется обычно плоской язвой с тонкими фестончатыми краями. Чаще локализуется по средней линии языка. Встречается у больных с открытой формой туберкулеза легких.
Сифилис языка (сифилитическая гумма) выражается в начальной фазе инфильтратом, а затем язвой с ровными, четкими краями и сальным дном. Распознавание облегчается анамнестическими сведениями, исследованием крови на реакцию Вассермана и биопсией.
Зоб корня языка — редкая дистопия ткани щитовидной железы. Зоб корня языка всегда занимает срединное положение в задней трети языка и у корня соответственно остатку эмбрионального щитовидно-язычного протока (foramen coecum). Образование имеет вид шаровидной опухоли темно-вишневого цвета, покрытой истонченной, но не изъязвленной слизистой. Отличается медленным увеличением. Наблюдается обычно у женщин молодого возраста. Может сочетаться с аплазией щитовидной железы на шее. При росте (что нередко совпадает с периодом полового созревания) вызывает затруднения глотания, речи, иногда кровотечения. При аплазии щитовидной железы на шее диагноз может быть поставлен на основании исследования с радиоактивным йодом, при котором выявляется накопление I131 в зоне корня языка.
Так называемые смешанные опухоли корня языка развиваются из малых слюнных желез. Располагаются в задних отделах и корне языка сбоку от средней линии. Характеризуются медленным ростом, шаровидной формой, плотной (иногда неравномерной) консистенцией. В этой же области могут обнаруживаться мукоэпидермоидные опухоли и цилиндромы из малых слюнных желез. Их диагностика возможна на основании морфологических методов (цитология, биопсия).
Миобластома, или опухоль Абрикосова, локализуется на спинке языка, бывает покрыта неизменным эпителием, отличается плотной консистенцией и отсутствием четких границ. Ее распознавание возможно только на основании гистологического исследования после иссечения опухоли.
Стадии заболевания. По распространенности опухолевого процесса при раке языка выделяют четыре стадии.
Стадия I. Ограниченная опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя размером 0,5—1 см. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
Стадия II: а) Опухоль или язва большей величины, врастающая в толщу мышечного слоя, но не выходящая за среднюю линию языка. б) Опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но с наличием односторонних, одиночных подвижных регионарных метастазов.
Стадия III: а) опухоль или язва языка, переходящая за среднюю линию или на дно полости рта; б) опухоль тех же размеров или меньшая, но при наличии множественных подвижных регионарных или одиночных ограниченно подвижных метастазов.
Стадия IV. Опухоль, поражающая большую часть языка, распространяющаяся не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета, или опухоль любого размера с множественными регионарными ограниченно подвижными или одиночными неподвижными метастазами, или опухоль любого размера при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.
При определении стадии других локализаций рака полости рта (рак щеки, мягкого и твердого неба и др.), которые достаточно не детализированы, следует руководствоваться приведенным выше делением.
РАК ДНА ПОЛОСТИ РТА. Эта форма рака нередко наблюдается у лиц, употребляющих нас. Локализуется чаще в боковых отделах, где опухоль может переходить на нижнюю поверхность языка, мышцы дна полости рта, альвеолярный край нижней челюсти. При локализации в передних отделах дна полости рта нередко наблюдаются двусторонние метастазы. Течение процесса быстрое, как и при раке языка. Клинические формы те же, что и при раке языка.
РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЩЕКИ. Развивается особенно часто на фоне лейкоплакии. При локализации в щечно-десневом кармане опухоль может инфильтрировать жевательные мышцы, ограничивая открывание рта (тризм). В запущенном периоде она может распространяться на подкожную клетчатку и кожу щеки, вызывая ее уплотнение, синюшную окраску, а иногда и изъязвление. Метастазы появляются позже, чем при раке языка, и чаще бывают односторонние.
РАК ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА. Рак слизистой оболочки твердого и мягкого неба может быть язвенной или папилломатозной формы. Следует помнить, что первичные опухоли в этом месте встречаются редко и их следует отличать от опухолей, прорастающих из полости носа или верхнечелюстной пазухи. Дифференцировать эти состояния можно на основании анамнеза, передней и задней риноскопии и данных рентгенологического исследования придаточных полостей носа.
В области твердого и мягкого неба встречаются так называемые смешанные опухоли малых слюнных желез, которые могут быть приняты за рак. Их отличительными признаками являются медленный рост, шаровидная форма и неизмененность слизистой оболочки, покрывающей опухоль. Эти опухоли могут быть источником развития рака. В этом случае они изъязвляются, разрушают подлежащую кость твердого неба и могут прорастать в полость носа или верхнечелюстную пазуху.
