«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются редко. В микроскопических и субмикроскопических размерах они встречаются в стенке пищевода гораздо чаще, но до степени самостоятельного заболевания развиваются далеко не всегда. Среди всех опухолей пищевода доброкачественные новообразования составляют менее 1 %. Они чаще развиваются в местах физиологического сужения в средне- и нижнегрудном отделе пищевода, исходя из его мышечной и слизистой оболочек.
По расположению доброкачественные опухоли пищевода принято делить на внутристеночные и внутрипросветные. Опухоли, расположенные высоко в шейном или низко в брюшном отделе пищевода и имеющие длинную ножку, могут выпадать соответственно в глотку или желудок. Наиболее часто встречаются лейомиомы, составляющие около 70% всех доброкачественных опухолей, реже — нейрофибромы, фибромы, аденомы, липомы, ангиомы, кисты и пр. Остальные доброкачественные опухоли в пищеводе наблюдаются очень редко.
Патологическая анатомия. По гистологическому строению опухоли пищевода делятся на две группы: эпителиальные (аденомы, эпителиальные кисты) и соединительнотканные (фибромы, фибромиомы, невриномы, лейомиомы и т. п.).
Аденомы развиваются из слизистых желез пищевода, имеют вид округлой красной мягкой опухоли в виде полипозных выростов. Фибромы чаще обнаруживаются в наружной оболочке пищевода, нередко бывают множественные. Липомы обычно залегают в подслизистом слое, больших размеров не достигают. В толще мышечной оболочки встречаются лейомиомы, фибромиомы, невриномы. Из сосудистых опухолей наблюдаются гемангиомы, гемангиоэндотелиомы и лимфангиомы.
Клиника. Симптомы доброкачественной опухоли в значительной степени зависят от ее величины и уровня развития в пищеводе. Большие опухоли, закрывающие просвет пищевода, вызывают дисфагию, ощущение инородного тела, позывы на рвоту и тошноту. При очень редко встречающихся опухолях, достигающих в диаметре 10 см и более, возможны симптомы сдавления органов средостения. Дисфагия, как правило, не носит тяжелого, изнуряющего больного характера. Она развивается медленно, непостоянна, возникает в период эзофагоспазма и может существовать много лет. Иногда даже большие опухоли не вызывают неприятных ощущений и оказываются неожиданной находкой при рентгенологическом исследовании пищевода. Редко в случае изъязвления опухоли при срыгивании в выделениях может быть незначительная примесь крови. Общее состояние больных страдает мало, если опухоль не вызывает упорной дисфагии и голодания.
Диагностика. Окончательный диагноз доброкачественной опухоли обычно ставится на основании рентгенологического исследования пищевода и эзофагоскопии.
При рентгенологическом исследовании полипы дают картину дефектов наполнения с четкими гладкими или волнистыми контурами, что зависит от поверхности полипа. При расположении его на широкой ножке при разных положениях больного дефект обнаруживается на одном уровне. При наличии у полипа очень длинной ножки дефект наполнения, выявляемый в горизонтальном положении больного, не соответствует уровню его расположения в вертикальном положении. При изъязвлении полипа в дефекте видно депо бария, которое является отображением язвы. Стенка пищевода сохраняет эластичность, перистальтику.
При лейомиомах и других соединительнотканных опухолях в связи с ростом в подслизистых слоях и сохранением слизистой оболочки обнаруживается дефект наполнения с четкими ровными краями. На фоне дефекта иногда прослеживаются раздвинутые складки слизистой. В большинстве случаев они полностью сглаживаются и поэтому рентгенологически не определяются. За пределами дефекта наполнения (выше, ниже и на противоположной стенке) складки слизистой оболочки сохранены. При множественных внутристеночных узлах, неравномерно суживающих просвет, контрастное вещество дает картину перекреста тонких струек его благодаря стеканию между отдельными узлами. Из-за роста опухоли как в сторону просвета пищевода, так и наружу в косых проекциях на фоне средостения соответственно уровню поражения видна тень мягкотканного образования, прилегающего к одной из станок пищевода. Эластичность стенок при этом сохраняется. Как правило, супрастенотического расширения пищевода не наблюдается.
При эзофагоскопии определяется сужение пищевода. При соединительнотканных опухолях слизистая оболочка, как правило, цела и натянута над опухолью. При ощупывании концом эзофагоскопа определяется плотное образование. Границы между здоровой стенкой пищевода и опухолью в подслизистом слое при ощупывании инструментом, а иногда и визуально определяются довольно четко. При целости слизистой оболочки над опухолью в случае клинического и рентгенологического подозрения на доброкачественную опухоль биопсию производить не рекомендуется, так как оставшаяся после нее рана приведет к инфицированию стенки пищевода. Это затруднит оперативное лечение, целью которого чаще всего является вылущение опухоли с сохранением целости слизистой оболочки.
При опухолях, развивающихся на слизистой оболочке (полипы), видно
бугристое, резко очерченное образование, подвижное в просвете пищевода. В этих случаях биопсия дает возможность окончательно судить о характере опухоли. Уверенно поставить диагноз доброкачественной опухоли пищевода можно только после исключения рака пищевода. Трудны для диагностики гроздевидные, дольчатые опухоли.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с опухолями средостения, сдавливающими пищевод, аномалией сосудов средостения, рубцовым медиастинитом и раком пищевода.
Лечение. Полипы пищевода с узкой ножкой можно удалить при эзофагоскопии, применив для этого электрокоагулятор. Полипы на широком основании следует удалять со стенкой пищевода, так как в этих случаях трудно бывает исключить малигнизацию в основании полипа. При больших полипах иногда прибегают к резекции пищевода. Внутристеночные соединительнотканные опухоли следует также оперировать, даже если они не вызывают тягостных симптомов, ввиду того что, увеличиваясь в размерах, они в дальнейшем могут потребовать более сложной и опасной операции. Истинный характер опухоли можно установить только после тщательного гистологического исследования ее.
При отсутствии изъязвления слизистой оболочки над опухолью, как правило, удается вылущить опухоль, сохранив слизистую. Мышечную оболочку в таких случаях ушивают. В редких случаях при больших дефектах в мышечной оболочке пищевода и тем более при нарушении целости слизистой оболочки пищевода необходима пластика пищевода лоскутом из диафрагмы на питающей ножке. В редчайших случаях при больших соединительнотканных опухолях, нарушающих целость слизистой оболочки, приходится прибегать к резекции пищевода.
Прогноз. При доброкачественных опухолях удовлетворительный. Своевременное лечение дает полное выздоровление. Малигнизация доброкачественных соединительнотканных опухолей пищевода наблюдается редко. Чаще в рак переходят полипы.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
