«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ является наиболее частой формой опухоли этого органа и встречается преимущественно у женщин. Рак молочной железы у мужчин составляет 1—2% к общему числу опухолей этого органа.
Частота распространения рака молочной железы на земном шаре неравномерна. В ряде стран (США, Швеция) рак молочной железы занимает 1—2-е место среди всех форм рака у женщин, составляя 20—24%. Заболеваемость раком молочной железы на 100 000 женского населения составляет в США — 25, Дании — 23, Италии — 14,7, Японии — 3,7. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы в ряде стран за последние десятилетия возрастают.
Патологическая анатомия. Макроскопически различают узловатый рак, диффузный рак и болезнь Педжета. Узловатый рак представляет собой бледно-серый или серовато-желтый нечетко контурируемый плотный узел, на разрезе имеющий зернистую поверхность с желтоватыми крапинками. При надавливании может выделяться в виде червеобразных слепков детрит, состоящий из погибших раковых клеток. Опухолевый узел обычно расположен среди белесоватой ткани молочной железы (на фоне мастопатии). Иногда раковые узлы имеют более мягкую консистенцию, хорошо контурируются.
Диффузный рак в виде серовато-желтых плотных тяжей или инфильтрата занимает большую часть или всю молочную железу. К диффузным относятся инфильтративно-отечные, маститоподобные, эризипелоидные и панцирные формы. Различают раковые опухоли, происходящие из протоков, долек, рак Педжета и редкие формы.
Особую форму представляет рак Педжета, развивающийся из эпителия крупных выводных протоков, проходящих через сосок. Гистологически он характеризуется наличием крупных светлых клеток — так называемых клеток Педжета; в дальнейшем возникает картина типичного солидного рака. Метастазирование рака молочной железы в первую очередь происходит по лимфатическим путям. Отдаленные метастазы развиваются при попадании раковых клеток с током лимфы в кровеносное русло или могут развиваться первично гематогенным путем. Наиболее часто метастазы рака молочной железы локализуются в лимфатических узлах подмышечной, подлопаточной, подключичной и надключичной областей, в загрудинных лимфатических узлах.
Чаще поражаются узлы той же стороны, что и молочная железа, но так называемые перекрестные метастазы могут обнаруживаться в лимфатических узлах противоположной стороны; отдаленные метастазы локализуются наиболее часто в костях, легких, плевре, яичниках, печени, головном мозге и в любых органах и тканях. Микроскопическое строение метастазов обычно соответствует строению первичной опухоли, однако метастазы отличаются меньшей дифференциацией.
Клиника. Различают несколько форм рака молочной железы: узловатую, диффузную, болезнь Педжета. Наиболее часто встречается узловатая форма. Клинически эта форма проявляется образованием плотного узла в том или ином участке молочной железы. Наиболее часто поражаются верхне-наружные квадранты. Поражение правой и левой молочных желез встречается почти одинаково часто.
Признаки ранней клинической формы рака молочной железы (I—II стадии):
1) наличие четко определяемого узла в молочной железе;
2) плотная консистенция опухоли;
3) ограниченная подвижность опухоли в молочной железе;
4) патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью определяются при сдвигании кожи над определяемым узлом;
5) безболезненность опухолевого узла;
6) наличие одного или нескольких плотных узлов, свободно подвижных, небольших размеров в подмышечной области той же стороны.
Клинические признаки поздних стадий (III—IV стадии) рака молочной железы:
1) заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли молочной железы — симптом умбиликации;
2) явления лимфостаза — симптом лимонной корки над опухолью или за ее пределами;
3) изъязвление или прорастание кожи опухолью;
4) утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе);
5) втяжение и фиксация соска;
6) большие размеры опухоли;
7) деформация молочной железы: уменьшение или увеличение ее размеров, подтягивание вверх, фиксация к грудной стенке;
8) большие метастатические неподвижные узлы в подмышечной впадине той же стороны;
9) надключичные метастазы с той же стороны или перекрестные подмышечные и надключичные метастазы с противоположной стороны;
10) боли в молочной железе;
11) отдаленные метастазы, выявляемые клинически или рентгенологически, и симптоматика, им соответствующая.
Диффузные формы рака молочной железы. Эризипелоидный — рожистоподобный — рак молочной железы встречается редко. Отличается быстрым течением и плохо поддается лечению. Характеризуется диффузным покраснением кожи молочной железы и быстрым распространением покраснения кожи за пределы железы на грудную стенку. Кожная температура может быть несколько повышена. Молочная железа диффузно умеренно уплотнена, слегка болезненна, определяются увеличенные плотные регионарные лимфатические узлы.
Маститоподобная форма встречается так же редко, как и предыдущая. Характеризуется диффузным уплотнением всей молочной железы, ее увеличением, небольшой гиперемией кожи, болезненностью, наличием регионарных метастазов. Течение заболевания быстрое. Прогноз плохой.
Инфильтративно-отечная форма. Встречается чаще в молодом возрасте. Характеризуется диффузным уплотнением части, а иногда и всей молочной железы. Кожа имеет характерный вид апельсинной корки, хорошо заметной на глаз. Отек распространяется на ареолу и сосок, который втянут и фиксирован. Возможна легкая гиперемия кожи молочной железы. Пальпация железы безболезненна. Как правило, при обращении к врачу больных с этой формой рака молочной железы уже пальпируются метастазы в подмышечной, а часто и в надключичной областях. Течение быстрое, прогноз плохой.