РАК СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ. Эту форму рака также следует дифференцировать от вторичного прорастания опухоли, исходящей из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи или из первичной опухоли нижней челюсти. Для этой локализации первичного рака клинически в начальном периоде заболевания характерно разрыхление десен, появление сосочковых разрастаний или язвы. В дальнейшем происходит расшатывание зубов, выпадение их с заполнением лунки опухолевой тканью. В других случаях возможно только утолщение альвеолярного отростка с сохраненной и на вид не измененной слизистой оболочкой. Для этой локализации рака особенно важно прибегать к биопсии.
Лечение. Лечение рака слизистых оболочек полости рта следует строго индивидуализировать в первую очередь в зависимости от локализации опухоли, степени распространения процесса (стадии), гистологической формы и общего состояния больного. Во всех случаях лечению следует предпослать санацию полости рта — удаление кариозных зубов, зубного камня, металлических коронок и др.
При лечении рака языка наилучшие результаты в настоящее время дает комбинированный метод, включающий: 1) предоперационную лучевую терапию очага первичной опухоли (первый этап лечения); 2) радикальное электрохирургическое иссечение первичной опухоли (второй этап лечения); 3) широкое хирургическое иссечение в едином блоке регионарных лимфатических узлов — подчелюстных, подбородочных и шейных (третий этап лечения).
В I и II стадиях рака передних и средних отделов языка на первом этапе лечения проводится облучение первичной опухоли с использованием дистанционной гамма-терапии, а по возможности одновременно и близкофокусной внутриротовой рентгенотерапии. Дистанционная гамма-терапия проводится одним подчелюстным полем. Суммарная доза 4000—4500 рад. Близкофокусная внутриротовая рентгенотерапия проводится методом контактного соприкосновения тубуса и опухоли. Суммарная доза составляет 4000—5000 рад.
По стихании реактивных явлений после облучения (через 3—4 недели) проводится второй этап лечения — половинная электроэксцизия пораженной части языка. Операция может быть выполнена под местной проводниковой анестезией 2% раствором новокаина, но предпочтение отдается интубационному наркозу. Техника этой операции сводится к максимальному выведению языка из полости рта за шелковые нити, прошитые через передние отделы обеих половинок языка. Для лучшего выведения языка из полости рта можно надсечь уздечку. На удаляемую половину у корня накладывают во всю толщу языка в поперечном направлении кетгутовый шов (с целью лучшего гемостаза).
При необходимости иссечения небной дужки ее также прошивают кетгутом дважды и рассекают между швами. Это обеспечивает и лучшую мобилизацию языка. Далее электропунктурой намечают границы иссекаемых тканей и, начиная от кончика, рассекают язык по средней линии. На остающуюся часть языка накладывают кетгутовые швы, формируя сначала подвижную часть, а затем сшивая остающуюся часть языка со слизистой оболочкой дна полости рта на стороне удаления. Отступя кпереди на 0,5—1 см от петлевого шва у корня, удаляемую половину языка пересекают в поперечном направлении и края раны сшивают.
Лишь при очень ограниченных, поверхностных опухолях (I стадия) переднего отдела языка можно достичь успеха, применяя только сочетанную лучевую терапию (дистанционную гамма-терапию и близкофокусную рентгенотерапию), либо электроэксцизию с одновременным введением радиоактивных игл или нитей в ложе и по границе зоны эксцизии.
Третий этап лечения включает оперативное удаление регионарных лимфатических узлов. Операция производится через 2—3 недели. При I и II стадиях рака языка можно производить фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, а не операцию Крайля. При операции лучше использовать интубационный наркоз. Разрез кожи делают под краем нижней челюсти от подбородка до сосцевидного отростка и второй перпендикулярно первому — от угла челюсти вниз к ключице. Кожу широко отпрепаровывают в стороны, пересекают подкожную мышцу и вместе с ней от ключицы удаляют клетчатку и лимфатические узлы вдоль внутренней яремной вены до заднего брюшка двубрюшной мышцы, бокового треугольника шеи, подчелюстной области (вместе с подчелюстной слюнной железой) и подбородка. Внутренняя яремная вена, добавочный нерв и грудино-ключично-сосцевидная мышца сохраняются. Такая же операция производится на второй стороне шеи одновременно с первой или через 10—14 дней, что зависит от общего состояния больного.
При III стадии рака языка, в случае перехода опухоли на дно полости рта, альвеолярный отросток, небную дужку, корень языка или другую половину, применяется также комбинированное лечение. На первом этапе проводится сочетанная лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия и близкофокусная рентгенотерапия или дистанционная гамма-терапия с последующим внедрением радиоактивных игл или нейлоновых нитей с радиоактивными источниками). Сочетание методов и дозы строго индивидуализируются.
