«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Большую роль в этиологии и патогенезе предопухолевых заболеваний и рака молочной железы играют дисгормональные расстройства, возникающие в результате функциональных нарушений и заболеваний в женской иоловой сфере, что ведет к патологической пролиферации эпителия молочных желез. К этим факторам относятся: малое число родов и последующих лактаций, непродолжительность и неполноценность их, большое число абортов, заболевания женских половых органов и др.
Показательны в этом отношении высокая заболеваемость раком молочной железы в США и ряде стран Европы и нарастание ее в последние годы. В этих странах вскармливают детей грудью значительно реже или всего 2—3 месяца. В СССР, в тех республиках, где рак молочной железы встречается редко, регистрируется значительно более высокая рождаемость, отмечается продолжительное повторное кормление грудью и очень малое число абортов.
Молочные железы женщин в силу своих физиологических особенностей находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами менструальных циклов и соответствующим им различным уровнем половых гормонов. На процессы пролиферации эпителия молочных желез оказывают влияние эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками и корой надпочечников, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза, в первую очередь фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). В период беременности на процессы гиперплазии молочных желез большое влияние оказывают гормоны, вырабатываемые плацентой.
Деятельность желез внутренней секреции, влияющих на процессы физиологической пролиферации эпителия молочных желез, коррелируется диэнцефалогипофизарной системой и корой головного мозга. В жизни женщин встречается большое число разнообразных вредных воздействий (аборты, воспалительные заболевания половых органов, функциональные и органические болезни нервной системы и пр.), нарушающих эту стройную нейро-гуморальную регуляцию и ведущих к развитию дисгормональных расстройств, резкому колебанию гормонального равновесия, повышению и снижению секреции половых и гонадотропных гормонов.
Эти причины способствуют развитию фолликулярных кист, персистирующих фолликулов в яичниках, ановуляторных циклов, нарушению гормонального равновесия, в первую очередь в сторону гиперэстрогенизации. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции в молочных железах, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия на фоне коллагеноза и гиалиноза стромы и образования кист. Суммируясь на протяжении многих лет, эти изменения ведут к развитию различных форм мастопатии, на фоне которых в ряде случаев происходит малигнизация.
МАСТОПАТИЯ (ФИБРОАДОНОМАТОЗ). Синонимы: мастопатия, фиброаденоматоз, мастальгия, мазоплазия, хронический кистозный мастит, болезнь Реклю, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша, кровоточащая молочная железа и др. Фактически эти названия отражают различные формы и стадии единого патологического — дисгормонального — процесса в молочных железах. Термин «мастопатии» наиболее распространен в нашей стране. Он объединяет большую группу различных по морфологическому строению, но общих по этиологии и патогенезу заболеваний молочных желез, являющихся по существу дисгормональными продифератами.
Патологическая анатомия. Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов. При морфологическом исследовании молочных желез по поводу мастопатии это разделение не имеет значения, так как обнаруживаемые при этом состоянии изменения идентичны для обеих форм. В основе морфологических изменений при мастопатии лежит разрастание мелких внутридольковых протоков, железистых пузырьков и соединительной ткани. При этом происходят резкое сдавление и перегибы одних протоков и кистозное расширение других. В дальнейшем в расширенных протоках и кистах возникает пролиферация эпителия.
При диффузной мастопатии в одной или обеих молочных железах появляются очаги уплотнения разных размеров. На разрезах они состоят из белесоватой блестящей соединительной ткани, в ряде случаев с кистами разных размеров, заполненных прозрачным, сероватым или серовато-коричневым содержимым. При микроскопическом исследовании наряду с участками нормального строения имеются резко гиперплазированные и атрофичные дольки, окруженные соединительной тканью с участками гиалиноза.
Среди соединительной ткани видны кисты размером от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре. Преобладание гиперплазии железистых долек, развитие фиброза или кист позволяют разделить мастопатии на железистую (дольковую), протоковую фиброзную и фиброзно-кистозную пролиферативные формы. В некоторых кистах эпителий становится высоким цилиндрическим с очень светлой эозинофильной протоплазмой (апокринизация эпителия); иногда он располагается в несколько слоев. В других кистах пролиферирующий эпителий вместе со стромой образует ветвящиеся сосочки — так называемые внутрипротоковые папилломы. При нарушении их целости возникает кровотечение, причем кровь выделяется через сосок («кровоточащая молочная железа»).
Пролиферирующий эпителий выполняет протоки и кисты, образуя солидные скопления и так называемые криброзные структуры (железистоподбные ходы среди эпителиальных тяжей), папилломатозные разрастания. Появление выраженных признаков пролиферации в протоках и кистах дает основание выделить особую форму мастопатии — пролиферативную, которая может встречаться при железистой, фиброзной и фиброзно-кистозной мастопатии.