Болезнь Педжета. Составляет до 5% всех случаев рака молочной железы. Начинается с покраснения и утолщения соска, появления сухих и мокнущих корочек и струпиков. При их отпадании обнаруживается влажная, зернистая поверхность. В процесс медленно вовлекается ареола. Постепенно сосок уплощается, изъязвляется, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно идет распространение процесса по крупным протокам в глубь молочной железы. Позже присоединяются метастазы в подмышечные лимфатические узлы. В начале заболевания болезнь может быть принята за экзему или псориаз. Цитологическое исследование мазка с изъязвленной поверхности помогает правильной диагностике.
Клиническая классификация рака молочной железы по стадиям
Выбор метода лечения и прогноз заболевания при раке молочной железы зависят от клинической классификации и стадии заболевания. Рак молочной железы принято делить на четыре стадии. По Международной классификации при определении стадии заболевания учитывается степень распространения процесса в молочной железе, регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.
Т —первичная опухоль.
T1 — опухоль не более 2 см, отсутствуют поражение кожи, соска (исключая болезнь Педжета) и фиксация к грудной стенке.
Т2 — опухоль размером 2—5 см, наличие ограниченного втяжения или морщинистости кожи, ретракция соска при субареолярном расположении опухоли, болезнь Педжета, распространяющаяся за пределы соска.
Т3 — опухоль размером 5—10 см или поражение кожи в тон или иной форме — сращение с опухолью, изъязвление, инфильтрация, симптом лимонной корки или фиксация к грудной мышце.
Т4 — опухоль более 10 см или поражение кожи в той или иной форме, превосходящее размеры опухоли, но в пределах молочной железы, или фиксация молочной железы к грудной стенке.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — подмышечные лимфатические узлы не прощупываются.
N1 — прощупываются плотные смещаемые подмышечные узлы.
N2 — подмышечные лимфатические узлы больших размеров, спаянные, ограниченно подвижны.
N3 — односторонние надключичные или подключичные лимфатические узлы или отек руки.
М — отдаленные метастазы.
М0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
М+ — отдаленные метастазы; поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в лимфатических узлах противоположной стороны, метастазы в другой молочной железе, метастазы в костях, легких, плевре, печени и других органах, выявляемые клинически или при рентгенологическом исследовании.
Следующие сочетания TNM соответствуют стадиям по международной классификации.
Стадия I: T1-2N0M0.
Стадия II: T1-2N1M0.
Стадия III: T1N2-3M0; T2N2-3M0; T3N0-3M0; T4N0-3M0.
Стадия IV: любое сочетание Т, N при МН+.
Введение новой Международной номенклатуры дает возможность детализировать поражение, учитывая как размеры опухоли, так и поражение лимфатической системы и отдаленное метастазирование. Введение этой классификации обеспечивает более точную оценку отдаленных результатов и возможность сравнения различных методов терапии, применяемых как отечественными, так и зарубежными авторами. В Советском Союзе наряду с классификацией TNM пользуются старой классификацией.
Стадия I. Опухоли небольших размеров (менее 3 см в наибольшем диаметре), располагающиеся в толще молочной железы, без перехода на окружающую клетчатку и покровы и без гистологически установленного поражения регионарной лимфатической системы (T1N0M0).
Стадия II: а) опухоли, не превышающие 5 см в наибольшем диаметре, переходящие с ткани молочной железы на клетчатку, с наличием симптома спаивания с кожей (симптом морщинистости), но без поражения лимфатической системы (T2N0M0). б) Опухоли того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатических узлов первого этапа (T1-2N1-2M0).
Стадия III: а) Опухоли, превышающие 5 см в диаметре, с прорастанием или изъязвлением кожного покрова или проникающие в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов (T3N0M0). б) Опухоли любого размера с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными метастазами (T3N1-2M0). в) Опухоли любого размера с метастазами в надключичные лимфатические узлы или с выявленными парастернальными метастазами (T1-3N3M0).
Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже или обширным изъязвлением. Опухоли любого размера, плотно фиксированные к грудной стенке, с метастазами в регионарные лимфатические узлы или без них. Опухоли молочной железы с отдаленными метастазами (T4N0M0 или Т1-3М0-3М+).
Диагностика. Диагностика рака молочной железы основывается на клинических данных и результатах дополнительных методов обследования: аспирационной биопсии с цитологическим исследованием, маммографии. К дополнительным методам обследования обычно нужно прибегать в канальных стадиях заболевания. Установить диагноз рака молочной железы II и более поздних стадий удается на основании клинической картины.
В анамнез должны входить акушерско-гинекологические данные. При осмотре нужно обращать внимание на размеры и форму молочных желез, уровень стояния сосков, деформацию молочной железы, состояние кожи, соска и ареолы. Вслед за осмотром производится пальпация, причем следует одинаково тщательно прощупать обе молочные железы. Вначале молочные железы ощупывают в положении больной стоя. Изучают состояние сосков и ареол, утолщение или уплотнение, наличие или отсутствие выделений из сосков, их характер. Осторожно собирая кожу молочной железы в складки, выявляют наличие или отсутствие кожных симптомов — патологической морщинистости или умбиликации.
После поверхностной пальпации более глубоко изучают состояние молочных желез. При этом ткань молочных желез захватывают между пальцами последовательно во всех отделах, а .также производят исследование кончиками пальцев. Это дает возможность выявить ограниченный участок уплотнения или опухоль в молочной железе. После обнаружения уплотнения или опухоли этот участок молочной железы придавливают ладонью к грудной стенке (удобнее при этом стоять позади больной).
Если уплотнение не исчезает, это свидетельствует о наличии рака или фиброаденомы. В положении больной стоя определяются форма, размеры, консистенция, поверхность, отношение опухоли к окружающим тканям, подвижность ее, болезненность. После исследования в вертикальном положении больную нужно уложить на кушетку и повторить осмотр в положении на спине в той же последовательности.
