«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют около 1 % всех злокачественных новообразований. Смертность от рака щитовидной железы колеблется от 0,21 до 1,5 на 100 000 мужского и от 0,7 до 1,9 на 100 000 женского населения. По мнению ряда исследователей, к предраковым состояниям могут быть отнесены аденомы щитовидной железы.
Озлокачествление наблюдается в 6—33% случаев. Оно более вероятно в аденомах щитовидной железы, в которых имеется пролиферация клеток с образованием сосочковых и солидных клеточных разрастаний. Рак щитовидной железы встречается чаще у женщин. Соотношение женщин и мужчин, больных раком щитовидной железы, составляет 3,5:1. Наиболее часто рак этого органа наблюдается в возрасте 40—50 лет. Однако около 6% злокачественных опухолей щитовидной железы приходится на детский возраст (до 14—15 лет).
Вопрос об этиологии и патогенезе рака щитовидной железы еще не разрешен. Опухоли щитовидной железы, по-видимому, являются дисгормональными. В их развитии известную роль играет нарушение регулирующих воздействий тиреотррпного гормона гипофиза и тиреоидных гормонов щитовидной железы. Есть основание предполагать, что тиреотропный гормон гипофиза оказывает активизирующее воздействие, способствующее пролиферативным процессам и отбору клеток ткани щитовидной железы, вступающих на опухолевый путь развития. Однако механизм влияния гормональных нарушений остается пока не ясным.
Связь между раком щитовидной железы и узловым зобом еще не выявлена. Нет веских доказательств в пользу большей частоты рака в очагах эндемического зоба.
Патологическая анатомия. Рак щитовидной железы отличается многообразием морфологических форм, что отражается и в клиническом течении. В ряде случаев трудно установить четкую границу между доброкачественными и злокачественными опухолями. Макроскопически опухоли щитовидной железы могут иметь различный вид. В одних случаях это мягкая, буро-красная, заполненная крошковидными массами полость, в других — плотная, серовато-розового цвета солидная опухоль.
Опухоли могут состоять из нескольких узлов овальной или округлой формы различных размеров; они отграничены капсулой от окружающих тканей. Наконец, опухоль в виде белесоватой плотной массы может диффузно прорастать ткань щитовидной железы. Опухоль чаще поражает одну долю и реже захватывает обе доли.
Чисто морфологические классификации не удовлетворяют в полной мере требованиям клиники, так как не учитывают клинических особенностей той или другой опухоли. В связи с этим в последние годы предложен ряд клинико-морфологических классификаций. В настоящее время Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном обществе онкологов рекомендована для изучения следующая клинико-морфологическая классификация рака щитовидной железы:
Приведенные формы рака щитовидной железы могут быть разделены на три группы, отличающиеся одна от другой не только гистологическим строением, но и клиническим течением.
I группа — высокодифференцированные опухоли, отличающиеся низкой степенью злокачественности. К ним могут быть отнесены папиллярные, фолликулярные аденокарциномы и неинкапсулированная склерозирующая аденокарцинома.
II группа — опухоли средней степени дифференцировки — рак из клеток Ашкинази (Гюртля), опухоль Лангганса, солидный рак с амилоидозом стромы. По степени злокачественности они занимают промежуточное положение между высокодифференцированными и недифференцированными опухолями.
III группа — недифференцированные опухоли, являющиеся высокозлокачественными (недифференцированный рак, плоскоклеточный рак).
Метастазирование при раке щитовидной железы происходит как лимфогенным, так и гематогенным путем и зависит от строения первичной опухоли. Метастазами поражаются лимфатические узлы шеи, легкие, кости.
Клиника. Клиническая картина рака щитовидной железы весьма многообразна, но в ранних стадиях трудпоогличима от узлового зоба. В этих случаях правильное распознавание возможно только на основании гистологического исследования удаленного узлового зоба. Основными признаками рака щитовидной железы в ранних стадиях являются деформация, увеличение доли или образование в ней уплотнения, определяемого пальпаторно. При этом может обнаружиться и несколько плотных очагов.