Интенсивная внутрипротоковая пролиферация эпителия, образование внутрипротоковых или внутрикистозных папиллом, формирование криброзных структур указывают на тенденцию мастопатии к малигнизации и поэтому расцениваются как предраковое состояние. Появление полиморфизма эпителия фигур атипических митозов, гиперхроматоз ядер, базофилия цитоплазмы представляют морфологическое проявление малигнизации. Нарушение целости базальных мембран и прорастание эпителия в окружающую соединительную ткань расцениваются морфологами как начало ракового процесса. Наиболее выраженные процессы пролиферации эпителия обычно обнаруживаются при микроскопическом исследовании тех участков молочных желез, которые до операции имели более четкие уплотнения и диагностировались клиницистами как узловая форма мастопатии.
При операции по поводу мастопатии хирург обычно обнаруживает, помимо узлового образования, диффузное уплотнение ткани железы и наличие большего или меньшего числа кист, что свидетельствует о диффузной мастопатии, на фоне которой появилось уплотнение узлового характера. Именно в этом участке имеются более далеко зашедшие процессы пролиферации. Практически при операции по поводу узловой мастопатии почти никогда не удается произвести иссечение в пределах здоровых на глаз тканей. В некоторых случаях на фоне диффузной мастопатии в одной из крупных кист или в расширенном протоке может образоваться внутрипротоковая или внутрикистозная папиллома, которая иногда достигает размеров, видимых невооруженным глазом. Клинически такие папилломы ведут к появлению кровянистых выделений из соска или обильному истечению серозной жидкости.
Клиника. Клинически различают две формы мастопатий: диффузную и узловую. Такое деление заболевания удобно, так как определяет терапевтическую тактику врача. Диффузная мастопатия является начальной стадией заболевания. Клинические проявления заболевания: болезненное набухание молочных желез, усиливающееся в предменструальном периоде, выделения из сосков — серозные, типа молозива, грязно-зеленоватые, бурые и др.
При пальпации молочных желез определяется грубая дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость, выраженные неравномерно в одной или обеих молочных железах. Наиболее часто эти изменения обнаруживаются в верхненаружных квадрантах молочных желез. Боли, уплотнения в молочных железах и выделения из сосков при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться. С течением времени болевые ощущения становятся менее интенсивными. На первый план выступают более ограниченные уплотнения, локализующиеся в одном или нескольких участках одной и той же или обеих молочных желез. Определяется увеличение и более четкое отграничение уплотнений в предменструальных периодах и уменьшение вплоть до полного исчезновения их с началом менструации.
Узловая мастопатия является следующей стадией заболевания. Она характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных железах. При захвате мастопатических узлов между пальцами в вертикальном положении больных они определяются более четко. При исследовании в положении лежа уплотнения исчезают или определяются не так отчетливо. Симптом Кенига отрицательный (исследование уплотнения или опухоли в молочной железе при захватывании их между пальцами и прижатии ладонью к грудной стенке дает одинаково четкое ощущение опухоли — симптом Кенига положительный. Исследование уплотнения или опухоли в молочной железе при захватывании их между пальцами дает четкое ощущение узла, а при прижатии ладонью к грудной стенке опухоль исчезает — симптом Кенига отрицательный).
Как правило, кожа над мастопатическими узлами свободно подвижна, симптом морщинистости или втяжения ее отсутствует. Пальпацией молочных желез и мастопатических узлов могут определяться более плотные участки, вплоть до хрящевой консистенции, выступающие в виде «шипиков». Такие участки могут служить указанием на развившуюся малигнизацию, и при появлении их необходимо производить операцию со срочным гистологическим исследованием.
Так как узловая форма мастопатии возникает на фоне предшествующей диффузной, могут иметь место и признаки последней: грубая дольчатость, зернистость и болезненность молочных желез вне узла, наличие выделений из сосков. По отношению к мастопатии принято применять термин «предрак». Однако далеко не все формы мастопатии являются предраковыми. К предраковым могут быть отнесены те формы мастопатии, когда при гистологическом исследовании выявляются резко выраженные признаки пролиферации эпителия в кистах и расширенных протоках. Те больные, у которых при гистологическом исследовании выявлены предраковые изменения, должны находиться под особенно внимательным динамическим наблюдением онкологов.