Уменьшение или исчезновение уплотнения свидетельствует о его доброкачественной природе. После осмотра и пальпации молочных желез производят осмотр и пальпацию подмышечных, подключичных и надключичных областей с обеих сторон с целью выявления возможных метастазов в лимфатические узлы. Если обследовние не подтверждает диагноза доброкачественного процесса или рака, необходимо применить дополнительные методы исследования.
Аспирационная биопсия и цитологическое исследование дают возможность установить диагноз рака молочной железы в 80—85% случаев. Отрицательный ответ при цитологическом исследовании не исключает диагноза рака, который должен ставиться при всей совокупности клинических признаков и данных дополнительных методов исследования. Например, получить цитологическую верификацию при скиррозном раке очень трудно. Цитологическому исследованию подвергаются материалы, полученные при пункции участков уплотнений или опухолевых узлов в молочной железе, выделения из сосков, отпечатки с изъязвленных участков.
В некоторых случаях диагностике помогает маммография. Различают контрастную и бесконтрастную маммографию. При контрастной маммографии вводят контрастный раствор в выводное отверстие на соске, из которого определяют вытекание жидкости. Иголка должна иметь притупленный кончик, чтобы не повредить протока. Вводят иглу на глубину 1—3 см. В качестве контрастного вещества применяется преимущественно 40% раствор сергозина. После введения его производится рентгенография молочной железы в двух проекциях.
Метод исследования позволяет выявить локализацию расширенного протока или кисты, из которых выделяется патологический секрет. Это дает возможность производить секторальную резекцию в тех случаях, когда при наличи выделений из соска не прощупывается четкого уплотнения в молочной железе. Маммография простая, или бесконтрастная, производится в двух проекциях обеих молочных желез. При раковых опухолях определяется тень с наличием лучистых тяжей в окружающие ткани.
При мастопатии определяется диффузное, тяжистое затемнение с мелкими очагами просветления (кисты), узлы фиброаденом дают четко отграниченные округлые затемнения. В случаях, подозрительных на рак молочной железы, когда клиническое обследование, цитологическое исследование и маммография не дают уверенности в диагнозе, следует прибегать к биопсии и срочному гистологическому исследованию.
Биопсия при раке молочной железы должна проводиться по типу секторальной резекции. Подозрительный на рак участок молочной железы иссекают вместе с кожей через всю толщу тканей до большой грудной мышцы, отступя на 3—4 см от определяемых пальпаторно границ узла. Разрез радиарный — от края ареолы до основания молочной железы. После иссечения пораженного сектора при подозрении на рак хирург должен рассечь более плотный участок, и по его виду в большинстве случаев удается установить диагноз. Для рака характерны следующие признаки: нечеткие контуры уплотнения или узла, распространение в окружающую ткань в виде тяжей, западание поверхности разреза, сохранение острой грани при рассечении уплотнения (симптом сыра), розовато-сероватый цвет с желтоватыми вкраплениями (симптом спелой груши), консистенция опухоли плотная до хрящевой. Однако при различном гистологическом строении раковой опухоли эти признаки полностью или частично отсутствуют, поэтому диагноз должен во всех случаях подтверждаться срочным гистологическим или цитологическим исследованием отпечатка или соскоба с поверхности рассеченного узла.
При получении гистологического ответа о наличии рака следует немедленно произвести радикальную мастэктомию. Если срочное гистологическое исследование невозможно, а клиническая картина не вызывает подозрения на рак, ответ должен быть получен не позже чем через 2 дня; более долгий разрыв между секторальной резекцией и радикальной мастэктомией при выявлении рака недопустим, так как может отягчить течение заболевания и ухудшить отдаленный результат. Если срочное или быстрое гистологическое исследование невозможно, больных нужно направлять в те лечебные учреждения, где такое исследование осуществимо.
При редких формах рака (эризипелоидная маститоподобная) с целью диагностики допустима так называемая инцизионная биопсия. Иссекают пластинку по типу лимонной дольки из наиболее плотного участка молочной железы или измененного участка кожи. В место иссечения кусочка из опухолевого инфильтрата вкладывают марлевую салфетку, пропитанную 10% раствором формалина или спиртом. При получении гистологического заключения о наличии рака немедленно производят радикальную мастэктомию.
Кроме предопухолевых заболеваний и рака молочной железы, дифференциальная диагностика между которыми описана выше, в молочных железах могут встречаться и другие патологические процессы и опухоли. Липомы молочной железы встречаются редко, имеют нечеткие, расплывчатые контуры, мягки на ощупь, без уплотнений в центре, что характерно для небольших раковых опухолей типа скирра и липосарком.
Липогранулемы молочной железы тоже наблюдаются редко. Возникают вследствие травм или ограниченных воспалительных процессов, а также после проводившихся ранее по какому-либо поводу инъекций в молочную железу (антибиотики, новокаин). Липогранулемы не имеют четких границ, положительный симптом втяжения кожи над ними может симулировать ранние стадии скирра. Дифференциальный диагноз позволяет уточнить данные цитологического или гистологического исследования.
Крупные одиночные кисты, достигающие больших размеров, могут иногда симулировать раковые опухоли, так как обладают внешними признаками их. Пункция, отсасывание содержимого кисты и цитологическое исследование могут облегчить дифференциальную диагностику. Если после отсасывания содержимого кисты и цитологического исследования, не подтверждающего пролиферации эпителия, уплотнение уменьшается или исчезает, врач не должен снижать онкологической настороженности, а должен оставить больную под строгим динамическим наблюдением или подвергнуть патологический очаг секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием, так как в стенках крупных кист нередко могут развиваться процессы малигнизации.
