«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Патологическая анатомия. Различается несколько видов рака слюнных желез: аденокарцинома, солидный рак, цистокарцинома, папиллярная цистокарцинома, плоскоклеточный рак, мукоэпидермоидный рак, рак, возникающий на почве превращения аденомы и так называемой смешанной опухоли, цилиндрома. Чаще наблюдается рак типа аденокарциномы. Рак с кистозным и кистозно-папилломатозным строением характеризуется относительно доброкачественным течением. Цилиндрома имеет альвеолярное расположение эпителиальных клеток среди фиброзной, местами подвергшейся гиалинозу, стромы.
Клиника. Злокачественные формы мукоэпидермоидной опухоли протекают с болями, неподвижны и инфильтрируют кожу. Новообразования, как правило, плотные, болезненные при ощупывании. Иногда наблюдаются свищи с отделяемым. На разрезе мукоэпидермоидные опухоли не имеют дольчатого строения; они бело-серые, иногда с участками серо-розового цвета. Цилиндромы почти во всех случаях сопровождаются болями, их консистенция плотная, поверхность бугристая. Иногда течение цилиндром доброкачественное и они напоминают так называемую смешанную опухоль.
Чаще цилиндромы дают метастазы в легкие и кости. Цилиндрома имеет плотную капсулу, почти не отделяющуюся от окружающих теней. На разрезе она не отличается от саркомы. Клиническое течение злокачественных опухолей слюнных желез разнообразное. Раковые опухоли наблюдаются несколько чаще у женщин в возрасте старше 40 лет. Обычно больные указывают на небольшой период с момента обнаружения новообразования.
С самого начала такая опухоль плотная и безболезненная; отсутствуют четкие границы. Присоединение болей в области слюнной железы, а также явления инфильтрации кожи и поражения лицевого нерва больше говорят о том, что прощупываемая опухоль злокачественная. Из окружающих тканей наиболее часто в процесс вовлекаются кожа, реже мышцы, кости, лицевой и другие нервы. Метастазирование злокачественных опухолей обычно происходит в глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы. Из внутренних органов метастазы чаще обнаруживаются в легких и костях.
Клиническое течение злокачественных опухолей зависит от их микроскопического строения. Наиболее злокачественным течением обладает рак солидного строения. Макроскопическая картина злокачественных опухолей, так же как и микроскопическая, различна. Границы их в большинстве случаев не выражены, на разрезе рисунок чаще однородный или слоистый.
Новообразования слюнных желез, возникшие на почве превращения так называемых смешанных опухолей, прежде всего характеризуются более длительным анамнезом. Частота превращения так называемых смешанных опухолей в рах колеблется от 3,6 до 30%. Чем длительнее существуют так называемые смешанные опухоли, тем чаще происходит их малигнизация. Иногда опухоли в околоушной железе локализуются в глоточном отростке. Наблюдаются они не часто. Клинически доброкачественные новообразования с локализацией в глоточном отростке околоушной железы проявляются в затруднении или неловкости при глотании. Снаружи опухоль не прощупывается — определяется лишь припухлость в околоушной области. Со стороны полости рта определяется наиболее характерный признак — деформация глоточной стенки за счет выбухания опухоли.
Злокачественные новообразования глоточного отростка околоушной железы сопровождаются болями, довольно быстро инфильтрируют слизистую оболочку глотки. Обычно такие больные обращаются к врачу, когда опухоли уже являются иноперабельными.
Диагностика. В диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез основная проблема — решение вопроса о злокачественности новообразования, так как в зависимости от вида опухоли осуществляется соответствующее лечение. Распознавание новообразований производится несколькими методами. По-прежнему гистологические исследования являются наиболее достоверными, однако они производятся только после удаления опухоли или во время операции. В диагностике опухолей слюнных желез основное значение имеет изучение их клиники, однако для их распознавания одних лишь знаний клинического течения недостаточно. Нужно использовать вспомогательные и специальные методы диагностики.
Метод цитологической диагностики пунктатов опухолей слюнных желез не вызывает осложнений. Материал может быть взят в поликлинических условиях. С помощью цитологических исследований пунктатов удается в большинстве случаев дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования. Достоверность заключений во многом зависит от опыта врача-цитолога.
Рентгенологический метод в диагностике опухолей слюнных желез используется в виде исследования черепа для суждения о распространенности процесса и сиалографии — исследования с использованием контрастных веществ. Сиалография проводится различными методами. Обычно в рентгеновском кабинете в устье околоушного или подчелюстного протока вводят йодолипол. Сразу же делают снимки в двух проекциях. Оценка рентгенограммы производится по характеру наполнения протоков и рисунку тени паренхимы железы. Изображение железы на снимке должно быть вне костных теней, особенно шейных позвонков.
По сиалограмме определяется степень заполнения протоков контрастной массой, устанавливается их отношение к мягким тканям и костям. При доброкачественных опухолях структура протоков не изменяется и они оттесняются опухолью в стороны. Новообразование на снимках выявляется в виде дефекта наполнения протоков и ткани железы. У больных со злокачественными опухолями рентгенологическая картина на сиалограммах крайне разнообразна: чаще определяются дефекты наполнения протоков за счет разрушения ткани слюнной железы. Сиалография в большинстве случаев (особенно для околоушной железы) позволяет судить не только о характере новообразования, но также о его топографии.