Лечение. При диффузной форме мастопатии допустимо наблюдение за больными и проведение консервативной терапии. Часто мастопатия развивается на фоне хронических воспалительных заболеваний придатков и матки и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы. Выявление этого фона, лечение гинекологических заболеваний и укрепление нервной системы могут повести к значительному улучшению в течении мастопатии. При самых начальных формах мастопатии, типа мастальгии, в ряде случаев под наблюдением опытного онколога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофорез с йодом калия или новокаином, легкие тепловые процедуры.
К этим мероприятиям следует прибегать очень осторожно: только при полной уверенности в отсутствии явлений активной пролиферации эпителия. В этих же случаях больным могут быть даны советы о нормализации половой жизни, необходимости беременности, родов и обязательного кормления ребенка грудью не менее года. При далеко зашедшей диффузной форме мастопатии и в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не дают терапевтического эффекта, рекомендуется лекарственная или гормональная терапия.
1. Лечение витаминами с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, которые могут быть повышены у больных мастопатией. Рекомендуется применение витаминов А, В, и Е в виде стандартных препаратов внутрь или инъекций в течение месяца, иногда повторно.
2. Лечение микродозами йода калия, направленное на нормализацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную у больных мастопатией в связи с наличием персистирующих фолликулов или фолликулярных кист и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия: 1—2 чайные ложки 1 раз в день. Лечение
проводят в межменструальном периоде на протяжении 6—12 месяцев.
3. Лечение андрогенами с целью подавления эстрогенной активности яичников в тех случаях, когда она оказывается повышенной. Контролем служит характер гормональной реакции влагалищных мазков. Можно применять инъекции тестостерон-пропионата или неодрола (по 25 мг в день внутримышечно) в течение нескольких межменструальных периодов, до получения стойкого терапевтического эффекта. Инъекции андрогенов можно заменить приемом препарата в виде таблеток, закладываемых под язык. С этой целью применяются метилтестостерон или метиландростендиол в дозе 25—30 мг в день (2 таблетки метилтестостерона 2—3 раза в день или 1/2 таблетки метиландростендиола 2 раза в день под язык). Лечение проводят до получения стойкого терапевтического эффекта на протяжении нескольких месяцев.
Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии. При появлении на фоне этого состояния более четких уплотнений в молочных железах (узловая мастопатия), не исчезающих с началом менструаций, следует производить секторальную резекцию и обязательно срочное гистологическое исследование.
Секторальная резекция должна осуществляться достаточно широко, чтобы был удален весь сектор молочной железы, в котором определяется узловое уплотнение, с кожей и ретромаммарной клетчаткой. Узел должен располагаться в центре иссекаемого сектора. Нередко в момент операции выявляется наличие диффузного уплотнения почти всей молочной железы и большое количество мелких кист. Учитывая, что наиболее далеко зашедшие процессы пролиферации локализуются в области узлового уплотнения, допустимо иссекать лишь сектор, в котором расположен узел, оставляя те участки, в которых изменения носят диффузный характер. Однако в этих случаях вслед за секторальной резекцией следует подвергнуть больную той или иной консервативной терапии с целью воздействия па остающиеся патологические участки в молочной железе. Секторальная резекция при узловой мастопатии является одновременно лечебным и диагностическим мероприятием.
В ряде случаев при секторальной резекции молочной железы и срочном гистологическом исследовании выявляются предраковые изменения или рак. Во всех случаях следует проводить секторальную резекцию молочной железы по поводу узловой мастопатии и срочное гистологическое исследование. Если такое исследование произведено быть не может, лучше направить больную в то лечебное учреждение, где это возможно, так как даже самые опытные онкологи не всегда могут макроскопически поставить правильный диагноз.
Секторальная резекция не излечивает больных окончательно. При операции удаляют лишь участок молочной железы, в котором процесс патологической пролиферации зашел наиболее далеко. Появление новых мастопатических узлов в той же или другой молочной железе и даже развитие рака через несколько лет после операции не так редки. Образование раковой опухоли в молочных железах после секторальной резекции по поводу мастопатии наблюдается в 3—10% случаев.
Больные мастопатией должны состоять на учете и находиться под наблюдением онкологов (осмотр не менее 1—2 раз в год). В промежутке между врачебными осмотрами больные должны раз в месяц ощупывать свои молочные железы сами. Обнаружив изменения, которых ранее не было (увеличение и более четкие контуры уплотнений, втяжение кожи, кровянистые выделения из соска), больная должна обратиться к наблюдающему ее врачу, не ожидая назначенного срока. Такое динамическое наблюдение за больными мастопатией играет существенную роль в выявлении ранних форм рака молочной железы. Своевременное лечение мастопатии служит профилактикой развития рака молочной железы.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