Галактоцеле напоминает крупные кисты, развивается в период лактации и может долго существовать после ее окончания. Анамнез помогает дифференциальной диагностике; окончательное уточнение диагноза основывается на данных пункции, цитологического или гистологического исследования (биопсия). Ангиомы молочной железы встречаются редко, не имеют четких границ, уменьшаются при сдавлении. При поверхностном расположении бывают типичной голубоватой окраски или типичного багрового цвета.
Значительные затруднения в диагностике возникают при туберкулезе и актиномикозе молочных желез. Два последних заболевания встречаются в настоящее время редко.
Анамнестические данные помогают поставить диагноз. Исследование отделяемого из свищей или содержимого, полученного при пункции, может выявить микобактерии туберкулеза или друзы актиномикоза. Туберкулез молочной железы в запущенных стадиях с образованием холодных гнойников и типичными свищами при современной организации фтизиатрической службы представляет исключительную редкость. Начальные формы туберкулеза молочной железы и специфического подмышечного лимфаденита могут быть диагностированы при цитологическом исследовании или при биопсии с гистологическим исследованием.
Сифилис молочной железы встречается редко. Анамнез и серологические исследования крови в подозрительных случаях помогают направить мысль врача по правильному пути.
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике эризипелоидного, маститоподобного рака и острых воспалительных процессов. В этих случаях диагностические ошибки и последующее неправильное лечение могут оказаться роковыми для больных. Особенно трудной стала диагностика этих форм рака в последнее время, так как широкое применение антибиотиков затушевывает клиническую картину острых воспалительных процессов и ведет к вялому течению маститов.
Острое начало, подъем температуры, сильные боли в начале заболевания, совпадение его с периодом лактации позволяют поставить правильный диагноз. Если современные методы терапии острого мастита (новокаиновая ретромаммарная блокада, масляно-бальзамические повязки, противовоспалительные дозы рентгенотерапии и лечение антибиотиками), применяемые в течение нескольких дней, не устраняют явлений острого воспалительного процесса, необходимо более детально обследовать больных, произвести пункционную биопсию с цитологическим исследованием. При вскрытии предполагаемых гнойников обязательно нужно взять ткань из наиболее плотных участков для гистологического исследования.
Саркома молочной железы встречается редко, составляя 1—3% к общему числу опухолей молочной железы. Отличается очень быстрым ростом, большими размерами, крупнобугристой поверхностью, неравномерной плотностью, истончением, как бы растянутой над опухолью кожей, расширением подкожных вен молочной железы, легкой гиперемией кожи, отсутствием увеличенных подмышечных лимфатических узлов при больших размерах опухоли. Дифференциальная диагностика при наличии указанных признаков не трудна. Лечебная тактика та же, что и при раке.
Лечение. Лечение рака молочной железы состоит из ряда последовательных мероприятий и поэтому называется комбинированным или комплексным. Лечение включает хирургические, лучевые, гормональные и химиотерапевтические методы. План лечения вырабатывается индивидуально для каждой больной в зависимости от стадии заболевания, местного распространения процесса, наличия регионарных и отдаленных метастазов, возраста, менструального цикла, общего состояния и сопутствующих заболеваний.
В зависимости от стадии заболевания могут быть рекомендованы различные схемы терапии.
При I стадии следует ограничиться радикальной мастэктомией. При II и III стадиях, когда процесс локализуется в молочной железе и регионарных лимфатических узлах, план лечения должен включать: а) оперативное удаление первичного очага и доступных регионарных метастазов, что достигается радикальной мастэктомией; б) профилактические мероприятия, направленные на предупреждение рецидива и возникновения отдаленных метастазов (лучевая терапия, гормонотерапия, химиотерапия).
В IV стадии заболевания при неоперабельных раковых опухолях молочной железы, рецидивах, локальном или генерализованном метастазировании лечение значительно сложнее и менее перспективно. В этих случаях на первый план выступают гормонотерапия, применение противоопухолевых химиотерапевтических препаратов или лучевая терапия.
Комбинированная терапия рака молочной железы является наиболее распространенным методом при II и III стадиях заболевания. Она включает радикальную мастэктомию и послеоперационную лучевую терапию. Предоперационная лучевая терапия показана в III стадии, особенно у молодых женщин, у которых течение заболевания более злокачественно.
К хирургическим методам лечения относится секторальная резекция. Техника операции описана выше. Показания: а) категорический отказ больной от радикальной операции; б) общие противопоказания к радикальной мастэктомии в связи с преклонным возрастом или сопутствующими заболеваниями. В тех случаях, когда при раке молочной железы произведена лишь секторальная резекция, необходимо вслед за ней проводить лучевую, гормональную или химиотерапию.
Простая мастэктомия (ампутация молочной железы) имеет те же показания, что и секторальная резекция, а также применяется с паллиативной целью при больших, распадающихся опухолях. Операция заключается в ампутации молочной железы с удалением фасции большой грудной мышцы и клетчатки подмышечной впадины, если в последней определяются увеличенные лимфатические узлы. После ампутации молочной железы желательно провести лучевую и гормональную терапию или химиотерапию.
Радикальная мастэктомия применяется при раке молочной железы наиболее часто. Принцип операции заключается в удалении молочной железы единым блоком с подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и клетчаткой подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. В зависимости от локализации опухоли кожный разрез варьирует, при этом следует отступить от ощутимых краев опухоли не менее чем на 5 см. Наиболее типичным является овальный разрез, начинающийся вверху от границы наружной и средней третей ключицы, окаймляющий молочную железу с обеих сторон и заканчивающийся у края реберной дуги по сосковой линии. Кожные лоскуты отсепаровывают медиально до середины грудины, латерально до задней аксиллярной линии, вверх до ключицы и вниз до середины подложечной области.