Обычно различные опухоли слюнных желез приходится дифференцировать от кист, воспалительных процессов и туберкулеза. Все они имеют сходное течение. Часто цитологическое и рентгенологическое исследования позволяют дифференцировать эти заболевания. Ошибки в диагностике опухолей слюнных желез наблюдаются часто.
Лечение. Лечение доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез может осуществляться тремя способами: оперативным, лучевым и комбинированным. Лучевой метод при этих новообразованиях не может быть самостоятельным — он входит как один из этапов лечения в комбинированный. Ведущим методом лечения следует считать комбинированный. Выбор метода лечения осуществляется на основании клинического течения новообразования и морфологического его строения.
Лечение доброкачественных новообразований слюнных желез (кроме так называемых смешанных опухолей околоушной железы) в принципе одинаковое. Оперативное вмешательство заключается в энуклеации новообразования без повреждения капсулы. Лучевая терапия для целей профилактики рецидива не показана, так как доброкачественные опухоли к ней не чувствительны. Однако сосудистые опухоли околоушной слюнной железы под влиянием облучения становятся подвижнее и уменьшаются в размерах. Поэтому лучевая терапия для них показана в предоперационном периоде.
Лечение так называемых смешанных опухолей осуществляется в зависимости от локализации новообразования. Техника оперативного вмешательства при так называемой смешанной опухоли околоушной железы должна учитывать размеры опухоли, ее локализацию, особенности расположения. При расположении опухоли в крае околоушной железы показана ее резекция. Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва осуществляется при множественности опухолевых узлов, расположении опухоли в глоточной части и рецидивных новообразованиях.
Резекцию железы и паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва лучше производить под наркозом. Разрезы кожи при смешанных опухолях околоушной железы предлагаются различные, однако лучше использовать вертикальные, так как в случае обнаружения злокачественной опухоли и необходимости иссечения регионарных лимфатических узлов разрез может быть продлен на шею. При всех операциях на околоушной железе должно быть ясное представление об анатомических взаимоотношениях между опухолью и ветвями лицевого нерва. Для этого нужно мобилизовать задний край околоушной железы, внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхний край заднего брюшка двубрюшной мышцы. После этого легко обнаружить основной ствол лицевого нерва и можно более уверенно произвести соответствующую операцию. Полное удаление околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва можно начинать со стороны основного его ствола. Значительно реже паротидэктомию начинают со стороны периферических ветвей лицевого нерва.
Мукоэпидермоидные опухоли и цилиндромы следует лечить комбинированным методом. Дистанционную гамма-терапию нужно проводить в предоперационном периоде. При доброкачественном течении мукоэпидермоидной опухоли и цилиндромы лечение завершается паротидэктомией с сохранением ветвей лицевого нерва, а при злокачественном течении производится по методу, применяемому у больных со злокачественными опухолями.
Лечение злокачественных новообразований представляет большие трудности. Только хирургическое вмешательство при злокачественных опухолях не показано. Лечение лучше начинать с предоперационной дистанционной гамма-терапии. Осуществляется она на аппарате ГУТ Со-400 или на более мощных новых установках. Гамма-терапию следует проводить с очаговой суммарной поглощенной дозой 5000—7000 рад. Облучать регионарные лимфатические узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метастазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается в размерах. Примерно через 3 недели после окончания облучения злокачественной опухоли производится операция.
Оперативное вмешательство может считаться радикальным, если околоушную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. При этом иссечение околоушной железы вместе с лицевым нервом производят широко, отступя на 1—2 см от краев железы. Клетчатку шеи иссекают в границах нижнего края нижней челюсти, средней линий шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы. Удалению подлежат платизма, грудино-ключично-сосцевидная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная яремные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шило-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы.
При смешанных опухолях подчелюстной слюнной железы применяется обычно оперативный метод: иссекают подчелюстной фасциальный футляр вместе с подчелюстной слюнной железой. Смешанные опухоли подъязычной и малых слюнных желез полости рта удаляют методом энуклеации.
Злокачественные новообразования подчелюстной слюнной железы подлежат комбинированному лечению. В предоперационном периоде проводится дистанционная гамма-терапия на первичный очаг. При метастазах в шейных лимфатических узлах в зону облучения должна быть включена соответствующая половина шеи. Размеры опухоли и количество полей облучения определяют суммарную дозу. Оперативное вмешательство осуществляется спустя 3 недели после окончания облучения — производится широкая операция иссечения опухоли с шейной клетчаткой (операция Крайля).
Послеоперационный период у большинства больных после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей слюнных желез протекает гладко. Однако резекция внутренней яремной вены, травматизация блуждающего нерва и другие обстоятельства должны учитываться во время и после операции с целью профилактики шока, понижения внутричерепного давления. Больным с запущенными формами злокачественных опухолей слюнных желез при показаниях может быть проведена лучевая терапия, уменьшающая боли, сопутствующие воспалительные процессы и опухолевую активность.
Прогноз. При доброкачественных опухолях слюнных желез в общем благоприятный, а при злокачественных новообразованиях этих желез — плохой. Излечение наблюдается в 20—25% случаев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