Отличительными особенностями являются большая плотность и меньшая сферичность узла при раке по сравнению с узловым зобом (аденомой). При дальнейшем росте опухоли можно отметить ограничение ее смещения, а в случае прорастания капсулы — ограничение смещаемосги щитовидной железы. Рост высокодифференцированных опухолей очень медленный, и нередко первым признаком заболевания бывает выявление метастатических узлов на шее, а не первичной опухоли.
Дальнейшее развитие опухоли в щитовидной железе может проявляться симптомами, зависящими от прорастания опухоли в окружающие ткани. Это охриплость (сдавление или прорастание возвратного нерва и в связи с этим паралич голосовых связок), затруднение дыхания (в случае прорастания или сдавления трахеи), дисфагия (при сдавлении или прорастании стенки пищевода). В этот период могут быть обнаружены не только регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи, надключичной области или около трахеи, но и отдаленные — в легких, плоских костях (череп, ребра, позвоночник). Особенностью некоторых форм рака щитовидной железы нужно признать возможность появления отдаленных метастазов при клинически не определяемой опухоли в щитовидной железе. Рак щитовидной железы обычно протекает без нарушений функции щитовидной железы и признаков тиреотоксикоза.
Диагностика. Диагноз рака щитовидной железы ставится на основании описанных клинических признаков и учета данных дополнительных исследований. Среди последних имеют значение рентгенологические данные, полученные при пневмотиреографии. При этом исследовании в клетчатку, окружающую щитовидную железу, вводят 250—300 мл кислорода, после чего производят томографию области щитовидной железы. На пневмотомограммах при раке могут быть обнаружены деформация железы, а также сращение опухоли с окружающими тканями, которое определяется по отсутствию газа, очерчивающего контур щитовидной железы. Рентгенологическое исследование легких и костей необходимо с целью выявления возможных метастазов. Важно также рентгенологическое исследование трахеи и пищевода.
Исследование срадиоактивным йодом (I131) позволяет выявить в ткани щитовидной железы очаг или несколько очагов, не накапливающих изотопа (так называемые холодные очаги). Последние бывают не только при раке щитовидной железы, но выявление их дает повод заподозрить опухоль, а при учете клинико-морфологических данных поставить правильный диагноз.
В распознавании рака важную роль играет пункция очагов уплотнения в щитовидной железе или увеличенных лимфатических узлов на шее. Обнаружение в пунктатах щитовидной железы клеточных элементов с признаками пролиферации, атипии и полиморфизма подкрепляет клиническое предположение о раке. Существенную помощь в распознавании может оказать ангиография, однако она широкого практического применения еще не получила. Решающее значение в диагностике имеет гистологическое исследование удаленной опухоли или лимфатических узлов.
При определении степени распространенности опухолевого процесса следует основываться на классификации по стадиям, которая предложена Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном обществе онкологов.
Стадия I. Одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации и прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.
Стадия II: а) одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов; б) одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформации, без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне и при отсутствии отдаленных метастазов.
Стадия III: а) опухоль, распространенная за пределы капсулы щитовидной железы и связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода и пр.) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов; б) любые опухоли щитовидной железы, не прорастающие в соседние органы, но при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонних метастазов на шее, ограниченно подвижных, но при отсутствии отдаленных метастазов.
Стадия IV. Опухоль прорастает в окружающие ткани, и органы при полной неомещаемости щитовидной железы при наличии несмещаемых метастазов на шее или в средостении либо при наличии отдаленных метастазов.
Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы следует проводить с узловым зобом, неспецифическими тиреоидитами и струмитами, туберкулезом, опухолевоподобными тиреоидитами Риделя и Хашимото. При узловом зобе характерны большая округлость и четкость узла, гладкие контуры, иногда более мягкая или эластичная консистенция. Исчезновение сферичности в ранее существовавшем зобе или появление более плотных очагов всегда должно вызывать подозрение на рак.