Отсепаровку кожных лоскутов производят в слое поверхностной фасции, на коже остается слой клетчатки не более 0,5 см. После отслойки кожных лоскутов пересекают большую и малую грудные мышцы как можно ближе к местам их прикрепления. При пересечении большой грудной мышцы сохраняют часть ее волокон, прикрепляющихся к ключице, для предотвращения срастания сосудистого подключичного пучка с кожным рубцом. Следующим этапом удаляют клетчатку вдоль сосудистого пучка, выделение начинают от места перекрещивания подключичной вены с ключицей. Тщательно выделяют все мелкие вены и артерии, пересекают между зажимами и перевязывают кетгутом. Клетчатку удаляют последовательно вдоль сосудов из подключичной, подмышечной и подлопаточной областей вместе с заложенными в ней лимфатическими узлами, вниз по направлению к молочной железе.
Выделение латерально производят до края широкой мышцы спины, осторожно снимают фасцию, покрывающую переднюю зубчатую мышцу и верхнюю часть прямой мышцы живота, и пересекают волокна большой и малой грудных мышц в местах начала их от грудной стенки. В последний момент отсекают волокна большой грудной мышцы вдоль края грудины. Прободающие сосуды из внутренней грудной артерии захватывают зажимами и перевязывают кетгутом. Проводят тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции и кетгуговых лигатур; рану орошают 96° спиртом или противоопухолевым препаратом и края ее ушивают шелком. Через контрапертуру, по средней аксиллярной линии, в подлопаточную и аксиллярную области вводят резиновый дренаж на 1—2 суток.
Желательно присоединить дренаж к отсосу, в этом случае его следует держать до 5 суток. Если при ушивании краев раны происходит натяжение, нужно сделать послабляющие надсечки в шахматном порядке на кожных лоскутах в зоне натяжения или произвести пластику свободным кожным лоскутом. При далеко зашедшем процессе кожный разрез и отсепаровку лоскутов рекомендуется производить электрохирургическим ножом.
Расширенная радикальная мастэктомия с удалением парастернальных лимфатических узлов (подмышечно-грудинная мастэктомия) показана при локализации опухоли во внутренних и центральных отделах молочной железы, когда парастернальные лимфатические узлы могут являться первым этапом метастазирования. Вначале операция производится так же, как радикальная мастэктомия, но отсечение препарата проводится лишь до линии прикрепления волокон большой грудной мышцы к хрящевой части II—V ребер и края грудины. Удаляемую молочную железу с мышцами изолируют полотенцем и производят резекцию грудной стенки в виде пластинки, включающей край грудины, хрящи II—V ребер, соответствующие им межреберные мышцы и располагающуюся позади них клетчатку вместе с отрезком внутренней грудной артерии и лимфатическими узлами вдоль нее; при этом нужно стараться не повредить плевру.
Центральный и периферический концы внутренней грудной артерии предварительно лигируют шелковыми лигатурами. Проводят тщательный гемостаз. Резецированный участок грудной стенки убирают единым блоком с молочной железой, мышцами и клетчаткой. Образовавшийся дефект в грудной стенке укрывают медиальным участком ключичной части большой грудной мышцы, свободно пересаженным куском широкой фасции бедра или аллолластичееким протезом. К расширенной радикальной мастэктомии следует прибегать с большой осторожностью. Нужно учитывать общее состояние больных, их возраст, локализацию процесса и пр. Операции могут производиться при современном интубационном обезболивании с управляемым дыханием. Это вмешательство может быть методом выбора для высококвалифицированных хирургов-онкологов. Широкое иссечение тканей одиночными рецидивами или метастазами в грудной стенке, иногда включающее резекцию ребер и грудины, допустимо при полной убежденности в отсутствии генерализации процесса. Удаление рецидивов и метастазов должно сочетаться с гормонотерапией, химиотерапией или лучевой терапией. При наличии одиночных метастазов в легкие иногда рекомендуют производить лобэктомию. Однако такие метастазы представляют большую редкость и подобный метод терапии их является казуистическим.
Лучевая терапия является одним из основных компонентов в лечении рака молочной железы. Принципы ее использования дискуссионны и по-разному оцениваются авторами. Резюмируя различные точки зрения в отношении задач лучевой терапии рассматриваемой формы рака, они могут быть сформулированы следующим образом: предоперационное облучение, послеоперационное облучение, лучевая терапия при рецидивах и метастазах, лучевая терапия как этап комбинированного и комплексного лечения, лучевая терапия как самостоятельный метод консервативного лечения.
Предоперационное облучение рака молочной железы имеет следующие цели.
1. Вызвать частичную регрессию первичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных клеточных элементов и тем самым снизить степень ее злокачественности.
2. Разрушить отдельные опухолевые комплексы, находящиеся в молочной железе в некотором отдалении от первичной опухоли.
3. Перевести опухоль в операбельное состояние.
4. Вызвать уменьшение метастатических узлов.
5. Разрушить микрометастазы, находящиеся в регионарных зонах.
6. Способствовать предупреждению развития метастазов и рецидивов.
Предоперационное облучение осуществляется на источниках мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители) и является одним из этапов комбинированного лечения. Методика его осуществления зависит от стадии, формы и характера опухоли, объема предполагаемого оперативного вмешательства и т. д.