На втором этапе, при успехе лучевой терапии, может быть предпринята расширенная операция, для которой необходимо рассечение щеки от угла рта до альвеолярного края нижней челюсти и вниз до зачелюстной области. Рассекают надкостницу и широко обнажают нижнюю челюсть. Резецируют фрагмент нижней челюсти и в одном блоке удаляют вместе с дном полости рта и половиной языка. Такие операции следует производить под наркозом через предварительно наложенную трахеостому. Предварительно также перевязывают наружные сонные артерии. При наличии метастазов операция сочетается с одновременным удалением их, для чего выполняется операция Крайля или фасциально-футлярное иссечение. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют назубными шинами. Питание больных после операции осуществляется через носо-пищеводный зонд, вводимый в конце операции.
В тех случаях, когда определяются подвижные или ограниченно подвижные метастазы (IIIб стадия), а также при раке IIб стадии в период лучевой терапии первичной опухоли следует с предоперационной целью подвергнуть облучению метастатические узлы на шее. Для этого используется дистанционная гамма-терапия в дозе 4000—4500 рад.
При раке IV стадии радикальное лечение не показано. С паллиативными целями может быть проведена лучевая терапия, в некоторых случаях — регионарная химиотерапия (метотрексат).
Для лечения рака корня языка в настоящее время обычно применяется лучевая терапия. По своей биологической реакции опухоли этой локализации отличаются большей радиочувствительностью. На первом этапе проводится дистанционная гамма-терапия в суммарной дозе 5000—7000 рад. Если возможно, осуществляется и близкофокусная внутриротовая рентгенотерапия. В остаточную опухоль внедряют иглы радиоактивного кобальта или нейлоновые нити с радиоактивными препаратами. Величина дозы зависит от ранее проведенной лучевой терапии.
При рецидивах рака языка после хирургического лечения показано (если возможно) комбинированное лечение, как при II и III стадиях заболевания. Лечение рака дна полости рта в принципе то же, что и при раке языка. Однако, учитывая анатомические особенности, при лечении первичной опухоли часто приходится ограничиваться сочетанным лучевым методом (дистанционная гамма-терапия с одновременной пнутриротовой близкофокусной рентгенотерапией, а при остатках опухоли — внедрение радиоактивных игл или нейлоновых нитей). У некоторых больных может быть применен комбинированный метод, когда вторым этапом осуществляется электроэксцизия опухоли с резекцией прилежащей части языка, альвеолярного отростка или даже фрагмента нижней челюсти. При излеченности первичной опухоли показано обязательное двустороннее удаление лимфатических узлов шеи (операция Крайля или фасциально-футлярное иссечение).
При лечении рака слизистой оболочки щеки проводится сочетанная лучевая терапия (при I и II стадиях) либо применяется комбинированный метод. При раке III стадии электрохирургическое иссечение может потребовать образования сквозного дефекта, так как вместе со слизистой оболочкой следует иссекать и кожу. Дефект закрывают пластически перемещением кожных лоскутов с шеи. При раке I и II стадий электроэксцизия производится с сохранением подкожной клетчатки и кожи. Лимфатические узлы шеи удаляют обычно только на стороне локализации первичной опухоли.
При раке альвеолярных отростков и твердого неба проводится комбинированное лечение. После дистанционной гамма-терапии в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией осуществляется электрохирургическая резекция альвеолярных отростков верхней или нижней челюсти или твердого неба. При этом иссечение должно производиться на расстоянии не менее чем 3 см от края опухоли. Нередко вскрывают полость носа и верхнечелюстной пазухи. Дефекты в твердом небе закрывают обтурирующими протезами.
При лечении рака мягкого неба преимущество отдается лучевому методу, так как дефекты после электроэксцизии создают нарушение акта глотания и пища попадает в носоглотку и нос.
Прогноз. При раке слизистой оболочки полости рта у больных, не подвергающихся лечению, прогноз абсолютно неблагоприятен. Продолжительность жизни от появления первых симптомов до смерти может колебаться от нескольких месяцев до 3—5 лет. При лечении прогноз зависит от формы опухоли (более благоприятен при экзофитных, папиллярных), стадии процесса, локализации (худший при раке задних отделов корня языка) и вида терапии. Наилучшие результаты наблюдаются при комбинированном методе. По сводным данным, стойкое излечение при раке языка (наиболее частой форме) достигается у 30—35% больных. При раке I стадии с локализацией опухоли в передних отделах языка излечение достигается в 70—73%, при II стадии — в 50—55% случаев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