Для острых тиреоидитов и струмитов типичны внезапное, довольно быстрое увеличение железы, болезненность при пальпации, иногда уловимая связь с перенесенным воспалительным процессом (ангина, грипп). При тиреоидите и струмите воспалительные явления довольно быстро уменьшаются. Туберкулез и сифилис щитовидной железы встречаются исключительно редко.
Процесс развивается медленно, при туберкулезе железа поражается диффузно. Наиболее трудна дифференциальная диагностика между раком и неспецифическими опухолевоподобными тиреоидитами Хашимото и Риделя. В настоящее время зоб Хашимото рассматривается как аутоиммунное заболевание. Оно бывает преимущественно у женщин. Обычно наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы, реже — увеличение одной доли. Инфильтрации и спаяния с окружающими тканями не бывает.
Нередко можно отметить признаки гипотиреоза, а в крови больных — умеренный лимфоцитоз. При зобе Риделя поражается преимущественно одна доля. Клинически характерны плотность увеличенной доли, раннее спаяние с окружающими тканями (явления перитиреоидита, миозита шейных мышц). Однако клинический диагноз труден и основную роль играет биопсия с гистологическим исследованием.
Лечение. В лечении рака щитовидной железы следует строго придерживаться принципа индивидуализации, основанного на распространенности опухоли и клинико-морфологической форме.
Основным методом является хирургический, применяемый самостоятельно или как компонент комбинированного лечения. При небольшом опухолевом узле в одной доле щитовидной железы и неуверенности в диагнозе, когда приходится дифференцировать узловой зоб от рака, следует отказаться от энуклеации узла и производить всегда гемитиреоидэктомию. В этих случаях нужно прибегать к срочному гистологическому исследованию и при подтверждении диагноза рака удалять перешеек и большую часть второй доли, т. е. расширять операцию до субтотальной тиреоидэктомии. Одновременно следует произвести и ревизию лимфатических узлов вдоль сосудистого пучка; при подозрительных или метастатических узлах необходимо их удаление в едином блоке. При уверенности в диагнозе рака щитовидной железы и поражении только одной доли нужно сразу производить субтотальную тиреоидэктомию.
Если процесс более распространенный, с вовлечением перешейка или другой доли, показано полное удаление щитовидной железы, если же имеются увеличенные лимфатические узлы, — одностороннее или двустороннее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. При этом удаляются лимфатические узлы надключичной зоны, бокового треугольника шеи и вдоль внутренней яремной вены до заднего брюшка двубрюшной мышцы (без удаления подчелюстных и подбородочных узлов). В тех случаях, когда выявляется спаяние метастатических узлов с внутренней яремной веной или грудино-ключичнососцевидной мышцей, следует производить операцию Крайля, удаляя в одном блоке мышцу, внутреннюю яремную вену и лимфатические узлы. В каждом случае необходима ревизия лимфатических узлов вдоль трахеи; при увеличении узлов их удаляют.
Операции при раке щитовидной железы предпочтительнее выполнять под интубационным наркозом, а не под местным обезболиванием. Типичным разрезом является воротникообразный, на 2 см выше яремной вырезки. Он может быть продолжен вверх по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной или двух сторон, что обеспечивает доступ к лимфатическим узлам боковых отделов шеи. Кожные лоскуты (с включением подкожной мышцы) отсепаровывают вверх и в стороны. Затем пересекают передние мышцы шеи и обнажают щитовидную железу. После ревизии ее и лимфатических узлов выполняется один из вариантов оперативного вмешательства (гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, субтотальная тиреоидэктомии или тиреоидэктомии). В зависимости от состояния лимфатических узлов решается вопрос об их удалении (фасциально-футляриое иссечение, операция Крайля, одностороннее или двустороннее вмешательство). При обширных,операциях, когда приходится иссекать опухоль с передней стенкой трахеи или стенкой пищевода, как и после удаления множественных метастазов, может возникнуть необходимость трахеостомии.