Предоперационная лучевая терапия включает облучение всей молочной железы, а также подмышечных, над- и подключичных областей. Парастернальные зоны обычно облучают после операции. В настоящее время, при наличии разнообразных ритмов облучения больных раком молочной железы, в отдельных клиниках облучают ежедневно методом крупного фракционирования, а через 2—4 дня после окончания облучения производят мастэктомию. Разовая доза 500—520 рад. Суммарная очаговая доза на молочную железу 2500 рад, на подмышечную область — 2100 рад. Ежедневно облучаются три поля. Весь курс лечения занимает 5 дней. Указанной схеме облучения подвергаются больные раком в стадии T1-2N1-2M0.
Большинство авторов проводят предоперационное облучение с использованием обычного фракционирования. Разовая доза 200—220 рад, суммарная очаговая доза с двух полей 4500—5000 рад на молочную железу; по 3500—4000 рад на подмышечную, над- и подключичные области. Остаточную опухоль молочной железы в ряде случаев дополнительно облучают локальным полем или вводят гранулы либо коллоидный раствор радиоактивного золота. Операция производится через 4—8 недель.
Послеоперационный лучевой терапии подвергаются зоны регионарного метастазирования, не облученные перед операцией (парастернальная область). Послеоперационный рубец в большинстве случаев не облучают. Над- и подключичную области облучают суммарной дозой 4000 рад. Парастернальная область подвергается наружному облучения (4000—4500 рад) в самостоятельном виде либо путем сочетания дистанционной лучевой терапии с введением гранул или коллоидных растворов радиоактивного золота, а также проволоки из радиоактивного тантала (Та182).
Сочетанная лучевая терапия обычно назначается при выявленных на флебограммах или во время операции метастазах в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии. Если нет уверенности в радикальности операции, имеются частично не удаленные лимфатические узлы и регионарные зоны до операции не облучались, проводят послеоперационное облучение этих областей как дополнительное терапевтическое воздействие. Методика и дозировка определяются особенностями конкретного случая.
При наличии рецидива характер лучевой терапии определяется его величиной и распространением. При этом используются близкофокусная рентгенотерапия, электроны высоких энергий, гамма-излучение Со60, препараты или коллоидные растворы радиоактивных изотопов. В случае необходимости проводят сочетанную лучевую терапию. При больших изъязвленных рецидивах целесообразно облучение на гамма-аппаратах или тормозное излучение высоких энергий бетатронов через решетчатые диафрагмы. При одиночных метастазах в лимфатические узлы проводится облучение на дистанционных гамма-установках, линейных ускорителях, бетатронах (суммарная очаговая доза 4000—5000 рад). При солитарных метастазах в кости возможно их локальное облучение на мегавольтных источниках излучения (суммарная очаговая доза 4000 рад).
В плане гормональной терапии при наличии противопоказаний к хирургической овариэктомии применяется лучевая кастрация. Суммарная доза на каждый яичник 2000 рад. С целью выключения функции гипофиза осуществляется лучевая гипофизэктомия путем внедрения гранул радиоактивного иттрия (Y90) или радиоактивного золота (Au198). Если лучевая гипофизэктомия невозможна, с целью угнетения функции гипофиза проводится его дистанционное облучение в общей дозе 6000—10 000 рад. Могут быть использованы статические и подвижные режимы облучения. В качестве источника излучения используются гамма-установки, заряженные радиоактивным кобальтом, или тормозное излучение бетатронов.
Особенно перспективно для лучевой гипофизэктомии использование протонов. В случаях распространенного первичного рака молочной железы в аспекте его консервативного лечения назначается паллиативная лучевая терапия. Известные преимущества при этом имеет облучение через решетчатые диафрагмы. Следует ясно представлять себе, что лучевая терапия рака молочной железы в большинстве случаев является одним из этапов комбинированного или комплексного лечения и широко сочетается с методами хирургического, гормонального и химиотерапевтического воздействия.
Гормонотерапия рака молочной железы наиболее часто применяется в запущенных стадиях и помогает в ряде случаев перевести неоперабельные формы в операбельные, а при генерализованном метастазировании вызывает ремиссию, временно возвращая больных к обычной жизни и труду. В зависимости от овариального цикла методика гормонотерапии меняется. Соответственно этому больные распределяются на три группы: а) менструирующие; б) больные в период климакса и менопаузы менее 10 лет; в) больные в период глубокой менопаузы, более 10 лет.
У больных первой и второй групп гормонотерапия должна проводиться на фоне предварительной овариэктомии, что обеспечивает полное выключение гормонов яичникового происхождения по сравнению с облучением яичников или применением одних андрогенов. В третьей группе, когда функция яичников полностью отсутствует в силу возрастного фактора, прибегать к овариэктомии нет необходимости.
Могут быть рекомендованы четыре схемы гормонотерапии: 1) андрогены на фоне овариэктомии — метод направлен на выключение функции яичников и подавление фолликулостимулирующей функции (ФСГ) гипофиза; применяется у больных первой и второй групп; 2) кортикостероиды на фоне овариэктомии — метод направлен на выключение овариальной функции и подавление эстрогенной функции коры надпочечников; применяется у больных первой и второй групп; 3) эстрогены на фоне овариэктомии — метод направлен на выключение функции яичников и подавление ФСГ гипофиза; применяется у больных второй группы; 4) эстрогены в сочетании с кортикостероидами — метод направлен на подавление ФСГ гипофиза и функции коры надпочечников; применяется у больных третьей группы.
Гормональные препараты должны применяться длительно и непрерывно, а при IV стадии заболевания — практически всю жизнь. Общая схема терапии следующая. У больных первой и второй групп лечение начинают с овариэктомии. Через 5—7 дней, после того как закончится послеоперационный период, следует начинать введение гормональных препаратов. Андрогены или эстрогены, согласно выбранной схеме, вводят внутримышечно ежедневно в дозе 50—100 мг в масляном растворе или водно-новокаиновой суспензии. Через 2—3 недели после начала инъекций, когда определяется переносимость препаратов, рекомендуется произвести внедрение пилюль соответствующих гормональных препаратов в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Общая доза пилюль должна равняться 3—5 г. При этом создается депо гормонального препарата, который, постоянно всасываясь, непрерывно насыщает организм, благодаря чему поддерживается более или менее постоянный уровень гормона.
Каждые 4—5 месяцев внедрение гормональных пилюль следует повторять. Если изготовление пилюль невозможно, больные должны получать инъекции соответствующего препарата ежедневно в дозе 50—100 мг без перерыва до стойкого эффекта. При достижении выраженной объективной ремиссии дозу вводимого препарата можно снизить до 50 мг в день. Если в результате длительных инъекций развиваются болезненные инфильтраты, можно производить инъекции через день, а в промежутках применять соответствующий гормональный препарат в таблетках (метилтестостерона 50 мг, или 10 таблеток в день под язык; диэтилстильбэстрола 20—30 мг в день, или 20—30 таблеток).
Кортикостероиды назначаются в виде инъекций стандартного препарата кортизона или таблеток преднизона и гареднизолона. Суточная доза кортизона 50 мг. Препарат вводят 4 раза в день по 0,5 мл. Вместо кортизона можно применять преднизон или преднизолон (адекватная доза 10 мг в сутки, т. е. по полтаблетки 4 раза в сутки). Так же как андрогены и эстрогены, кортикостероиды при IV стадии заболевания следует применять без перерывов в течение всей жизни больных. У больных в менопаузе более 10 лет проводится лечение эстрогенами (синэстрол, диэтилстильбэстрол) без предварительной овариэктомии. Методика применения препаратов и дозировки те же, что и у больных второй группы. На фоне применения синэстрола показано периодически, 2—3 раза в год, проводить месячные курсы лечения кортикостероидами с целью подавления наступающей гиперфункции коры надпочечников.
Гормональные воздействия могут быть рекомендованы больным с первичным раком молочной железы во IIб и III стадиях заболевания. В этих случаях они расцениваются как гормонопрофилактика рецидивов и метастазов и применяются в общем комплексе терапии. При I и IIа стадиях рака молочной железы наиболее рационально ограничиваться радикальной мастэктомией. По многим международным статистикам, в этой стадии чисто хирургическое лечение дает лучшие отдаленные результаты. Иногда гормонопрофилактика рецидивов и метастазов может быть рекомендована и в I стадии рака молочной железы при наличии отягчающих моментов (молодой возраст, беременность, период лактации и т. д.).
Гормонопрофилактика проводится по тем же схемам, что и гормонотерапия. С целью профилактики рекомендуется применять гормональные препараты до 2 лет. Если на протяжении этого срока не возникает рецидивов или метастазов, гормонопрофилактику можно прекратить. Применение различных схем гормонотерапи в общем комплексе при далеко зашедшем раке молочной железы дает выраженную объективную к субъективную ремиссию при различных локализациях метастазов почти в одинаковом числе случаев и достигает 60—70%, средняя продолжительность ремиссии в случаях эффективной гормонотерапии составляет 2 года, а средняя продолжительность жизни — 2 1/2 года. Выбор той или иной схемы для соответствующей группы больных не имеет каких-либо специальных показаний. Относительным противопоказанием к применению кортикостероидов является склонность больных к тучности и гипертонической болезни, поэтому такую схему желательно применять у худых и ослабленных лиц. У больных в менопаузе менее 10 лет наиболее приемлемым является лечение эстрогенами на фоне овариэктомии. Применение эстрогенов противопоказано больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
При далеко зашедших формах рака молочной железы и на фоне гормонального лечения показано проведение повторных курсов химиотерапии противоопухолевыми препаратами. Лучшие результаты дают цикдофосфан (зндоксан), тиофосфамид (ТиоТЭФ). Применение противоопухолевых препаратов оказывает лучшее действие при метастазах в кожу, лимфатические узлы, плевру и легкие. При костных метастазах, особенно множественных, химиотерапия малоэффективна. В этих случаях развивается быстрое угнетение кроветворения, препятствующее доведению дозы препарата до терапевтического эффекта. При метастатических плевритах введение препаратов в плевральную полость оказывается весьма результативным. Применение химиотерапии без гормонотерапии также дает терапевтический аффект, но он оказывается менее стойким. Одновременно можно применять несколько препаратов.
Сочетанное применение гормонотерапии и химиотерапии на современном этапе, по-видимому, является лучшим методом лечения при далеко зашедших формах рака молочной железы. Гормонотерапия создает общий фон, неблагоприятный для прогрессирования опухолевого процесса, а противоопухолевые препараты на этом фоне действуют более активно на раковые клетки. Химиотерапевтические препараты применяются по существующим инструкциям (см. Противоопухолевые препараты и гормоны).
Симптоматическая терапия при запущенных формах рака молочной железы и неэффективности комплексного лечения сводится к средствам, тонизирующим общее состояние, болеутоляющим и к общему уходу. К тонизирующим средствам следует отнести чагу, круцин, витамины, препараты, повышающие гемопоэз, дробные переливания небольших количеств крови и др. При сильных болях следует прибегать к анальгезирующим и наркотическим средствам. Больные с запущенными формами рака нуждаются в особенно внимательном уходе, применении сердечных средств, кислорода, облегченной, высококалорийной диеты. Назначение ряда симптоматических средств зависит от распространенности процесса и должно строго индивидуализироваться.