При распространенных формах рака щитовидной железы, когда опухоль вышла за пределы капсулы и прорастает соседние органы (III, реже II стадия) или имеются обширные, ограниченные в подвижности метастатические узлы, лечение следует начинать с предоперационной лучевой терапии. Целесообразно использовать дистанционную гамма-терапию. Облучение желательно проводить с одного поля, применяя экранирующие блоки для защиты гортани; при отсутствии их прибегают к многопольному облучению с использованием 2—5 фигурных полей, определяемых размерами, локализацией первичной опухоли и метастазов. Целесобразно применять обычное фракционирование. Разовая очаговая доза составляет 150—200 рад, суммарная — 3000—5000 рад. Через 2—4 недели производится операция. При неуверенности в ее радикализме применяется и послеоперационная дистанционная гамма-терапия.
При раке I и II стадий, в случаях абластичности операции и при дифференцированных формах опухоли лучевое лечение можно не применять. При II и III стадиях, когда производились расширенные операции, при множественных метастазах, если не применялось предоперационное облучение, следует использовать дистанционную гамма-терапию в послеоперационном периоде. Лучевая терапия как самостоятельный метод может проводиться при неоперабельных формах рака щитовидной железы. Обычно она имеет паллиативный характер.
При облучении индивидуально подбирается количество полей, определяются ритм и величины разовых и суммарных очаговых доз. Там, где это возможно, целесообразно предварительное наложение трахеостомы. При рецидивах или метастазах, возникших у больных после ранее проводимого лечения, тактика должна основываться на клинико-морфологической форме опухоли. В случаях рецидива или метастаза дифференцированных форм опухолей (папиллярных, фолликулярных) более рациональны повторные оперативные вмешательства (удаление остатков щитовидной железы вместе с опухолью и широкое иссечение клетчатки шеи с метастатическими узлами, обычно по типу операции Крайля), иногда многократные. При малодифференцированных опухолях лучше ограничиваться лучевой терапией или применять комбинированное лечение.
В качестве одного из лучевых агентов для лечения рака щитовидной железы используется радиоактивный йод. По биологическому действию радиоактивный йод является бета-излучателем с периодом полураспада 8 дней и энергией излучения 0,7 Мэв. Его применение основано на избирательном поглощении тканью нормальной щитовидной железы и некоторыми формами опухолей (до 15% опухолей, преимущественно высокодифференцированных, фолликулярного и папиллярного строения). Недифференцированные опухоли радиоактивный йод не поглощают и лечению этим методом не подлежат.
Для успеха лечения важно также подавление функции нормальной ткани щитовидной железы, что может быть достигнуто либо оперативным удалением ее, либо введением больших доз радиоактивного йода. Радиоактивный йод в основном используется для лечения отдаленных метастазов и наиболее эффективен при метастазах в легких. Применяется препарат различных активностей, однако в последние годы чаще используются активности в 75—100 мкюри с интервалом 2—3 месяца. Эффект лечения сказывается в длительной задержке роста метастазов, а в ряде случаев в уменьшении и исчезновении их.
Гормональная терапия рака щитовидной железы находится в стадии разработки. При генерализованном метастазировании рака щитовидной железы можно проводить лечение тиреоидином. Препарат назначается в больших дозах (2—3 г, а в некоторых случаях и до 5 г в сутки). При развитии побочных токсических явлений (токсические поносы, тахикардия, нервное возбуждение) проводится симптоматическая терапия, что в ряде случаев устраняет эти явления и позволяет продолжать гормонотерапию. Если она дает эффект, следует ее проводить непрерывно. Можно применять и трийодтиронин в дозе 200—600 мкг в сутки.
Химиотерапия при раке щитовидной железы в настоящее время практически не может быть использована из-за отсутствия эффективных препаратов.
Прогноз. При раке щитовидной железы он в значительной мере зависит от клинико-морфологической формы опухоли и степени распространенности процесса к моменту начала лечения. При недифференцированных формах опухолей прогноз неблагоприятный. Лишь около 24% больных переживают 1 год. При дифференцированных формах прогноз более благоприятен: около 50% больных живут после лечения 5—10 лет и более.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