Суммируя все вышесказанное, можно рекомендовать следующие схемы лечения первичного рака молочной железы.
При раке молочной железы I и IIа стадий наиболее рационально ограничиваться радикальной мастэктомией. При отягчающих обстоятельствах (выявление рака в период беременности или лактации, у молодых пациенток) следует проводить гормонопрофилактику по одной из приведенных ранее схем. При IIб стадии лечение начинают с предоперационной лучевой терапии с последующей радикальной мастэктомией. Возможные методики лучевого лечения указаны выше.
В послеоперационном периоде проводят облучение зон регионарного метастазирования, не облученных до операции. Некоторые авторы вместо лучевой терапии рекомендуют химиотерапию. В этих случаях после отсечения молочной железы и гемостаза в подключичную артерию вводят 50—60 мг ТиоТЭФ в 10 мл физиологического раствора. Через неделю после операции продолжают лечение ТиоТЭФ. Имеются сторонники профилактической гормонотерапии (овариоэктомия + длительное применение синтетических гормонов).
При III и IV стадиях заболевания можно применять различные схемы терапии. При IV стадии заболевания операцию можно производить лишь в тех случаях, когда под влиянием лучевой или химиотерапии размер опухоли и метастазов значительно уменьшается.
Схема 1. Операции предшествует облучение молочной железы подмышечной и наключичных областей. После стихания лучевой реакции, если возможно, производят радикальную мастэктомию (у молодых женщин одновременно с овариэктомией). В послеоперационном периоде облучают парастернальную область на стороне поражения. Гормональные препараты вводят непрерывно в течение 2 лет по одной из изложенных выше схем.
Схема 2. В предоперационном периоде проводят химиотерапию ТиоТЭФ или 5-фторурацилом высокими дозами. ТиоТЭФ назначают по 50—60 мг внутривенно капельно 1 или 2 раза через 7—10 дней, 5-фторурацил — по 1—1,5 г 1—2 раза внутривенно через 7—10 дней. Через неделю после последнего введения производят радикальную мастэктомию. После отсечения молочной железы и окончания гемостаза в подключичную артерию вводят 50—60 мг ТиоТЭФ или 1— 1,5 г 5-фторурацила. Через неделю после операции, при нормальных показателях периферической крови, вводят еще одну высокую дозу соответствующего противоопухолевого препарата.
Суммарная доза ТиоТЭФ 200—250 мг, 5-фторурацила — 6—7 г. Можно проводить сочетанную химиотерапию одновременно несколькими противоопухолевыми препаратами (см. «Химиотерапия»).
В течение первого года после операции через каждые 3—4 мес. рекомендуются повторные курсы химиотерапии — ТиоТЭФ, 5-фторурацилом или фторофуром (по инструкциям для их применения). Гормональные препараты применяют непрерывно в течение 2 лет по одной из рекомендуемых схем.
В IV стадии рекомендуется комплексная терапия, ведущее место принадлежит гормонотерапии, на фоне которой дополнительно проводится хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение. Оно должно быть строго индивидуализировано (см. схемы 1—3).
По вопросу о трудоустройстве больных раком молочной железы до настоящего времени нет единства мнений. При этом следует учитывать стадию заболевания, в которой начато лечение, послеоперационные осложнения (стойкий лимфостаз, отек верхней конечности, ограничение движений в плечевом суставе), наличие сопутствующих заболеваний и характер труда. Обычно по окончании комбинированной или комплексной терапии уже через 2—3 недели больные могут приступать к работе, исключая, конечно, тяжелый физический труд или связанный со значительными производственными вредностями (запыленность воздуха, повышенная или пониженная температура, наличие химической или радиоактивной вредности).
Больным после радикальной мастэктомии противопоказана работа с перегрузкой для руки на оперированной стороне. В зависимости от характера труда больные обычно получают III или II группу инвалидности. Вопросы трудоустройства больных раком молочной железы IV стадии еще более сложны и зависят в первую очередь от локализации и степени распространения метастазов. При эффективности гормональной терапии многие больные могут временно вернуться к трудовой деятельности, но работа всегда должна быть облегченной, не вызывающей физического и умственного перенапряжения.
Прогноз. Эффективность комбинированной и комплексной терапии рака молочной железы учитывается по отдаленным результатам. Накопившийся большой клинический материал как отечественных, так и зарубежных онкологических учреждений показывает, что при комбинированных методах терапии выживаемость больных до 5 лет наблюдается в 50—60% случаев. Эффективность терапии зависит от стадии, в которой начато лечение. Так, по данным клиники Мэйо, из 7925 больных, у которых лечение было начато при отсутствии метастазов, 5-летняя выживаемость отмечалась у 78,3%, а из больных, начавших лечение при наличии метастазов,— лишь у 32,5%. По данным Ленинградского онкологического института Министерства здравоохранения СССР, на 1040 больных раком молочной железы разных стадий, начавших лечение в I стадии, прожили 5 лет 84,7%, среди больных с заболеванием III стадии — лишь 28%.
Применение гормонотерапии у больных раком IIб—IIIб стадий отодвигает сроки появления рецидивов и метастазов, улучшая отдаленные результаты на 10—20%. Однако накопленный в этом направлении материал еще недостаточен для окончательного суждения.
Лучший эффект гормонотерапии запущенного рака молочной железы получен в результате применения адреналэктомии или гипофизэктомии, а также комплексных методов, рекомендованных выше. Выраженная объективная и субъективная ремиссия при указанном методе достигается у 65% больных, у 50% средняя продолжительность жизни составляет 2 1/2 года. Средняя продолжительность жизни больных, у которых гормональная или комплексная терапия оказывается неэффективной, редко превышает 6 месяцев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
